Почему капитал здоровья накапливается в развитых странах и "проедается" в постсоветской России? (опыт посткейнсианского анализа)¹

И. Розмаинский²
(Опубликовано в журнале "Вопросы экономики", 2011, №10, с. 113-131)

Статья посвящена сравнительно малоизученной теме - накоплению капитала здоровья. Само словосочетание "капитал здоровья" указывает на инвестиционный характер вложений в эту "сферу"³. Иными словами, вкладывая средства в одни блага (лекарства, занятия физкультурой) и отказываясь от вложений в другие (алкоголь, сигареты), люди рассчитывают на получение в будущем отдачи в виде большего количества дней, в течение которых они смогут использовать свой человеческий капитал и соответственно получать финансовые поступления. "Ведь как капитал здоровье может рассматриваться, только если оно обеспечивает чистый выигрыш, то есть оказывает влияние на заработки"⁴. Но при этом капитал здоровья "воспринимается как приносящий выигрыш не сам по себе, а как условие эффективного применения другого типа капитала, а именно человеческого капитала"⁵.

Понятие "капитал здоровья" обсуждается сравнительно мало, прежде всего потому, что такой капитал трактуется как разновидность или элемент человеческого капитала. Однако мы согласны с М. Гроссманом⁶ (который, собственно, и ввел это понятие в экономическую теорию), что капитал здоровья и человеческий капитал нужно рассматривать раздельно. Ведь навыки, позволяющие зарабатывать больше денег, и возможность в течение большего количества времени применять эти навыки - не одно и то же. "Запас знания, которым обладает человек, влияет на его рыночную и нерыночную производительность, в то время как запас его здоровья определяет суммарное количество времени, которое он сможет потратить, зарабатывая деньги и производя товары"⁷. Этот запас и есть капитал здоровья.

Разграничение указанных двух типов капитала весьма полезно еще и потому, что экономический анализ процессов, управляющих накоплением капитала здоровья, поможет объяснить одну из загадок социальной жизни постсоветской России - чрезвычайно низкую, даже по меркам слаборазвитых стран, среднюю продолжительность жизни россиян, особенно мужчин. "Сравнивать картину российского здоровья со странами третьего мира - значит обидеть третий мир. Средняя продолжительность жизни в России, по данным Всемирной организации здоровья за 2006 г., ниже, чем в Бангладеш, Кампучии или Йемене. Это по населению в целом. Здоровье мужчин в России - это вообще в некотором смысле четвертый мир. Здесь Россия отстает даже от Эфиопии, Гамбии и Сомали"⁸. К этому можно добавить, что в 2005 г. Россия занимала 122-е место в мире по продолжительности жизни, причем наши мужчины умирали на 15 - 19 лет раньше, чем мужчины в развитых странах⁹. А по величине разницы в продолжительности жизни между женщинами и мужчинами Россия на протяжении 2000-х годов занимала одно из первых мест в мире!

Главная цель данной статьи - попытаться объяснить, почему россияне, особенно мужчины, живут так мало. И сделать это мы попытаемся, применив посткейнсианскую методологию для анализа факторов, влияющих на динамику этой разновидности капитала. Наша основная гипотеза состоит в том, что капитал здоровья "проедается" людьми, которые не верят в будущее, а сосредоточены исключительно на краткосрочных задачах, причем это происходит в рамках экономической системы, институты которой неэффективно снижают неопределенность.

В постсоветской России за последние два десятилетия имело место беспрецедентное сокращение инвестиций в капитал здоровья, повлекшее за собой снижение средней продолжительности жизни россиян. Наша задача - проанализировать причины такого коллапса инвестиций с помощью теории, в которой объяснялось бы, какие основные факторы влияют на накопление капитала здоровья.

Неоклассическая теория капитала здоровья: подход М. Гроссмана и его критика

В своей статье 1972 г.¹⁰ М. Гроссман трактует капитал здоровья как актив, позволяющий его обладателю как можно дольше "использовать по назначению" свой человеческий капитал¹¹. Гораздо важнее то, что он рассматривает капитал здоровья как любую другую разновидность капитала и применяет типично неоклассический подход. Вложения в капитал здоровья рассматриваются с точки зрения индивидуального рационального выбора. По сути, закономерности управления инвестициями в капитал здоровья ничем не отличаются от закономерностей инвестирования в физический капитал. Независимо от того, о каком капитале мы говорим, объем инвестиций определяется соотношением предельной производительности и стоимости капитала. Последняя определяется как сумма процентной ставки и нормы амортизации. А предельная производительность капитала здоровья - это прирост дохода, обеспечиваемый увеличением количества дней, в течение которых инвестор может применять свой человеческий капитал. Как и в случае с вложениями в физический капитал, графически оптимальные инвестиции в капитал здоровья определяются на пересечении горизонтальной линии стоимости капитала и убывающей кривой предельной производительности капитала, если мы откладываем по оси ординат предельные издержки и выгоды от накопления капитала, а по оси абсцисс - его количество. Соответственно и (обеспечиваемый человеческим капиталом) рост знаний о том, как с помощью вложений в капитал здоровья увеличить отдачу от него, и рост ставки заработной платы будут увеличивать оптимальный объем инвестиций. Отсюда, в частности, следует, что увеличение запаса человеческого капитала данного индивида (отображаемое графически сдвигом вправо кривой предельной производительности капитала здоровья) будет увеличивать его вложения в здоровье.

Недостатки теории Гроссмана - такие же, как и у неоклассической теории инвестиций в "обычный", то есть физический капитал. Главная проблема неоклассического подхода к анализу инвестиций в капитал какого бы то ни было типа - пренебрежение фактором неопределенности. Агенты осуществляют инвестиции, зная все будущие выгоды и издержки от них.

В реальной жизни экономические агенты не знают будущего. Как правило, им неизвестны ни количество будущих возможных исходов, ни вероятность каждого из этих исходов. Собственно, эта ситуация неопределенности выступает неотъемлемым фундаментальным свойством любой разновидности капитализма, то есть экономической системы, основанной на использовании производственных активов длительного пользования и частной собственности на такие активы¹².

