Искусственный аборт и контрацепция в 1990е-2000е годы в зеркале публичной и частной статистики¹

А. Авдеев²
(Опубликовано в книге: Рождаемость и планирование семьи в России: История и перспективы. Сборник статей / Под ред. Троицкой И.А., Авдеева А.А. - М., 2011. - ("Демографические исследования", выпуск 18). с. 7-27)

Официальные статистические данные, публикуемые с конца 1980-х годов, свидетельствуют о достаточно быстром снижении уровня абортов в России (рис. 1) Помня о манипуляциях со статистикой в советские времена, некоторые исследователи задают вопрос: можно ли доверять этим данным, и в какой степени они отражают реальное положение вещей? Не могло ли развитие частной медицинской практики негативно повлиять на полноту учета абортов? Не является ли уменьшение показателей абортов просто результатом ухудшения статистического учета?

Рисунок 1. Снижение абортов в России по отношению к уровню 1970 года (суммарный коэффициент легальных абортов в 1970 = 100%)

Одной из причин, по которым возникают эти вопросы, являются расхождения в показателях абортов, публикуемых в различных статистических сборниках. Эти расхождения, вызывающие естественное сомнение в качестве и полноте учета абортов, обусловлены тем, что сегодня в России сосуществует три различных и некоторым образом конкурирующих статистики абортов. Две не совсем совпадающие между собой официальные, или публичные статистики (данные Росстата и Министерства здравоохранения и социального развития) и частная статистика, основанная на данных ряда выборочных обследований, проводившихся в рамках международных программ с середины 1990-х годов. В этой непростой информационной ситуации аналитические публикации по поводу искусственного аборта в России остаются немногочисленными и представляют собой главным образом технические отчеты о предварительных результатах выборочных обследований или короткие сообщения на демографических конференциях: круг специалистов, которым доступны эти публикации, узок. Поэтому в данной работе нам хотелось бы дать краткое описание современной ситуации со статистикой абортов в России и попытаться пролить свет на те особенности соотношения между этими тремя статистиками, которые до сих пор не получили должного описания в научной литературе.

Прежде всего, мне хотелось бы обратить внимание на истоки возникшего в начале 1980-х годов и сохраняющегося до сегодняшнего дня устойчивого стереотипа в отношении полноты учета абортов. Затем я рассмотрю особенности публичной статистики абортов в советский и постсоветский период, обращая особое внимание на неверную интерпретацию категорий абортов и ошибки при расчете показателей, которые приводили к завышению уровня абортов в России по сравнению с другими странами. При этом, продолжая отстаивать позицию в отношении полноты учета абортов в России, сформулированную в предыдущих публикациях³, мне хотелось бы обратить внимание на сформировавшиеся еще в 1970-х-1980-х годах идеологические клише, которые и сегодня во многом определяют угол зрения на состояние и тенденции планирования семьи в России. Наконец, я обращусь к данным частной статистики (результатам выборочных исследований) для того, чтобы проиллюстрировать новейшие тенденции абортов и контрацепции в России.

Полна ли регистрация абортов в России?

На этот вопрос непросто ответить, особенно относительно статистики абортов до 1990 года. Фактически, хотя искусственный аборт был легализован в СССР в 1955 году (во второй раз, после разрешения в 1920 и запрета в 1936 г.), первые официальные цифры было опубликованы в статистических сборниках только в 1988 году⁴.

Тем не менее, по крайней мере, с 1983 года оценки уровня искусственного аборта в СССР можно было найти в «Мировых обзорах искусственного аборта» (World Abortion Review), регулярно публиковавшихся Институтом Алана Гуттмахера (Alain Guttmacher Institute) и Советом по населению США (Population Council)⁵. Эти оценки были фантастически велики: например, указывалось, что в 1980 году в СССР было произведено 11 миллионов искусственных абортов. Издатели указанных обзоров, однако, не брали на себя всю ответственность за качество этих показателей. Они ссылались на результаты выборочных обследований, опубликованные в советских медицинских журналах, оставляя, впрочем, без внимания тот факт, что цитируемые обследования не предназначались для оценки показателей абортов на национальном уровне и часто базировались на смещенных выборках.

К примеру, уже упомянутая цифра в 11 млн. абортов в 1980 году отсылает нас к соотношению родов и абортов, опубликованному в 1984 г. М.С. Бедным, который, в свою очередь, ссылается на библиографический обзор, сделанный в 1980 году А.А. Поповым. В этом обзоре последний цитирует, помимо прочего, результаты обследования исходов беременностей, проведенного в 1969 году в Камне-на-Оби, небольшом алтайском городке (35 тыс. жителей по переписи 1970 года)⁶. Дальнейшие действия очень просты: нужно умножить соотношение родов и абортов, приведенное М.С. Бедным, на ежегодное число рождений в СССР, чтобы получить вышеупомянутые 11 млн. абортов. Подобная процедура оценивания содержала грубейшие методологические ошибки. Во-первых, речь даже не идет ни о случайной выборке, репрезентативной для населения России, ни о так называемом «рациональном выборе» типичного для России населенного пункта. Приведенная оценка касается весьма маленькой части населения России. Таким образом, даже если в городе Камень-на-Оби выполняется условие стабильности воспроизводства населения и сопутствующих характеристик (абортов, как средства уменьшения числа рождений), и соотношение абортов и родов в этом городе является устойчивым, нет никаких научных оснований предполагать, что для всего населения России соотношение абортов и родов должно быть таким же.

