Социальная политика в области репродуктивных технологий: опыт зарубежных стран. История изменений

Исупова О.Г.¹
(Опубликовано в: Проблемы народонаселения в зеркале истории: Шестые Валентеевские чтения: Москва, 22-24 апреля 2010 г. МГУ им. М.В. Ломоносова: Сборник докладов: Том 2 / Ред. В.В. Елизаров, И.А. Троицкая. -М.: МАКС Пресс, 2010. с. 138-147)

С тех пор, как в 1978 году, после многолетних исследований и испытаний на животных, наконец-то появился на свет первый ребенок "из пробирки" (широко известная Луиза Браун), многое изменилось в отношении общественности к существованию такой возможности зачатия и последующего появления на свет детей. Так что с полным правом это можно уже назвать историей, пусть и недолгой.

Вначале реакция была восторженной со стороны ученых и пациентов, и очень напряженной, если не отрицательной - со стороны как правых (религиозных), так и левых (прежде всего феминистских) кругов. Вскоре после массового появления на свет первых детей, зачатых с помощью технологий, а также выявления того факта, что во многих случаях методика остается неэффективной, "провальной", по выражению некоторых феминисток (ее эффективность в начале составляла около 10%, что никак не устраивало в том числе и пациентов), развязались первые общественные дискуссии относительно того, стоит ли вообще разрешать ее применение.

Наиболее мощной была оппозиция со стороны религиозных сообществ, которые утверждали, что при ВРТ происходит разрушение оплодотворенных яйцеклеток, являющихся, с их точки зрения, уже человеческими существами.

С другой стороны, многие религиозные организации и значительная часть широкой общественности считали, что человеческий эмбрион не заслуживает такого уровня защиты со стороны общества в период раннего развития, который дает ЭКО.

В дальнейшем, постепенно, это применение все же было разрешено в большинстве стран и в настоящее время регулируется или законами, или специальными руководствами, или никак не регулируется, но и не запрещается. Единственным исключением является Коста-Рика, где ВРТ полностью запрещены в любых формах (на том основании, что они противоречат национальной Конституции, нарушая права личности, начинающиеся с момента оплодотворения).

Несмотря на массированную оппозицию со стороны представителей церквей и некоторых левых партий в западных странах, со временем возник и вопрос о том, что лечение методами ВРТ необходимо включить в государственные программы медицинского страхования. Предполагалось, что оно может снизить остроту такой общественно важной проблемы как бесплодие и, возможно, даже оказать благотворное влияние на демографию (при условии дальнейшего старения материнства и щедрой государственной политики в области ВРТ). В некоторых странах это было сделано. Таким образом, в области ВРТ появилась государственная социальная политика.

Безусловно, это произошло под влиянием тех групп, которые были заинтересованы в увеличении частоты применения этих методик - пациентов, фармацевтических компаний, клиник ЭКО, и государства, в условиях крайне низкой рождаемости последних десятилетий заинтересованного в том, чтобы использовать все ресурсы для ее повышения.

С течением времени политика менялась, поскольку постоянно продолжались этические дискуссии насчет того, что допустимо и что нет в этой области, а также появлялись новые возможности, реальность которых заставляла принимать решения относительно их запрета или разрешения.

В мире существует широкий спектр мнений по поводу репродуктивных технологий и их содержания. Информацию об этих аспектах периодически собирает группа ученых IFFS (Международная Федерация Репродуктивных Обществ). Последний ее отчет был опубликован в 2007 году, в данном докладе широко используется информация из этого отчета².

Несмотря на то, что одной из задач этой Федерации и этих отчетов (их начали публиковать в 1998 году) является сведение к минимуму этической и юридической несогласованности в области ВРТ, это так и не удалось осуществить в полной мере.

Поскольку консенсуса не удалось достигнуть в 1998 году, при составлении отчетов 2001, 2004 и 2007 годов к этому уже и не стремились.