Осуществляя инвестиции в активы длительного пользования, люди не в состоянии просчитать, в течение какого времени они будут получать финансовые поступления и какой окажется величина этих поступлений. Вот почему "лишь немного в большей степени, чем экспедиция на Южный полюс, предпринимательство основывается на точных расчетах ожидаемого дохода. Поэтому, когда жизнерадостность затухает, оптимизм поколеблен и нам не остается ничего другого, как полагаться на один только математический расчет, предпринимательство хиреет и испускает дух - даже если опасения потерпеть убытки столь же неосновательны, какими прежде были надежды на прибыль"¹³.

Это означает несостоятельность концепции предельной производительности капитала. Величина предельной производительности капитала не может выступать фактором, определяющим объем вложений в него. Данное обстоятельство связано с тем, что инвестор не знает величину этой предельной производительности, так как ему неизвестно будущее.

Такие рассуждения верны для случая с накоплением капитала здоровья даже в большей степени, чем для случая с накоплением физического капитала. Дело в том, что вложения в физический капитал, как правило, делают "профессионалы". Как собственники небольших компаний, так и менеджеры крупных корпораций, осуществляя вложения в физический капитал, хотя бы приблизительно, но планируют, на сколько должны увеличиться денежные поступления при покупке тех или иных станков или машин. Они занимаются такими планами, по меньшей мере, на том основании, что им известна специфика бизнеса, в который они вовлечены. Поэтому ориентировочные оценки влияния инвестиций на потоки будущих доходов базируются, пусть в незначительной степени, на специализированном знании.

С вложениями в капитал здоровья ситуация сложнее. Связь между инвестициями в здоровье и увеличением количества дней, в течение которых инвестор не будет болеть, весьма неочевидна и трудно выявляется. Насколько лучше я буду себя чувствовать, если с сегодняшнего дня начну бегать по утрам (или принимать те или иные препараты)?

Кроме того, в еще большей степени, чем в случае с физическим капиталом, прирост "дохода" вследствие инвестиций очень отдален во времени. Если с сегодняшнего дня я начну бегать по утрам (или принимать препараты), то до какого возраста я буду чувствовать себя работоспособным человеком, которому не нужно выходить на пенсию по состоянию здоровья? К подобным примерам мы еще вернемся.

К формированию основ посткейнсианской теории накопления капитала здоровья

Итак, мы вплотную подошли к тезису о том, что в сфере накопления капитала здоровья индивидуальный рациональный выбор затруднен в еще большей степени, чем в сфере накопления физического капитала. Это обусловлено тем, что для принятия рационального решения необходимо как осознание наличия четкой связи между затратами и результатами, так и информация о сути этой связи¹⁴. Но при осуществлении инвестиций в капитал здоровья эта информация отсутствует. Или, если выражаться более осторожно, ее не хватает. Поэтому накопление капитала здоровья в незначительной степени зависит от индивидуального рационального выбора (который хотя бы отчасти возможен при осуществлении вложений в физический капитал на основе специализированных знаний, собранных инвесторами)¹⁵. Оно определяется факторами, влияющими на человеческое поведение в условиях неопределенности будущего и сложности получения информации, то есть в условиях капитализма и прочих систем, использующих в производстве активы длительного пользования. К таким - отчасти взаимосвязанным - факторам, с посткейнсианской точки зрения, нужно отнести следующие.

Во-первых, это уже упоминавшаяся выше "жизнерадостность" (animal spirits), то есть "самопроизвольный оптимизм", "спонтанно возникающая решимость действовать"¹⁶. Применительно к инвестициям в капитал здоровья этот термин означает некую уверенность в том, что усилия, связанные с ведением здорового образа жизни, или покупка лекарственных препаратов действительно увеличат срок, в течение которого индивид сможет успешно применять свой человеческий капитал. Таким образом, индивид, преисполненный жизнерадостности, готов к тому, что результаты его сегодняшних вложений, возможно, принесут выгоды лишь в весьма отдаленном будущем.

Во-вторых, это ориентация на среднее мнение. В данном случае речь идет о том, что, делая выбор в пользу инвестиций в капитал здоровья или отказываясь от них, данный индивид ориентируется на поведение других индивидов. Принимаемые этими другими людьми решения в условиях неопределенности служат неким сигналом к тому как вести себя при нехватке нужной информации. Например, если все знакомые данного человека решили бросить курить, то он может последовать примеру остальных, как бы доверяя сделанному выбору.

В-третьих, это следование социальным нормам и правилам, то есть подчинение требованиям со стороны неформальных и (частично) формальных институтов¹⁷. Такие нормы и правила могут как способствовать, так и препятствовать накоплению капитала здоровья. Например, неформальные правила игры в сообществах подростков могут требовать от членов таких сообществ потреблять наркотики или алкоголь, а аналогичные нормы поведения среди работников финансовой сферы могут подвергать остракизму тех, кто, скажем, курит.

В-четвертых, это следование привычкам. Сформировалась ли у индивида привычка заботиться о своем здоровье? Привык ли он делать по утрам гимнастику, ограничивать потребление алкоголя, регулярно посещать врачей? Или он привык регулярно выпивать и баловаться легкими наркотиками? Кстати, нередко такие - и хорошие, и вредные - привычки могут носить межпоколенческий характер.

Как уже было отмечено, указанные типы поведения отчасти взаимосвязаны. Например, с одной стороны, "жизнерадостность" может войти в привычку, с другой стороны, оказаться следствием "ориентации на среднее мнение", когда оно оптимистично. Аналогично упадок "жизнерадостности" может быть следствием быстрого распространения - подобно эпидемии - пессимистических ожиданий. При этом отсутствие оптимизма в отношении вложений в здоровье может быть следствием доминирования определенных неформальных правил игры. В то же время формирование таких правил игры частично зависит от самой "жизнерадостности" (или ее упадка) и привычек людей.