Во-вторых, даже если вообразить, что соотношение родов и абортов в маленьком алтайском городке по чистой случайности было таким же, как и во всем населении России, то было бы опрометчиво, вслед за М.С. Бедным, предположить, что российские показатели должны быть такими же, как и общесоюзные. В начале 1970-х годов на долю России приходилось лишь 66% среди всех абортов, зарегистрированных официальной статистикой, и 45% рождений. К 1990 году вклад России в аборты и рождения изменился незначительно, доля России в числе абортов уменьшилась до 63%, а в числе рождений - до 42% (Рис. 2). Но если отказаться от веры в фантастические предположения, то нужно признать, что, вероятнее всего, соотношение родов и абортов в городе Камень-на-Оби смещено и по отношению к общероссийскому, и тем более по отношению к общесоюзному показателю. Можно сказать, что здесь мы впервые можем констатировать пример конфронтации частной и публичной (официальной) статистики абортов. Конечно, авторы локального обследования, проведенного в Алтайском крае, отнюдь не ставили перед собой задачу оценки общероссийского уровня искусственных абортов. Они не несут никакой ответственности за то, что последовательное цитирование их работы легло в основу легенды об астрономическом числе абортов в СССР, превратившейся впоследствии в легенду о «недоучете» абортов в советской (а позднее и в российской) статистике.

Рисунок 2. Доля абортов, зарегистрированных в России, в общем числе абортов, зарегистрированных в СССР, 1957-1990

Действительно, когда в 1988 году официальная статистика абортов была открыта для публичного доступа, и публикуемые Институтом Гуттмахера серии показателей для СССР были пересмотрены (см. Табл. 3 в Приложении), существенная разница между новыми оценками и цифрами, публикуемыми прежде, породила сомнения в качестве и особенно в полноте советской статистики. После исчезновения СССР с политической карты мира новые независимые государства, прежде всего Россия, естественным образом унаследовали эти сомнения в качестве статистики абортов.

Особенности официальной статистики абортов в СССР. Проблема интерпретации

Отсутствие в СССР, в течение долгого времени, публикаций по статистике абортов не только существенно ограничивало возможности научного анализа этого явления; оно также нанесло вред качеству самой статистики. Первые публикации на эту тему выявили следующий феномен: статистика абортов в СССР не соответствует общепринятым определениям и делает практически невозможными международные сравнения⁷. Известно (и это указано в комментариях к Демографическим ежегодникам ООН), что для расчета всех показателей абортов следует использовать только данные о легальных зарегистрированных абортах. Для этого есть две причины: 1) очень трудно, практически невозможно отличить самопроизвольные аборты от нелегальных, закончившихся в медицинском учреждении по причине тяжелых осложнений; и 2) доля самопроизвольных абортов в общем числе беременностей достаточно стабильна, поэтому их ежегодное число зависит главным образом от числа беременностей и определяется факторами биологического порядка, тогда как число искусственных абортов в основном зависит от уровня и эффективности использования контрацепции.

Вопреки этому правилу, число абортов, публикуемое в советских статистических сборниках, объединяло все аборты - легальные, самопроизвольные и криминальные. Это общее число абортов ассоциировалось, в соответствии с международной практикой статистических публикаций, с числом искусственных абортов в СССР, которое таким образом, оказалось завышенным примерно на 10% по сравнению с аналогичным показателем в других странах.

Различием между общим числом абортов и числом искусственных абортов, произведенных по желанию женщины, пренебрегали и авторы опубликованных в 1990-е - начале 2000-х годов аналитических и описательных научных статей и докладов, посвященных абортам в СССР и в России. Поэтому и появлявшиеся в научном обороте показатели отношения абортов к рождениям, числа абортов на 1000 женщин репродуктивного возраста, а также и суммарный коэффициент абортов оказывались завышенными на 10-20% в зависимости от показателя⁸.⁷

Если эта ошибка происходит вследствие пренебрежения определениями, пусть и произвольными, но общими для всех, другая типичная ошибка связана с пренебрежением демографической природой объекта исследования. На самом деле, демографический анализ аборта аналогичен анализу младенческой смертности: рассчитывая такой простой показатель, как отношение абортов к живорождениям, необходимо иметь в виду, что большинство рождений, зарегистрированных в данном календарном году - результат зачатий, произошедших в предыдущем году. Только дети, зачатые до апреля, рождаются в том же календарном году. Поэтому, рассчитывая отношение абортов к живорождениям, следует откорректировать число рождений в знаменателе, а именно отнести число абортов в году T к средневзвешенному числу рождений в годах T и T+1. Такая коррекция, при всей своей простоте, практически никогда не делается. Поэтому оценки данного показателя оказываются либо завышены, либо занижены, в зависимости от динамики чисел рождений и абортов, но никогда не бывают точными.

Следует также упомянуть некоторые недоразумения, еще более усилившие недоверие к статистике абортов в СССР и России. С начала 1980х годов учреждения Министерства здравоохранения СССР начали практиковать, в порядке эксперимента, амбулаторное прерывание беременности на коротких сроках (до 7 недель) методом вакуум-аспирации. Этот метод стали называть «мини-абортом». После институционального обсуждения проблемы - считать ли эту процедуру абортом или методом «регулирования менструального цикла» - вакуум-аспирация стала легальной и широко распространенной; начиная с 1988 года, мини-аборты стали учитываться официальной статистикой.