Исторически, обзоры политики разных стран были ответом на выраженную многими политическими силами озабоченность способностью новых технологий вмешиваться в таинственные процессы, происходящие при зарождении жизни нового человеческого существа. Впоследствии у участвующих в обзорах ученых появились и свои собственные биоэтические проблемы, единства мнений в области которых и, соответственно, единства политики, они стремились достигнуть. Это, прежде всего, количество переносимых эмбрионов и озабоченность осложнениями при многоплодной беременности.

Политика в области законодательства и регулирования ВРТ

В результате первоначального интереса и неудовлетворенности общественности ВРТ, было создано множество комитетов и комиссий, государственных и негосударственных. Эти комиссии и комитеты выработали неофициальные регулирующие документы (не имеющие статуса закона) в большом количестве стран, где практикуются подобные технологии. Неофициальные документы, как правило, отражают мнения влиятельных в данной стране групп (религиозных или политических).

В некоторых странах были приняты также законы, неисполнение которых карается штрафами и другими наказаниями.

В то же время, существуют страны (например, Финляндия), где нет ни неофициальных регулирующих документов, ни законов. Тем не менее, репродуктивные технологии там практикуются, и в целом практики очень мало отличаются от принятых в тех странах, где есть регулирование.

Законы и иные регулирующие документы отражают не только медицинские, но и моральные и социально-религиозные нормы разных стран. Соответствие клиники и врача регулирующим документам варьирует от полной свободы до необходимости получить лицензию от государства после выполнения требований, сформулированных регулирующими документами. В некоторых странах еще проводятся периодические инспекции клиник.

Итак, в настоящее время можно классифицировать страны следующим образом:

1. те, в которых существуют регламентирующие законы: Австрия, Бельгия, Болгария, Великобритания, Венгрия, Вьетнам, Германия, Греция, Гонконг, Дания, Израиль, Испания, Италия, Канада, Латвия, Нидерланды, Новая Зеландия, Норвегия, Россия, Саудовская Аравия, Словения, Тайвань, Турция, Тунис, Франция, Чешская Республика, Швейцария, Швеция, Южная Корея;
2. те, где действуют неофициальные регулирующие документы: Аргентина, Австралия, Бразилия, Египет, Индия, Ирландия, Китай, Литва, Марокко, Мексика, Сингапур, США, Таиланд, Филиппины, Хорватия, Чили, ЮАР, Япония;
3. те, где нет попыток регулирования деятельности в области ВРТ: Венесуэла, Иордания, Колумбия, Малайзия, Перу, Португалия, Румыния, Уругвай, Финляндия, Эквадор.

США в этом смысле является исключением среди развитых стран; однако, там существуют законы отдельных штатов, например, в период с 2004 по 2007 год был принят специальный закон в штате Виктория. Кроме того, эмбриологические лаборатории в США подчиняются законам и инспекциям, регулирующим деятельность любых лабораторий. Также их время от времени проверяет Департамент контроля лекарств и пищевых продуктов, предусматривающий очень суровые санкции в случае неправомерного использования донорских тканей и материалов.

В этот же период (с 2004 по 2007 год) изменилось законодательное регулирование в Австралии, Австрии, Бельгии, Великобритании, Венгрии, Вьетнаме, Греции, Испании, Италии, Канаде, Новой Зеландии, Норвегии, России, Сингапуре, Таиланде, Турции, Франции, Чешской Республике, Швейцарии, Швеции, Южной Корее.

Два самых важных изменения произошли в Бельгии и Греции. В Бельгии в 2003 году был принят закон, признающий возможными все виды исследований на эмбрионах, направленные на терапевтические цели, а также на прирост научного медицинского знания (генетические исследования, стволовые клетки, терапевтическое клонирование). Поскольку это предполагает намеренное создание эмбрионов в исследовательских целях, это тоже было разрешено. Однако запрещено делать то же самое в целях выбора иола ребенка, евгенического "улучшения" потомства, а также репродуктивное клонирование. Принятие этого закона свидетельствует о свободомыслии, этическом плюрализме страны и приоритете, который здесь имеют научные исследования.