Именно эти типы поведения, а не рациональная оптимизация, играют существенную роль в определении объема инвестиций в капитал здоровья и, как следствие, динамики накопления этого капитала. Отсюда следует, что ведущее значение здесь приобретает "инвестиционный климат", а точнее, тот его сегмент, который затрагивает обсуждаемую сферу. Каковы ожидания агентов относительно выгодности вложений в капитал здоровья? Какой объем капитала здоровья они считают для себя желательным? Каковы социальные нормы, влияющие на поток инвестиций в капитал здоровья, то есть "принято" ли в обществе тем или иным образом заботиться о здоровье? Наконец, в какой степени люди привыкли вести здоровый образ жизни?

Напрашивающиеся здесь аналогии с посткейнсианской теорией вложений в физический капитал не случайны. Суммарный объем инвестиций в него определяется не только решениями частного сектора об увеличении своего капитала. Этот объем также зависит от государственных инвестиций, уровень которых в значительной степени определяется сложившимися социальными нормами. Иными словами, мы здесь утверждаем, в соответствии с посткейнсианским подходом, что фактический уровень совокупных инвестиций определяется не суммой вложений, которые были сделаны отдельными агентами на основе сопоставления предельной производительности капитала и его стоимости. Этот уровень определяется "жизнерадостностью", ориентацией на среднее мнение, привычками и социальными нормами, от которых зависят решения не только частного, но и государственного сектора¹⁸.

Теперь следует объяснить, что понимается под инвестициями в капитал здоровья. К ним мы относим следующее.

Во-первых, покупку товаров (например, лекарства) и услуг (посещение врачей), способных улучшить состояние здоровья, в том числе и в длительной перспективе. Сюда же относятся случаи бесплатного приобретения подобных благ, например осуществляемые в обязательном порядке прививки или обходы врачей, финансируемые государством.

Во-вторых, отказ от потребления товаров (например, алкоголь, сигареты), способных ухудшить состояние здоровья, в том числе и в очень длительной перспективе. Соответственно повышение спроса на алкоголь или наркотики можно рассматривать как дезинвестиции в капитал здоровья.

В-третьих, такое использование свободного от работы времени, которое может улучшить состояние здоровья, в том числе и в будущем (например, занятия физкультурой).

Наша гипотеза, сформулированная при помощи посткейнсианской методологии, заключается в том, что все эти виды инвестиций осуществляются, как правило, не на основе индивидуального рационального выбора, а вследствие таких факторов, как:

• уверенность людей в том, что некоторые виды инвестиций в здоровье действительно эффективно увеличат в будущем количество дней, которое они смогут посвящать трудовой деятельности;
• степень интереса к долгосрочным последствиям принимаемых сегодня решений, в первую очередь в сфере здоровья;
• ориентация на поведение других людей в сфере охраны здоровья ("если мой коллега по работе бегает по утрам, то и я буду делать то же самое");
• сформированные за длительный период времени привычки ("я уже привык после работы бегать трусцой, а не распивать спиртные напитки");
• предъявляемые государством или обществом требования к определенным видам вложений в капитал здоровья, например, обязательные прививки или социальный остракизм в отношении курящих;
• инфраструктура здравоохранения (больницы, поликлиники, санатории и т. д.), увеличивающая отдачу от вложений в капитал здоровья и создаваемая в основном государством.

Люди не могут получить - быть может, за редчайшими исключениями - информацию о том, насколько отказ от курения или более частое посещение врачей увеличит в будущем количество времени, в течение которого они смогут использовать свой человеческий капитал. В связи с этим уместно вспомнить слова Кейнса: "Под "неопределенным" знанием я не имею в виду просто разграничение между тем, что известно наверняка, и тем, что лишь вероятно. В этом смысле игра в рулетку или выигрыш в лотерею не является примером неопределенности; ожидаемая продолжительность жизни также является лишь в незначительной степени неопределенной... Я употребляю этот термин в том смысле, в каком неопределенными являются перспектива войны в Европе, или цена на медь и ставка процента через двадцать лет, или устаревание нового изобретения, или положение владельцев частного богатства в социальной системе 1970 года. Не существует научной основы для вычисления какой-либо вероятности этих событий. Мы этого просто не знаем"¹⁹.

Здесь уместно добавить, что точно так же (или в еще большей степени) не существует научной основы для вычисления какой-либо вероятности того, насколько, к примеру, отказ от потребления алкоголя или регулярные занятия физкультурой в возрасте, скажем, 20-25 лет повлияют на работоспособность в 60 - 65 лет. Мы этого просто не знаем. Более того, оценки будущей "цены на медь" или прогнозы относительно скорости "устаревания нового изобретения" могут оказаться адекватными благодаря обладанию специализированными знаниями менеджеров или собственников фирм, которые планируют инвестиции в ту или иную разновидность физического капитала. Как уже отмечалось выше, подобными специализированными знаниями обычно не обладают те, кто вкладывает средства в накопление своего капитала здоровья.

Таковы основные "строительные блоки" посткейнсианского подхода к анализу факторов, определяющих накопление капитала здоровья. Теперь на их основе можно попытаться обобщить, что влияет на скорость такого накопления. Это позволит понять, почему в одних странах средняя продолжительность жизни неуклонно увеличивается, а в других остается на одном и том же уровне или даже сокращается.

Посткейнсианский анализ накопления капитала здоровья в развитых странах

Средняя продолжительность жизни в развитых странах Запада в течение последних 200 лет неуклонно увеличивалась и увеличивается. В частности, в США в конце XIX в. средняя продолжительность жизни составляла 47 лет, в 1938 г. - чуть больше 63 лет, в 1965 г. - 66,8 года у мужчин и 73,7 у женщин²⁰, в 2004 г. - 75 лет у мужчин и 80 лет у женщин²¹. Очень похожая динамика наблюдалась в остальных промышленно развитых странах.

С чем же связаны такие успехи в накоплении капитала здоровья? С тем, что люди с помощью рациональной оптимизации перманентно выбирают повышение уровня инвестиций в этот капитал на основе сопоставления его предельной производительности и стоимости? Посткейнсианский подход указывает на ряд других причин. Почти все эти причины подтверждают постулат, согласно которому "люди с большей ориентацией на будущее... больше инвестируют в здоровье"²².