Но в первый год легализации мини-абортов в их учете возникла большая путаница, связанная с системой сбора информации в медицинских учреждениях разного типа. Фактически, официальная статистика абортов в СССР с 1955 года - это больничная статистика. Данные об абортах поступали из ежегодных статистических отчетов о деятельности стационаров, потому что только эти лечебные учреждения имели право производить аборты, рассматриваемые исключительно как хирургические операции.

Производство мини-абортов, напротив, было отдано лечебным учреждениям амбулаторного типа, таким, как женские консультации. Первые статистические отчеты этих учреждений, касающиеся произведенных мини-абортов, не были вовремя собраны Управлением медицинской статистики Минздрава СССР, поэтому первые публикации данных о мини-абортах содержат противоречивые цифры. Именно эти расхождения в данных, как мы указали выше, усилили недоверие к качеству статистики абортов в СССР. Например, А. Попов писал в 1991 году: «Следует предупредить читателей, что они должны критически отнестись к этим данным; их точность, полнота и достоверность исключительно низки. К примеру, Министерство здравоохранения сообщило, что в 1988 году в Молдавии было произведено только 77 регуляций менструального цикла. Вместе с тем, по данным из того же источника, в 1986 году в Кишиневе, только в одной женской консультации было проведено 2200 таких процедур (См. Поночевная С.П. «Прерывание беременности на ранних сроках методом вакуум-аспирации», Здравоохранение, 1986, №5, с.26-28). Поскольку существует множество расхождений подобного рода между официальной и независимой статистикой, осторожное отношение к качеству данных Минздрава СССР об абортах было вполне оправдано»⁹.

Эта точка зрения в очередной раз нанесла ущерб репутации статистики абортов. Но дело было не в том, что «независимая» статистика хороша, а официальная (используя антоним, следовало бы сказать - «зависимая») плоха, а в том, что больничная статистика рассматривалась как общая, тогда как она (больничная статистика) является только частью общей статистики. Даже поверхностный анализ данных, опубликованных в статистических сборниках 1990 года, показывает, что в 1988 году среди 1,198 млн. мини-абортов, зарегистрированных в СССР, 64% были произведены в женских консультациях, и эта доля сильно изменяется от республики к республике. Например, если в России этот показатель был близок к общесоюзному, то в Молдавии, напротив, почти все мини-аборты (7672 или 99%) были произведены в женских консультациях, и поэтому попали не в больничную статистику, а в статистику амбулаторий (поликлиник и диспансеров). Полярные случаи в этом плане представляют собой, с одной стороны, Армения, где все мини-аборты производились только в стационарах, с другой - Литва и Узбекистан, где 100% мини-абортов производилось в женских консультациях (Рис. 3). Соотношение между этими основными поставщиками услуги по производству мини-аборта постепенно менялось по мере того, как женские консультации оснащались необходимым оборудованием. В принципе, одна из задач специалиста-аналитика заключается именно в том, чтобы разбираться в подобных ситуациях и давать им соответствующую оценку.

Рисунок 3. Доля мини-абортов, произведенных в СССР в 1989 году в стационарах и женских консультациях, по республикам

Список подобного рода недоразумений можно продолжить, но все они приводят к одному заключению: все дискуссии по поводу полноты статистики абортов в СССР (а затем - в России) являются главным образом порождением непрофессионализма при анализе данных и некомпетентности лиц, отвечающих за производство статистических показателей в Министерстве здравоохранения СССР. В то же время доступные данные и их корректный анализ не дают никакого повода сомневаться в полноте учета абортов статистическими органами в СССР и в России.

Однако, к большому сожалению, традиционная оценка российской статистики, как неполной, сохраняется. Так в недавней публикации Института Гуттмахера Россия вновь включена в список стран, для которых статистика абортов считается неполной или недоступной, в отличие от бывших советских республик, таких, как Эстония, Литва и даже Казахстан¹⁰. По этому поводу можно сказать только, что хуже глухого тот, кто не хочет ничего слышать.

Кроме того, вновь делаются попытки противопоставить публичную (официальную) и частную статистику, чтобы доказать, полностью пренебрегая при этом методологическими аспектами, слабость первой и надежность последней. Принцип тот же, что и в 1970-е годы: экстраполировать результаты, полученные для специфических групп населения, вошедших в выборку, на все российское население. К примеру, Е. Кеттинг рассказывает такую историю: «Недавно у меня был очень интересный разговор с руководителем Центра планирования семьи в одном из подмосковных городов. Она отметила, что число абортов в ее городе в последние годы значительно снизилось; при этом большинство произведенных абортов были бесплатными для женщин. Я был крайне удивлен. Даже самые общие оценки, сделанные по данным национального обследования подростков, в котором я участвовал вместе с российскими коллегами, дают абсолютно другую картину (подчеркнуто автором). В группе 16-17 летних девушек, имевших сексуальный опыт, 8% уже имели аборт»¹¹. Критиковать такие крайне наивные суждения бессмысленно; заметим лишь, что обследования, проведенные в России международными исследовательскими коллективами в конце 1990-х годов, показали, что лишь треть девушек в возрасте 16-17 лет имели сексуальный опыт. Эта пропорция достигает 35-43% в больших городах и 21-27% - в маленьких городах и в селе¹², что дает показатель абортов в 26 на 1000 женщин данной возрастной группы. Это значение достаточно близко к официальным показателям искусственного аборта в группе 15-19 лет. Однако этот показатель снизился с 46 на 1000 в 1996 году до 33 на 1000 в 2000 году (для всех категорий абортов). Хотя в этом сравнении трудно найти существенные противоречия между официальной и частной статистикой, в информационное пространство еще раз отправляется известие о недостаточной достоверности официальной статистики абортов в России, а общая сумма таких известий и формирует общественное мнение.