Во-первых, можно предположить, что жители стран Запада - речь идет о последних нескольких поколениях - отличались и отличаются высоким уровнем "жизнерадостности", "самопроизвольного оптимизма" в отношении вложений в свое здоровье. Мы имеем в виду уверенность в том, что сегодняшние большие вложения в здоровье в будущем себя более чем окупят. Здесь важен тот факт, что люди готовы ждать поступлений от вложений в здоровье в течение очень длительного времени, многие смолоду готовят себя к "здоровой старости".

Во-вторых, отчасти вследствие упомянутой привычки к дальновидному поведению, а отчасти под влиянием других причин, в развитых странах люди весьма расчетливы, то есть рационально принимают решения. Они в принципе склонны просчитывать долгосрочные последствия своих сегодняшних действий.

В-третьих, в рассматриваемых странах сложились социальные нормы, благоприятствующие накоплению капитала здоровья. В этих странах принято заботиться о своем здоровье, а некоторые способы проедания этого капитала, например курение, подвергаются все большему осуждению. Кроме того, эти нормы приучают людей к упомянутой дальновидности.

В-четвертых, существуют формальные правила игры, поддерживающие эти тенденции. Сюда можно отнести, например, требования об обязательной вакцинации от некоторых болезней или существующий в некоторых странах (во многих европейских государствах, Израиле, Бразилии) законодательный запрет на использование слов "легкие" и "умеренные" в названиях сигарет²³.

В-пятых, значительному повышению эффективности вложений в капитал здоровья способствует развитая и постоянно модифицирующаяся система здравоохранения. Мы имеем в виду больницы с высококачественным медицинским оборудованием и прочие лечебно-профилактические учреждения. Этот аспект служит одной из основных причин "жизнерадостности" рядовых граждан стран Запада в отношении выгодности инвестиций в капитал здоровья²⁴.

Посткейнсианский подход к анализу накопления капитала здоровья в постсоветской России

Аналогичный аналитический аппарат мы используем для объяснения низких или даже отрицательных темпов накопления капитала здоровья в постсоветской России. Следствием такой неблагоприятной динамики, как уже было отмечено, стала чрезвычайно низкая продолжительность жизни в нашей стране в 1990-е и 2000-е годы и, в частности, высокая смертность, особенно среди молодежи (табл. 1).

Таблица 1. Показатели коэффициента смертности в некоторых странах за 2006 г.

Источник: Калабеков И.Г. Указ. соч. С. 327.

На наш взгляд, важнейшая причина проедания капитала здоровья в постсоветской России связана с такими явлениями, как шот-термизм (short-termism) и инвестиционная близорукость, причем оба эти явления, представляющие собой случаи искаженной - заниженной - оценки будущего времени, могут укорениться и стать нормой поведения. Шот-термизм означает дисконтирование будущего по возрастающей, а не постоянной, ставке дисконта. Инвестиционная близорукость означает, что агенты с некоего порогового момента времени исключают из рассмотрения будущие результаты²⁵. Поскольку, как уже отмечалось, вложения в здоровье приносят отдачу лишь в отдаленном будущем, то при распространенности шот-термизма и инвестиционной близорукости экономические субъекты снижают спрос на эти вложения. Данный тезис касается как решений по поводу заботы о своем здоровье отдельных частных лиц, так и решений государственных должностных лиц о вложениях в национальную систему здравоохранения.

С одной стороны, отдельные люди все больше переставали заботиться о своем здоровье. Это выражалось в увеличении потребления сигарет, алкоголя, наркотиков, сокращении времени на занятия физкультурой, посещение врачей и прочие формы профилактики и лечения болезней. С другой стороны, государство, управляемое людьми с заниженной оценкой будущего, в значительной мере уменьшало расходы на здравоохранение и пришло к такой структуре госбюджета, при которой его доля, направляемая на эту сферу, оказалась очень низкой. В результате инфраструктура здоровья становилась все более неразвитой. В таблице 2 приведена статистика изменения расходов на здравоохранение в нашей стране за последние 15 лет, из которой следует, что после кризиса 1998 г. эти расходы, особенно государственные, имели тенденцию к сокращению.

Таблица 2. Динамика относительных показателей расходов на здоровье в России за 1995-2009 гг.

Источник: apps.who.int/ghodata/?theme=country.

В таблице 3 приведены данные об относительном весе расходов на здоровье в России и в развитых странах.

Таблица 3. Расходы на здоровье в разных странах за 2007 г.

Источник: Ольховский А. Б., Тихонов С. М. Указ. соч. С. 221.

На наш взгляд, к укоренению шот-термизма и инвестиционной близорукости, безусловно, привел трансформационный спад 1990-х годов, а также вызвавшая его реализация стратегии шоковой терапии, которая обусловила неблагоприятную институциональную трансформацию. Именно здесь следует искать главные причины распространения заниженной оценки будущего времени в постсоветской России. Эти события сформировали у подавляющего большинства россиян - не только тех, кто стоял в то время у власти, - очень низкий уровень "жизнерадостности" в сфере вложений в капитал здоровья (а также в физический капитал, но об этом написано уже много). Речь здесь идет о том, что капитал здоровья проедается при доминировании настроений безысходности. Иными словами, реформы, проведенные на основе принципов шоковой терапии, спровоцировали у россиян неверие в будущее, а отсюда - дезинвестиции в капитал здоровья и сокращение этого капитала. Как сказал представитель шоу-бизнеса: "Самое страшное - это как раз глобальное неверие в будущее, неверие в свою страну, неверие в то, чем занимаешься. Люди в результате получаются как бы временщиками. Однажды я слышал выступление английского дипломата, который сказал, что в России как таковой буржуазии нет. Потому что буржуазное общество нацелено на сохранение ценностей для своих детей, внуков, потомков. А у нас все временно работают, временно строят, временно держат здесь какой-то капитал, временно его куда-то размещают... в том числе из-за этих настроений, что "в России жить нельзя""²⁶.

Здесь следует подчеркнуть, что речь не идет о том, что здоровье как таковое не рассматривается в качестве значимого блага. Речь идет о том, что вложения в капитал здоровья окупаются - в виде прироста дохода²⁷ - только через очень длительный промежуток времени, в отличие, например, от вложений в финансовые спекуляции либо торговлю недвижимостью, или в отличие, скажем, от расходов на легкие наркотики. Люди не видят быстрой отдачи от занятий физкультурой, регулярного посещения врачей или отказа от алкоголя. В результате капитал здоровья накапливается очень медленно или - в случае алкоголизации, наркотизации, распространения различных заболеваний - проедается.