Официальная статистика абортов в 1990е годы

Россия унаследовала от советских времен все характерные особенности как самой системы здравоохранения, так и статистики, касающейся всех аспектов здоровья населения, и среди прочего - «ведомственный» принцип сбора информации. Фактически, первоисточниками информации о заболеваемости являются медицинские учреждения. Подавляющее большинство этих учреждений находится в подчинении Министерства здравоохранения; меньшая, но вполне ощутимая часть относится к различным правительственным учреждениям - Министерству обороны (военные госпитали), Министерству внутренних дел (тюремные больницы), Министерству железнодорожного или речного и морского транспорта. Все эти медицинские учреждения собирают данные о произведенных ими абортах в соответствии с инструкциями и передают в управления статистики своих министерств. Оттуда данные попадают в центральный статистический орган, назвавшийся ранее Центральным статистическим комитетом (ЦСУ), затем Госкомстатом, а ныне - Росстатом (будем далее употреблять название Госкомстат в качестве общего, независимо от периода, о котором идет речь). Именно поэтому число абортов, представленное Госкомстатом, всегда выше, чем данные Министерства здравоохранения. Это не дает оснований ставить под сомнение полноту регистрации абортов учреждениями, не относящимися к Минздраву; расхождения между данными Госкомстата и Минздрава скорее вызывают вопросы по поводу качества и своевременного представления статистической отчетности об абортах министерствами, по своей природе не имеющими отношения к медицине. Вынести обоснованное суждение по этому вопросу нелегко, прежде всего, потому, что он никогда специально не изучался. К тому же, разница между двумя версиями официальных данных очень невелика: в 1990-2002 гг. на 1000 абортов, заявленных Министерством здравоохранения, только 70 приходилось на медицинские учреждения, не находящиеся в подчинении Минздрава (рис. 4). Иными словами, доля искусственных абортов, произведенных вне системы Минздрава, составляла в этот период 4-8% от общего числа абортов в России. (Демоскоп: на самом деле число абортов, которое публикует Росстат, складывается не только из абортов, учтенных в медицинских учреждениях Минздравсоцразвития (около 90% всех абортов в последние годы) и медицинских учреждениях других министерств и ведомств (менее 1%), но в медицинских учреждениях негосударственной формы собственности (9%). Доля абортов, выполненных в частных клиниках, в отдельных регионах достигает 1/3 от всех зарегистрированных абортов).

С начала 1990х годов статистика абортов в России стала более детальной. В 1990 году в статистических отчетах можно было найти только три категории абортов; в отдельный показатель выделялись аборты у женщин моложе 17 лет. В 1991 году статистика Минздрава включает уже 6 категорий абортов, распределенных по возрастным группам (правда, неравномерным: до 15 лет, 15-19, 20-34, 35 лет и старше); к тому же, аборты стали классифицироваться по сроку беременности, и в отдельную категорию выделялись аборты у первобеременных. Статистика Госкомстата в том же 1991 году давала числа абортов по тем же возрастным группам, но для всех категорий вместе, а также число мини-абортов.

Эта система предоставления данных об абортах существует до 1996 года, затем Минздрав начинает распределять аборты по 5-летним группам (табл. 4 в Приложении). И, начиная с этой даты, в России сосуществуют два источника официальной статистики абортов, данные которых не вполне сравнимы. Статистика Минздрава, будучи богатой деталями и категориями, не обладает достаточной полнотой на национальном уровне; статистика Госкомстата, которую есть все основания считать полной на национальном уровне, недостаточно подробна. Как можно совместить эти две статистики? Одно – очень простое и привлекательное - решение заключается в том, чтобы рассматривать данные Минздрава как результаты выборочного обследования, репрезентативного на национальном уровне (охватывающего 95% всех зарегистрированных  абортов), и экстраполировать результат анализа этих данных на статистику Госкомстата. Однако, методологически это решение не совсем приемлемо, поскольку у нас нет никакой информации о характеристиках населения, обращающегося за производством аборта в лечебные учреждения Министерства обороны, внутренних дел и т.п.

Рисунок 4. Число абортов, произведенных в лечебных учреждениях различных министерств, на 1000 абортов, произведенных в учреждениях, находящихся в подчинении Минздрава России

Необходимо подчеркнуть, что категория «Аборты у женщин моложе 17 лет» исчезла из статистики, вероятнее всего, потому, что число абортов, попадавших в эту категорию, было весьма незначительным. В действительности, по российскому законодательству, каждая гражданка, достигшая 18 лет, имеет право на бесплатное прерывание нежелательной беременности в медицинском учреждении по направлению врача-гинеколога. (Демоскоп: согласно российскому законодательству, "несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него" (ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. 54), то есть девушки могут обращаться за медицинской помощью без согласия родителей после 15 лет, а не после 18). Поэтому, чтобы сохранить все в тайне и не создавать для девушки трудностей, врачи иногда не проверяли информацию о возрасте. В статистике аборты из возрастной группы моложе 18 лет перетекали, таким образом, в группу 18-19 лет.

Наконец, даже если наше законодательство гарантирует женщине бесплатный аборт, оно же дает право медицинским учреждениям предоставлять платные услуги, в том числе и производство аборта. Женщина имеет возможность выбрать между бесплатным абортом и абортом за деньги. Не стоит даже говорить, что качество платных услуг обычно выше тех, что предоставляются в рамках стандартной бесплатной процедуры. Тем не менее, это не означает, что платные аборты могут избежать статистической регистрации; такая регистрация - правило, обязательное для всех медицинских учреждений. Кроме того, особый раздел медицинской статистики контролирует бюджет лечебных учреждений, обязывая их предоставлять данные о количестве платных процедур с разбивкой по видам, а также данные о полученных суммах. К тому же, тот факт, что с женщины не берут денег за аборт, не означает, что он бесплатный: просто он оплачивается системой медицинского страхования, что, кстати, является дополнительным элементом контроля качества регистрации.

Кроме статистики абортов, лечебные учреждения, находящиеся в подчинении Минздрава, предоставляют данные о своей деятельности, связанной с контрацепцией. В этих данных можно найти ежегодное число установленных ВМС (внутриматочных спиралей), а также число пользователей гормональной контрацепцией, находящихся под наблюдением врача. Никакой информацией о прекращении использования этих средств контрацепции, равно как и о других методах предупреждения беременности, Минздрав не располагает.

Стерилизация в контрацептивных целях разрешена в СССР с 1990 года. Законодательство Российской Федерации подтвердило законность этой процедуры в 1993 году. За этот период ежегодное число операций стерилизации выросло с 11 до 18-19 тысяч. Эта статистика самая загадочная: она не разбита ни по полу, ни по возрасту, следовательно, практически бесполезна для исследований в области планирования семьи в России. (Демоскоп: официальная статистика публикует ежегодное число операций по поводу стерилизации женщин (см.: Здравоохранение в России. 2011: Стат.сб./Росстат. - М., 2011, с. 78); число операций стерилизации мужчин невелико, доля мужской стерилизации на протяжении последнего десятилетия колебалась от 10 до 19% от суммарного числа операций стерилизации мужчин и женщин).

Частная статистика в 1990-2000 гг.

В России возможности частной, которая, как правило, бывает и выборочной, статистики абортов достаточно ограничены. В самом деле, принимая во внимание численность населения и региональные различия в России, можно предвидеть, что затраты на организацию исследования на репрезентативной выборке будут колоссальными. Несмотря на это, в период с 1996 по 2003 год были проведены 4 обследования, посвященные, помимо прочего, изучению распространенности и уровня искусственного аборта в регионах России. Речь идет, прежде всего, о двух обследованиях, организованных CDC (Centers for Diseases Control and Prevention, Атланта, США) и ВЦИОМ (Всероссийским центром по изучению общественного мнения, Москва) в рамках проекта «Репродуктивное здоровье российских женщин». Обследования были проведены с интервалом в 3 года (в 1996 и 19999 гг.) по одной и той же программе в одних и тех же регионах (города Пермь и Екатеринбург, Ивановская область с городом Иваново); в выборку вошли около 6000 женщин в возрасте 15-44 года¹³.

Затем были проведены два обследования, организованные Институтом Джона Сноу (США) в сотрудничестве с ВЦИОМ в рамках проекта «Здоровье женщин и детей», в городах Пермь, Березники и Великий Новгород. Обследования, проведенные, как и предыдущие, с интервалом в 3 года по одной программе в одних и тех же регионах¹⁴, охватили 3900 женщин в возрасте 15-44 лет.

Чтобы обеспечить репрезентативность обследования и не выйти за рамки бюджета, выделенного на его проведение, организаторы выбрали метод «типичных территорий», хорошо известный уже с конца XIX века.

Показатели абортов, рассчитанные на основании данных обследования, очень близки к полученным непосредственно из официальной статистики, по крайней мере, для лет, близких к дате обследования. Этот факт был не только отражен в официальных публикациях по результатам обследования, но и подтвержден в статье, недавно опубликованной в «Европейском демографическом журнале» независимыми исследователями¹⁵.

Поэтому мы не станем специально останавливаться на этой теме; тем не менее, предложим читателю сравнить некоторые показатели, рассчитанные по данным обследования 2003 года, с данными официальной статистики (табл. 1). Это станет еще одной иллюстрацией к нашему утверждению о близком соответствии этих двух типов данных.

Таблица 1. Показатели рождаемости и искусственного аборта в течение 30 месяцев до и после даты обследования

1. Суммарный коэффициент абортов
2. Общий коэффициент абортов - число абортов на 1000 женщин в возрасте 15-44 года
3. Отношение числа легальных абортов к числу живорождений
4. Суммарный коэффициент рождаемости
5. Общий коэффициент рождаемости - число рождений на 1000 женщин в возрасте 15-44 года

Кроме уровня абортов, результаты обследования содержали интересную информацию об изменениях в поведении в связи с институциональной структурой «индустрии аборта» в России, и в частности - с коммерциализацией медицинского обслуживания в течение 1990-х и в начале 2000-х годов. Первым, очень важным результатом является довольно быстрое снижение числа бесплатных абортов. Обследование 1996 года показало, что до 1991 года практически никто из опрошенных женщин не платил за аборт. Но, начиная с этого года, ситуация меняется кардинальным образом, постепенно плата за аборт становится общим правилом, и между 1991 и 1996 годами доля платных абортов в общем числе увеличивается с 16 до 55% (рис. 5).