Но каким же образом радикальные рыночные реформы начала 1990-х годов сыграли решающую роль в массовом распространении заниженных оценок будущего времени? Важнейшее негативное побочное следствие таких реформ - формирование новой экономической системы с завышенной неопределенностью. Мы назвали такую систему "семейно-клановым капитализмом" и подчеркиваем ее отличие от рыночного капитализма, присущего развитым западным странам²⁸.

Здесь следует отметить, что различия между экономическими системами, по мнению посткейнсианцев, определяются, главным образом, различиями между институтами, снижающими неопределенность²⁹²⁷. В системе рыночного капитализма неопределенность снижается благодаря системе форвардных контрактов, деньгам как средству урегулирования контрактных обязательств и государству как организации, защищающей эти контракты. Система же семейно-кланового капитализма, характерная для некоторых постсоветских стран, например, России, отличается неспособностью и/или нежеланием государства защищать контракты и тем фактом, что функцию принуждения к их исполнению выполняют различные семьи или кланы, нередко носящие криминальный характер. Это приводит к другим важным институциональным характеристикам данной системы - высоким барьерам входа на рынки, низкой степени конкуренции, недоразвитости денежного обращения, фрагментации экономического пространства и т.д. Посткейнсианцы полагают, что в системе семейно-кланового капитализма неопределенность снижается значительно менее эффективно, чем в системе рыночного капитализма. Поэтому, в частности, степень рациональности принимаемых решений в первой системе ниже, чем во второй, поскольку, как мы уже пояснили, полностью рациональное поведение возможно, когда существует информация относительно будущих выгод и издержек по каждому варианту выбора, а полностью рациональное поведение возможно, когда неопределенности нет.

При этом степень неопределенности оказывает решающее воздействие на выбор активов длительного пользования. В тех случаях, когда экономические субъекты сталкиваются с повышенной неопределенностью, они предпочитают активы с наибольшей ликвидностью и/ или с самым коротким сроком окупаемости. Как правило, подобные активы не носят производственного характера и/или не способствуют расширению производственного потенциала общества. Примеры таких активов: деньги, предметы коллекционирования, драгоценности, старый фонд недвижимости, предметы финансовых и валютных спекуляций. Предпочтение ликвидных активов и активов с быстрым сроком окупаемости, реализуемое в ущерб вложениям в прочие активы, может в краткосрочной перспективе спровоцировать кризис³⁰, а в долгосрочной - снизить темпы экономического роста³¹.

Итак, мы трактуем основные проблемы постсоветской России в сфере здравоохранения с помощью причинно-следственной цепочки: институциональная неадекватность государства в рамках семейно-кланового капитализма - завышенная неопределенность будущего - шот-термизм и инвестиционная близорукость - сокращение или низкий уровень инвестиций в капитал здоровья - проедание капитала здоровья - снижение или низкий уровень средней продолжительности жизни.

Следует добавить, что явления шот-термизма и инвестиционной близорукости начали медленно распространяться еще в советское время, приблизительно в период после отставки Н.С. Хрущева, когда цель "построения коммунизма к 1980 г." стала восприниматься большинством населения как очевидно недостижимая. Именно в это время в сознание людей начали медленно проникать идеалы "общества потребления", причем в крайней форме - желания немедленного обогащения любой ценой. Эти ценности к концу 1980-х годов стали господствующими и привели к закреплению неформальных правил игры, адекватных уже упоминавшейся выше системе семейно-кланового капитализма, которая начала формироваться в 1990-е годы. Таким образом, одна из наших гипотез заключается в том, что приверженность идеалам "общества потребления", проявляющаяся в желании немедленно обогатиться любой ценой, отрицательно сказывается на накоплении капитала здоровья, а следовательно, и на продолжительности жизни. При этом предшествовавшее ценностям общества потребления (и в значительной степени приведшее к их господству) "советское мировоззрение не требовало от человека ответственно относиться к своему образу жизни, бороться с вредными привычками (употреблением алкоголя, курением, неправильным питанием и т.д.)"³².

Поэтому не надо удивляться, что экономические субъекты постсоветской России в целом пренебрежительно относятся и к врачам³³, и к попыткам вести здоровый образ жизни. А "по данным ВОЗ, здоровье на 50% зависит от образа жизни"³⁴. В свою очередь, нездоровый образ жизни - в значительной степени результат завышенной неопределенности и искаженной оценки будущего времени³⁵.

Вредные привычки как непосредственная причина проедания капитала здоровья в постсоветской России

С затронутой проблемой нездорового образа жизни тесно связана другая проблема - агрессивная реклама спиртных напитков и сигарет. В то время как во многих странах Запада потребление сигарет и крепких спиртных напитков уменьшается, в нашей стране оно увеличивается³⁶. Потребление алкоголя и курение стали некоей нормой поведения, особым случаем демонстративного потребления, прежде всего среди мужчин. Отказ же от потребления подобных продуктов может вызвать социальный остракизм. Боязнь такого остракизма зачастую становится первопричиной алкоголизма и никотиновой зависимости, опять-таки особенно среди мужчин.

Одна из предлагаемых здесь гипотез заключается в том, что вызванное недобросовестной рекламой, неблагоприятными социальными нормами и особенно инвестиционной близорукостью потребление спиртных напитков, а также сигарет и наркотиков, стало основной причиной очень большой разницы в средней продолжительности жизни между женщинами и мужчинами в России. Неверие в будущее увеличивает спрос на алкогольные напитки, особенно со стороны мужчин, тем самым сокращая продолжительность их жизни.

Ниже приведены более подробные данные, свидетельствующие о значимости этой проблемы - большого разрыва в продолжительности жизни между женщинами и мужчинами - именно для нашей страны (см. табл. 4).

Таблица 4. Средняя ожидаемая продолжительность жизни мужчин и женщин в некоторых странах в 2000-е годы

Источник: UN Demographic Yearbook 2006.

При этом некоторые данные указывают на то, что одной из причин такого разрыва в продолжительности жизни между женщинами и мужчинами выступает именно высокий уровень потребления алкоголя, а точнее, крепких спиртных напитков.

Итак, наша гипотеза заключается в том, что потребление алкоголя - это форма дезинвестиций в капитал здоровья, вызванная завышенной неопределенностью, инвестиционной близорукостью и неверием в будущее, а также соответствующей рекламой и неформальными правилами игры. Сами эти правила игры одновременно и генерируют заниженную оценку будущего, и генерируются ею (см. табл. 5)³⁷.

Таблица 5. Потребление алкоголя и разница в средней ожидаемой продолжительности жизни между женщинами и мужчинами

Источник: Калабеков И. Г. Указ. соч. С. 461.

За постсоветский период потребление алкоголя, в том числе крепких напитков, увеличилось, - контраст с развитыми и даже "переходными" (и в том числе "пьющими") странами оказался очень внушительным, что подтверждают данные ВОЗ (табл. 6-7)³⁸.

Таблица 6. Динамика суммарного ежегодного потребления алкоголя на душу взрослого населения (в литрах чистого алкоголя)

Источник: apps.who.int/ghodata/?vid=2490

Таблица 7. Динамика потребления крепких спиртных напитков на душу взрослого населения (в литрах чистого алкоголя)

Источник: apps.who.int/ghodata/?vid=2490

Статистика свидетельствует, что даже страны, превосходящие нас по суммарному потреблению алкоголя, "отстают" по потреблению крепких спиртных напитков, причем в большинстве таких стран наблюдается устойчивая тенденция к сокращению спроса на подобные напитки. Впрочем, в России в 2000-е годы эта тенденция тоже, к счастью, наблюдается. Однако она пока еще слишком слабая, чтобы оказать серьезное положительное воздействие на накопление капитала здоровья.

Не трудно догадаться, что наркотизация³⁹ населения стала еще более сильнодействующей разновидностью дезинвестиций в капитал здоровья. В среднем по Российской Федерации на 100000 человек населения в 1985 г. 10,1 больных наркоманией, состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях. К 1995 г. этот показатель возрос до 44,1, к 2006 г. - до 234,4. При этом, по данным независимых социологических исследований, фактическая численность употребляющих наркотики превышает официальную в 8-10 раз. За последние 20 лет количество наркоманов в России увеличилось приблизительно в 20 раз. В 2010 и 2011 гг. коэффициент смертности от наркотиков достиг в России 70%⁴⁰.

Повышение спроса на наркотики можно считать следствием ряда факторов: неверие в будущее, воплощенное в инвестиционной близорукости, и низкая рациональность поведения (неспособность и/или нежелание просчитать будущие выгоды и издержки потребления наркотиков, особенно на длительный срок). Среди других причин роста спроса на наркотики нужно назвать отсутствие должной антинаркотической пропаганды и эффективного формального механизма наказания наркоторговцев, а также социальные нормы, потворствующие этому пороку. Очень часто наркомания оказывается следствием давления неформальных правил игры, сформированных опять-таки под влиянием неверия в будущее и порождающих это неверие (табл. 8-9).

Таблица 8. Кто впервые предложил попробовать наркотические или психоактивные вещества представителям различных социальных групп (в %)

Источник: www.narkotiki.ru/research_5667.html

Таблица 9. Основные источники наркотических и психоактивных веществ для потребляющих их с различной частотой (в %)

Примечание. Для выявления доминирующего источника каждый опрошенный указывал только один, главный для него на период исследования, источник.

Источник: www.narkotiki.ru/research_5667.html

Как повысить темпы накопления капитала здоровья в современной России?

Посткейнсианский подход подсказывает следующие (взаимосвязанные) пути решения проблем в сфере здоровья в нашей стране и, в частности, способы увеличения продолжительности жизни граждан России.

Во-первых, необходимо культивировать у россиян нормальную, а не заниженную оценку будущего времени. Нужно бороться с шот-термизмом и инвестиционной близорукостью. Необходимо искоренять неверие в будущее. Подобная борьба окажется успешной, если будут сформированы институты, укрепляющие уверенность в завтрашнем дне. Прежде всего, речь идет об институтах, обеспечивающих эффективную государственную защиту контрактов, а также гарантирующих другие экономические и социальные права граждан. Иными словами, нужно двигаться по пути трансформации семейно-кланового капитализма в рыночный (и социально ориентированный). Пока люди не перестанут ощущать правовую, социальную и экономическую незащищенность, а также безнаказанность чиновников и олигархов, не исчезнет неверие в будущее, а оценка этого будущего останется искаженной. Напротив, устранение этих искажений повысит спрос на активы, приносящие отдачу в далеком будущем, на инвестиции в здоровье, одновременно сократив спрос на товары и активы, способствующие проеданию капитала здоровья. Пока, к сожалению, признаки появления веры в будущее у большинства россиян почти не заметны.

Во-вторых, необходимо развивать институты гражданского общества, без чего упомянутая трансформация капитализма вряд ли возможна. Это позволит обеспечить эффективный контроль общества над властью. В идеале нужно добиться, чтобы у власти стояли люди, благосклонно относящиеся к такой структуре госбюджета, при которой значительная часть государственных расходов направляется на здравоохранение. К сожалению, в настоящее время скорее наблюдается усиление авторитарных тенденций в стране и подавление ростков гражданского общества в сочетании с растущим пренебрежением правительства к здравоохранению.

В-третьих, необходимо повышать качество работы судебной системы и принимать другие меры, способствующие обеспечению эффективной государственной защиты контрактов, что также очень важно для вышеупомянутой системной трансформации. Это может серьезно ограничить недобросовестную рекламу некачественных лекарств и преступную халатность врачей при исполнении своих обязанностей. К данному пункту можно отнести и эффективно работающую систему наказаний наркоторговцев и тех, кто продает некачественные алкогольные напитки.