Рисунок 5. Доля платных абортов по категориям, обследование 1996 года

Последующие анкеты подтверждают эту тенденцию. Мы сошлемся на результаты обследования 2003 года, проведенного в большом городе - Перми, вошедшем во все четыре вышеупомянутых обследования, и в двух других городах. Обследование 2003 года показывает, что доля бесплатных абортов снизилась к 2000 году до 10%, то есть можно сказать, что бесплатный аборт в России практически перестал существовать (рис. 6).

Рисунок 6. Доля бесплатных абортов в 1998-2002 гг., по категориям (результаты обследования «Здоровье женщин и детей» 2003 года)

Хотя программы всех обследований включали вопрос о том, сколько женщина платила за последний аборт, судить об эволюции «цены» аборта в течение всего изучаемого периода (то есть с 1991 по 2003 годы) довольно трудно. Прежде всего, потому, что ответы на вопрос о размерах оплаты за аборт, произведенный в начале 1990-х годов, весьма неопределенны: чаще всего женщины отвечают, что не помнят или не знают суммы, заплаченной за аборт. Это неудивительно, если принять во внимание галопирующую инфляцию начала 1990-х. По мере стабилизации экономической ситуации, доля неопределенных ответов уменьшилась с 80 до 45% между 1991 и 1996 годами.

Но и на основании определенных ответов о том, сколько было уплачено за аборт, полученных в ходе обследования 1996 года, судить о динамике «цены» аборта очень трудно, поскольку, опять-таки в условиях сильной инфляции и быстрого изменения жизненных стандартов, практически невозможно высчитать динамику стоимости аборта в «сопоставимых ценах».

Относительная стабильность национальной валюты, установившаяся с 1998 года, позволяет оценить динамику платы за аборт по данным обследования 2003 года. Мы видим, что в течение 5 лет эта плата удвоилась (Рис.7).

Рисунок 7. Динамика платы за аборт в 1998-2002 гг. по категориям (результаты обследования «Здоровье женщин и детей» 2003 года)

По данным Госкомстата, в начале 2003 г. средняя зарплата в России была около 4600 руб.; таким образом, плата за аборт достигла 10% от этого показателя. Другими словами, аборт стоит очень дорого, если учесть, что средняя зарплата лишь слегка превышает прожиточный минимум. В легкой и пищевой промышленности, в образовании и в других отраслях женской занятости средняя зарплата была еще ниже - почти половина от средней по стране. Возможно, по это причине, согласно обследованию 2003 года, женщины в малых и средних городах платят за аборт меньше, чем жительницы больших городов. И хотя аборт недешев для населения, его средняя цена совершенно не соответствует реальным затратам на его производство. Вполне возможно, что стоимость аборта определяется не только и не столько реальными затратами лечебного учреждения, сколько покупательной способностью населения. Посмотрим, в какие лечебные учреждения женщины обращаются за прерыванием беременности, чтобы ответить на вопрос, в каком отношении на «рынке услуг по производству абортов» находятся частные и государственные учреждения.

В вопроснике обследования 2003 года женщинам было предложено расположить лечебные учреждения, где им был произведен аборт, в соответствии со следующей шкалой: 1) больницы; 2) родильные дома; 3) частные клиники или кабинеты; 4) немедицинские учреждения и 5) другое. В России учреждения первого и второго типа финансировались из бюджета (федерального и местного), поэтому мы их объединим в одну категорию - «государственные». Оказывается, практически все обычные аборты и 80% всех мини-абортов производятся в государственных учреждениях (рис. 8).

Рисунок 8. Доля абортов, произведенных в государственных лечебных учреждениях в 1998-2002 гг., по категориям (результаты обследования «Здоровье женщин и детей» 2003 года)

Таким образом, присутствие частного сектора на «рынке абортов» практически незаметно. К тому же, доля абортов, произведенных в государственных учреждениях, оставалась удивительно стабильной в течение 5 лет. Возможно, дело здесь в том, что частная медицина не очень заинтересована в абортах как источнике дохода.

Наконец, чтобы ответить на вопрос, связано ли снижение уровня абортов в России с ростом числа пользователей контрацепции, рассмотрим роль медицинских учреждений в распространении контрацептивов, особенно после производства аборта. Данные обследования 2003 года показали, что в течение 5 лет (1998-2002) доля женщин, получивших сразу после аборта консультацию врача или медсестры по поводу методов предупреждения беременности, выросла с 53 до 73%. Кроме того, повысилась и доля женщин, которые после аборта покинули лечебное учреждение, получив средство контрацепции или рецепт на его покупку, - с 26 до 45%. Напротив, если в 1998 году 80% женщин использовали тот вид контрацепции, который был им назначен после аборта, к 2003 году этот показатель снизился до 57%, оставаясь, тем не менее, достаточно высоким. Мы также наблюдаем рост доли женщин, не удовлетворенных тем методом, который был им назначен или рекомендован в послеабортный период (табл. 2).