В-четвертых, необходимо осуществлять просвещение населения в плане охраны здоровья, а также активно пропагандировать здоровый образ жизни и бороться с потреблением алкоголя, наркотиков и табакокурением (начиная от показа в рейтинговое время антитабачных и антиалкогольных рекламных роликов и заканчивая введением каких-либо мягких разновидностей сухого закона). Подобные меры должны не только повысить привлекательность такого образа жизни, но и прояснить для широких слоев населения связь между сегодняшними вложениями в здоровье и его будущим улучшением. Тем самым, возможно, удастся повысить степень рациональности решений, принимаемых в области охраны здоровья.

В-пятых, нужно увеличить государственное финансирование здравоохранения, в частности, для решения проблемы крайней изношенности медицинского оборудования, имеющегося в лечебно-профилактических учреждениях⁴¹. К этому пункту можно отнести повышение степени социальной ориентированности отечественной системы здравоохранения. Согласно расчетам ВОЗ, по справедливости финансовых взносов населения в систему здравоохранения Россия оказалась на 185-м месте из 191⁴².

Мы считаем, что если все описанные меры будут систематически приниматься, то состояние здоровья российских граждан, а также системы здравоохранения в целом, станет со временем лучше. Капитал здоровья будет накапливаться более быстрыми темпами, а продолжительность жизни россиян начнет серьезно увеличиваться. К сожалению, в настоящее время нет оснований рассчитывать, что в ближайшем будущем эти положительные изменения произойдут.

¹ Исследование осуществлено при поддержке Программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ в 2011 г.
² И. Розмаинский, кандидат экономических наук, доцент НИУ ВШЭ в Санкт-Петербурге
³ Вслед за М. Гроссманом и А. С. Скоробогатовым мы в целях упрощения намеренно абстрагируемся от рассмотрения здоровья как потребительского блага, тем более что основные выводы нашей статьи не изменились бы, если бы мы стали учитывать этот аспект.
⁴ Скоробогатов А. С. Зависимость между человеческим капиталом и самосохранительным поведением // Terra Economicus. 2010. Т. 8, N 4. С. 28.
⁵ Там же.
⁶ Grossman M. On the Concept of Health Capital and the Demand for Health // Journal of Political Economy. 1972. Vol. 80, No 2. P. 223-255.
⁷ Grossman M. Op. cit. P. 224.
⁸ facte.ru/pochemu-umirayut-russkie.
⁹ А женщины - на 10 - 12 лет раньше женщин развитых стран (см.: Калабеков И. Г. Российские реформы в цифрах и фактах. М.: РУСАКИ, 2010. С. 461).
¹⁰ Grossman M. Op. cit.
¹¹ Пожалуй, еще более "магистральным" является подход, восходящий к Г. Беккеру, согласно которому капитал здоровья трактуется как часть человеческого капитала. Мы здесь не рассматриваем этот подход, во-первых, потому, что, как уже было объяснено в самом начале статьи, следует рассматривать капитал здоровья и человеческий капитал раздельно, а во-вторых, потому, что указанный подход имеет те же недостатки, что и теория Гроссмана.
¹² В связи с этим, на наш взгляд, само понятие капитала здоровья адекватно только в условиях капитализма или, по меньшей мере, в условиях экономической системы, производство в которой основано на использовании активов длительного пользования (возможно, в каких-то разновидностях социализма). В докапиталистических системах здоровье не могло рассматриваться как капитал. Неким косвенным следствием этого стал факт очень низкой продолжительности жизни во всех подобных системах. Например, во времена неолита средняя продолжительность жизни составляла 20 лет, во времена палеолита - 30 лет, в Древней Греции, в Древнем Риме и в средневековой Англии около 20-30 лет, в доколумбовой Америке - около 25-35 лет (facte.ru/pochemu-umirayut-russkie/). Образ и уровень жизни во всех этих системах были такими, что любые вложения в здоровье оказались бы заведомо убыточными.
¹³ Кейнс Дж. М. Общая теория занятости, процента и денег. М.: Гелиос АРВ, 2002. С. 154.
¹⁴ Подробнее см.: Розмаинский И. В. На пути к общей теории нерациональности поведения хозяйствующих субъектов // Экономический вестник Ростовского гос. ун-та. 2003. Т. 1, N 1. С. 86-99.
¹⁵ В этом аспекте наш подход радикально отличается от концепции В. Р. Фукса (Fuchs V. R. Time Preference and Health: An Exploratory Study // NBER Working Paper. 1982. No 539) и его последователей (Gourdel P., Hoang-Ngoc L., Le Van C, Mazamba T. Health Care and Economic Growth // Annales D'Economies et De Statistique. 2004. No 75/76. P. 257 - 272). Согласно этой концепции, инвестиции в здоровье зависят от нормы межвременных предпочтений, и соответственно более высокая степень "терпеливости" увеличивает такие инвестиции. В принципе мы согласны с этим, но с чрезвычайно важной оговоркой. Дело в том, что в таких работах вообще не поднимается рассматриваемый нами ниже вопрос об искаженной оценке будущего времени, особенно об инвестиционной близорукости, равно как и вопрос о системных факторах, которые могут приводить к низкой степени "терпеливости". Норма межвременных предпочтений задана экзогенно, как и вообще все "элементы" предпочтений индивидов. Таким образом, подобные исследователи никак не выходят за рамки неоклассической теории индивидуального рационального выбора как концепции, объясняющей все человеческие решения, в том числе и в сфере здоровья. Мы же исходим из того, что и степень рациональности, и (тем более!) степень терпеливости представляют собой переменные величины, зависящие от институтов данного общества.
¹⁶ Кейнс Дж. М. Указ. соч. С. 154.
¹⁷ Здесь и далее термины "формальные институты" и "неформальные институты" мы интерпретируем согласно трактовке Д. Норта, тем самым, дополняя наш посткейнсианский подход элементами неоинституционализма.
¹⁸ Здесь же стоит упомянуть "произвольные моменты" в решениях, которые принимают лица, ответственные за проведение экономической политики. Речь идет о дискреционной макроэкономической политике.
¹⁹ Кейнс Дж. М. Общая теория занятости // Истоки. Вып. 3. М.: ГУ ВШЭ, 1998. С. 284.
²⁰ Ольховский А. Б., Тихонов С. М. Здравоохранение России. 20 лет реформ, которых не было. СПб.: Нестор-История, 2010. С. 92.
²¹ UN Demographic Yearbook 2006.
²² Скоробогатов А. С. Указ. соч. С. 26.
²³ Севастьянова О. И. "Здоровый образ жизни": эксплуатирование образа здорового человека для реализации вредной продукции // Сборник трудов междисциплинарного научно-практического семинара "Социально-экономические проблемы здоровья и здравоохранения". СПб.: Издательство Политехнического университета, 2009. С. 35.
²⁴ Мы не склонны идеализировать ситуацию с накоплением капитала здоровья на Западе. Там есть немало проблем, начиная от алкоголизма и наркомании (пусть и меньших масштабов, чем в России) и заканчивая оппортунистическим поведением фармацевтических компаний. В качестве примера подобных проблем можно привести хотя бы июльское происшествие 2011 г., когда стало известно, что вакцинация от свиного гриппа сделала инвалидами десятки детей в Ирландии, Норвегии и Швеции, "привив" им нарколепсию (statmedik.ru/2011/07/16/v-evrope-nazrevaet-sereznyjj-skandal.html). Однако накопление капитала здоровья в России, несомненно, сталкивается с более серьезными барьерами, чем на Западе.
²⁵ Подробнее см.: Розмаинский И. В. "Инвестиционная близорукость" в посткейнсианской теории и в российской экономике // Вопросы экономики. 2006. N 9. С. 71 - 82.
²⁶ nvspb.ru/tops/vladimir-shahrin-v-rossii-jit-mojno-44544.
²⁷ О приросте полезности мы здесь не говорим, так как с самого начала статьи отказались рассматривать здоровье как потребительское благо (см. также сноску 1). Однако можно легко увидеть, что если бы мы стали учитывать этот аспект здоровья, то ничего в наших выводах не изменилось бы. Дело в том, что вложения в здоровье как потребительское благо также приносят отдачу - только в виде прироста полезности, а не дохода, - лишь в весьма отдаленном будущем.
²⁸ Подробнее см.: Розмаинский И. В. Основные характеристики семейно-кланового капитализма в России на рубеже тысячелетий: институционально-посткейнсианский подход // Экономический вестник Ростовского гос. ун-та. 2004. Т. 2, N 1. С. 59-71.
²⁹ Подробнее см.: Розмаинский И. В. Неопределенность и институциональная эволюция в сложных экономических системах: посткейнсианский подход // Вопросы экономики. 2009. N 6. С. 48-59.
³⁰ Розмаинский И. В. Введение в посткейнсианство // Идеи и идеалы. 2010. Т. 1, N 1. С. 96 - 97.
³¹ Розмаинский И. В. "Инвестиционная близорукость"...
³² Ольховский А.Б., Тихонов С.М. Указ. соч. С. 93.
³³ Недоверие к врачам во многом связано с упомянутой выше неспособностью и/или нежеланием государства защищать контракты и связанной с этим неэффективностью судебной системы. В современной России крайне трудно привлечь к суду и легально наказать врача, халатно отнесшегося к своим обязанностям, или фармацевтическую компанию, выпустившую и продавшую некачественный или просто вредный для здоровья продукт. В частности, в нашей стране до сих пор не решена проблема распространенности агрессивной и недобросовестной рекламы некачественных лекарственных средств.
³⁴ Скоробогатов А. С. Указ. соч. С. 20.
³⁵ Еще одна важная характеристика поведения постсоветских россиян, препятствующая значительным вложениям в здоровье, - поведенческая несамостоятельность. Мы имеем в виду зависимость предпочтений от финансовых и социально-классовых ограничений, неавтономность ожиданий в виде склонности к стадному поведению при их формировании и личную безответственность, приводящую к невыполнению взятых обязательств. По отношению к вложениям в здоровье поведенческая несамостоятельность проявляется, главным образом, в безответственном отношении к собственному здоровью, в надежде на то, что "кто-то другой", например государство, решит за данного человека его проблемы со здоровьем. См.: Розмаинский И. В. Посткейнсианский подход к анализу состояния здоровья населения и системы здравоохранения России // Сборник трудов междисциплинарного научно-практического семинара "Социально-экономические проблемы здоровья и здравоохранения". С. 51-56.
³⁶ Впрочем, за последнее десятилетие спрос на крепкие напитки в России стал снижаться, но мы все равно опережаем по потреблению этого "блага" на душу населения не только развитые, но и постсоциалистические страны. См. табл. 7.
³⁷ Для полноты картины добавим, что в 1999 г. в России погибли от отравления алкоголем в 194 раза больше людей, чем в Великобритании, в 650 раз больше, чем в Германии, и в 7500 раз больше, чем в Италии и Франции, вместе взятых. См.: Калабеков И. Г. Указ. соч. С. 462.
³⁸ Резкое сокращение потребления алкоголя всех видов в 1987 г. в Советской России было, очевидно, следствием антиалкогольной кампании, развернутой правительством М. С. Горбачева в 1985 г. и свернутой примерно через два года. За период реализации этой кампании продолжительность жизни мужчин увеличилась на 3,2 года, заболеваемость алкогольными психозами снизилась в 3,2 раза, смертность от алкогольных отравлений уменьшилась в 2 раза (Там же. С. 447).
³⁹ Из-за ограниченности размера статьи мы не стали посвящать отдельный абзац влиянию на капитал здоровья такой вредной привычки, как табакокурение, тем более что сигареты можно рассматривать как особый вид легких наркотиков. Отметим только, что, по данным ВОЗ, в России в 2006 г. курило 60,4% мужчин, но если в США в 1965 г. курило более 50% мужчин, то в 1995 г. - уже около 30%, причем эта понижательная динамика продолжилась.
⁴⁰ Калабеков И. Г. Указ. соч. С. 482-485.
⁴¹ "По данным Счетной палаты РФ, в эксплуатации находится до 80% физически изношенной и морально устаревшей медицинской техники" (Кривцова Д. В. Проблемы финансирования национальной системы здравоохранения Российской Федерации // Сборник трудов междисциплинарного научно-практического семинара "Социально-экономические проблемы здоровья и здравоохранения". С. 69).
⁴² Там же. С. 64.