Таблица 2. Деятельность лечебных учреждений по послеабортному распространению контрацепции. Доля женщин, давших положительный ответ на соответствующий вопрос анкеты «Здоровье женщин и детей» 2003 года

Заключение

Анализ официальной и выборочной статистики абортов показывает, что в современной России:

• критическое отношение к статистике абортов чаще всего основано на недоверии к ее структуре и функционированию, а также на ошибочной интерпретации данных выборочной статистики (локальных выборочных обследований);
• учет искусственных абортов обладает достаточной полнотой и детальностью, что дает основания для исключения России из списка стран с «неполной или несуществующей статистикой абортов»;
• снижение уровня абортов, наблюдаемое в течение двух последних десятилетий, следует отнести на счет распространения методов предупреждения нежелательной беременности; медицинские учреждения играют в этом важную роль;
• хотя законодательство Российской Федерации подтверждает право женщины на бесплатное прерывание беременности, таковое постепенно исчезает из повседневной практики;
• средние затраты женщины на производство аборта постоянно растут; оставаясь вполне приемлемыми для всех слоев общества, они, тем не менее, достаточно высоки для того, чтобы вызвать вопросы о последствиях аборта не только для здоровья, но и для семейного бюджета;
• подавляющее большинство абортов производится в системе общественного здравоохранения; очевидно, частная медицина не заинтересована в более широком внедрении этой процедуры в своей системе;
• исследования, посвященные планированию семьи и абортам, очень мало развиты, особенно если принять во внимание важность этой проблемы.

Приложение

Таблица 3. Общее число и публикуемые показатели абортов в СССР

Таблица 4. Пример ежегодной статистической таблицы об абортах, произведенных в учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения России, 2001 г. (форма существует с 1996 года) (Демоскоп: в 2009 году форма учета изменилась)

Библиография

• Авдеев А. Аборты и рождаемость // Социологические исследования, 1989, №3, с.54-62.
• Авдеев А. Аборт - дамоклов меч над каждой семьей // В: СССР: демографический диагноз, Москва: «Прогресс», 1990, с.337-350.
• Бедный М.С. Демографические факторы здоровья, М.: Финансы и статистика, 1984.
• Данилов И.А. Частота и исходы беременностей среди городских и сельских жительниц // Здравоохранение Российской Федерации, 1972, №6, с.26-28.
• Исследование 1996 года «Репродуктивное здоровье российских женщин». Итоговый отчет. Всероссийский Центр по изучению общественного мнения; Центры по контролю заболеваемости и по профилактике, Департамент репродуктивного  здоровья, США; Агентство международного развития США. Май 1998.
• Кваша Е. Харькова Т. Аборты в России // Население и общество. Информационный бюллетень Центра экологии и демографии человека, №48, сентябрь 2000.
• Попов А.А. Медико-демографические и социально-гигиенические факторы искусственного аборта (обзор литературы) // Здравоохранение Российской Федерации, 1980, №3, с.27-30.
• Сакевич В. Аборт или контрацепция: что выбирают российские женщины? // Demoscope weekly, № 123-124, 25 августа-7 сентября 2003. 1999
• Russia Women's Reproductive Health Survey: a follow-up study of three sites, preliminary report. Moscow: All Russian Centre for Public Opinion and Market Research (VCIOM); and Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2000.
• Avdeev A. Le concept de la planification de la famille et son influence sur la pratique de la gestion d'etat en URSS // Annales de Demographie Historique, 1992, p.151-168.
• Avdeev A. Contraception and Abortions: Trends and Prospects for the 1990s // В: Demographic Trends and Patterns in the Soviet Union Before 1991. Ed. by W. Lutz, S. Scherbov and A. Volkov. IIASA. Routledge. London, N.Y.: 1994, p.131-149.
• Avdeev A., A.Blum et I.Troitskaia. Histoire de la statistique de l'avortement en Russie et en URSS jusqu'en 1991// Population, 1994, N°4-5, p.903-935.
• Avdeev A. et I.Troitskaia. Historical view of abortion statistics in the USSR // В: Collecte et comparabilite des donnees demographiques et sociales en Europe, Chaire Quetelet 1991, sous la direction de J. Duchene et G. Wunsch, Louvain-la-Neuve, Academia L'Harmattan, 1995, p.277-300.
• David, P.H., V. Bodrova, A. Avdeev, I. Troitskaia and M. Boulay. Women and Infant Health Project. Household Survey 2000. Report of Main Findings. John Snow Inc., December 2000.
• Induced Abortion: a World Review, 1983 by Christopher Tietze - 5th edition. Population Council, NY.
• Induced Abortion: a World Review, 1986 by Christopher Tietze and Stanley K.Henshaw - 6th edition. Population Council, NY.
• Ketting, E. Abortion in Europe: the East-West Divide" (Editorial) Choice, 2000, vol.28, no.2 IPPF.
• Philipov, D., E. Andreev, T. Kharkova and V. Shkolnikov. Induced Abortion in Russia: Recent Trends and Underreporting in Surveys // European Journal of Population 2004, vol. 20, p. 95-117.
• Popov A. Family Planning and Induced Abortion in the USSR: Basic Health and Demographic Characteristics // Studies in Family Planning Vol.22, n°6 (Nov.-Dec., 1991), p.368.
• Savelieva G.M., D.V. Gavrilova, T.A. Lobova. Family planning in Russia // International Journal of Gynecology and Obstetrics, 1997, n°58, p.51-57.
• Sharing responsibility: women, society and abortion. Alan Guttmacher Institute Report, 1999.

¹ Перевод с французского языка доклада «Les avortements provoques et la contraception en Russie: la statistique publique et la statistique privée», представленного в октябре 2004 года на международной конференции «Кафедра Кетле» (Chaire Quetelet) в Лувен-ла-Нев, Бельгия. Доклад впервые опубликован в книге Sante de la reproduction au Nord et au Sud. De la connaissance a I’action. Actes de la Chaire Quételet 2004, вышедшей в свет в 2009 году под редакцией К. Гурбэн (Catherine Gourbin), UCL Presses Universitaires de Louvain, p.405-422. Перевод И. Троицкой под редакцией автора.
² Авдеев Александр Александрович - к.э.н., заведующий сектором Центра по изучению проблем народонаселения экономического факультета МГУ имени М.В. Ломоносова, профессор Института демографии университета Париж 1 «Пантеон-Сорбонна»
³ Avdeev A. et I. Troitskaia. Historical view of abortion statistics in the USSR // В: Collecte et comparabilite des donnees demographiques et sociales en Europe, Chaire Quetelet 1991, sous la direction de J.Duchene et G.Wunsch, Louvain-la-Neuve, Academia L'Harmattan, 1995, p.277-300; Avdeev A. Contraception and Abortions: Trends and Prospects for the 1990s // В: Demographic Trends and Patterns in the Soviet Union Before 1991. Ed. by W.Lutz, S.Scherbov and A.Volkov. IIASA. Routledge. London, N.Y., 1994, p.131-149; Avdeev A., A.Blum et I.Troitskaia. Histoire de la statistique de l'avortement en Russie et en URSS jusqu'en 1991// Population, 1994, N°4-5, p.903-935.
⁴ Подробнее об истории абортов в России и СССР см. Авдеев А. Аборты и рождаемость // Социологические исследования, 1989, №3, с.54-62; Авдеев А. Аборт - дамоклов меч над каждой семьей // В: СССР: демографический диагноз, Москва: «Прогресс», 1990, с.337-350; Avdeev A. Le concept de la planification de la famille et son influence sur la pratique de la gestion d'état en URSS // Annales de Démographie Historique, 1992, p.151-168 ; а также работы, указанные в предыдущей сноске.
⁵ Induced Abortion: a World Review, 1983 by Christopher Tietze - 5th edition. Population Council, NY, p.34, Tabl.2; Induced Abortion: a World Review, 1986 by Christopher Tietze and Stanley K.Henshaw - 6th edition. Population Council, NY, p.41, Tabl.2.
⁶ Induced Abortion: a World Review, 1986 by Christopher Tietze and Stanley K.Henshaw - 6th edition. Population Council, NY, p.41, Tabl.2; Бедный М.С. Демографические факторы здоровья, М.: Финансы и статистика, 1984, с. 111; Попов А.А. Медико-демографические и социально-гигиенические факторы искусственного аборта (обзор литературы) // Здравоохранение Российской Федерации, 1980, №3, с.27-30; Данилов И.А. Частота и исходы беременностей среди городских и сельских жительниц // Здравоохранение Российской Федерации, 1972, №6, с.26-28.
⁷ Avdeev A. et I.Troitskaia. Historical view of abortion statistics in the USSR // В: Collecte et comparabilite des donnees demographiques et sociales en Europe, Chaire Quetelet 1991, sous la direction de J.Duchene et G.Wunsch, Louvain-la-Neuve, Academia L'Harmattan, 1995, p.277-300.
⁸ Savelieva G.M., D.V.Gavrilova, T.A.Lobova. Family planning in Russia // International Journal of Gynecology and Obstetrics, 1997, №58, p.51-57; Кваша Е. Харькова Т. Аборты в России // Население и общество. Информационный бюллетень Центра экологии и демографии человека, №48, сентябрь 2000; Сакевич В. Аборт или контрацепция: что выбирают российские женщины? // Demoscope weekly, №123-124, 25 августа-7 сентября 2003; D.Philipov, E.Andreev, T.Kharkova and V.Shkolnikov. Induced Abortion in Russia: Recent Trends and Underreporting in Surveys // European Journal of Population 2004, vol. 20, p. 95-117 (Table 1a, p.102 and Table 2, p.105).
⁹ Popov A. Family Planning and Induced Abortion in the USSR: Basic Health and Demographic Characteristics //Studies in Family Planning Vol.22, n°6 (Nov.-Dec., 1991), p.368.
¹⁰ См.: Sharing responsibility: women, society and abortion. Alan Guttmacher Insitute Report, 1999. Appendix Table 4 et Table 5. Доклад доступен на http://www.agi-usa.org/pubs/sharing.pdf
¹¹ Ketting, E. Abortion in Europe: the East-West Divide" (Editorial) Choice, 2000, vol.28, no.2 IPPF. Доступно на http://www.ippf.org/regions/europe/choices/v28n2/editorial.htm.
¹² 1999 Russia Women's Reproductive Health Survey: a follow-up study of three sites, preliminary report. Moscow: All Russian Centre for Public Opinion and Market Research (VCIOM) and Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2000.
¹³ Исследование 1996 года «Репродуктивное здоровье российских женщин». Итоговый отчет. Всероссийский Центр по изучению общественного мнения; Центры по контролю заболеваемости и по профилактике, Департамент репродуктивного здоровья, США; Агентство международного развития США. Май 1998.
¹⁴ David, P. H., V.Bodrova, A.Avdeev, I.Troitskaia and M.Boulay. Women and Infant Health Project. Household Survey 2000. Report of Main Findings. John Snow Inc., December 2000.
¹⁵ D.Philipov, E.Andreev, T.Kharkova and V.Shkolnikov. Induced Abortion in Russia: Recent Trends and Underreporting in Surveys // European Journal of Population 2004, vol. 20, p. 95-117.