В Греции в 2005 году был принят закон, относящийся исключительно к парам, состоящим в законном браке, одиноким, или состоящим в гетеросексуальном сожительстве. О лесбиянках специально не говорится, однако эксперты считают, что и им ничего специально не запрещено. Закон разрешает донорство спермы, ооцитов, эмбрионов, предимплантационную диагностику и суррогатное материнство. Донорство должно быть анонимным.

Изменения законов и регулирования в Австралии, Великобритании, Италии и Норвегии с точки зрения научного сообщества скорее реакционно- консервативны. Наиболее ограничивающим теперь стало итальянское законодательство: с 2004 года ВРТ здесь доступны только гетеросексуальным женатым парам (или долго сожительствующим), при этом оба партнера должны быть на момент лечения живы и в репродуктивном возрасте. Холостякам или гомосексуалистам ВРТ запрещены. Пары, желающие лечиться методом ВРТ, должны предоставить медицинское свидетельство не только о своем бесплодии, но и о том, что им показано именно ЭКО/ИКСИ, а не другие методы. Оплодотворяется максимум три яйцеклетки, и все полученные эмбрионы подсаживаются, вне зависимости от их качества и возраста будущей матери. Замораживание эмбрионов и донорство запрещены.

В Норвегии в этот же период было запрещено анонимное донорство при искусственном оплодотворении. В Великобритании было запрещено анонимное донорство любых половых клеток при любых ВРТ процедурах. Страховое государственное финансирование ВРТ

Примерно в половине стран, участвующих в периодическом обследовании, не предполагается никакого участия третьей стороны в оплате ВРТ (ни со стороны государства, ни со стороны частных страховых компаний). В число этих стран входят главным образом государства со значительным религиозным, прежде всего католическим, влиянием на частную жизнь и на государственные решения (страны Латинской Америки). В США возможно только использование средств частных страховых фондов. До последнего времени так же было и в Турции, но теперь там есть национальный план, предусматривающий частичную поддержку со стороны государства

Есть шесть стран, где государство полностью покрывает супружеским парам расходы на ВРТ — это Бельгия, Греция, Израиль, Словения, Франция и Швеция. Бельгийский случай уже можно проанализировать, есть первые результаты такой политики, поскольку она была введена еще в 2003 году. Предполагается полная оплата паре 6 циклов, при этом женщине должно быть меньше 42 лет. Если при первом цикле ей меньше 35, ей обязательно переносится только один эмбрион (в целях уменьшения осложнений, связанных с многоплодными беременностями). В последующих циклах ей переносится не более 2-х эмбрионов. Если в начале программы ей от 35 до 39 лет, вначале ей переносят два эмбриона и впоследствии - не более трех. Если женщине от 39 до 42 лет, ограничений по количеству переносимых эмбрионов нет. После 42 лет ни одна женщина под программу не подпадает.

В результате процент многоплодных беременностей после ЭКО/ИКСИ в Бельгии минимален (10%, по сравнению с обычными 30), а процент ВРТ-рождений в общей рождаемости максимален – 3,5%.

В Израиле государством финансируется столько попыток, сколько понадобится, пока у пары не родится двое детей.

Заключение

Можно видеть, что политика в отношении финансирования расходов на ВРТ в значительной степени варьирует в разных странах мира. Наилучший демографический результат с точки зрения процента детей (хорошего здоровья), рожденных "от" ВРТ, в общей рождаемости страны, достигается там, где государство сочетает: щедрое финансирование этих медицинских процедур, делая их доступными для всех слоев населения; внедрение наиболее современных и эффективных научных программ и методов; либеральное, незапретительное законодательство в области репродуктивных технологий. Примером такого подхода к ВРТ может служить Бельгия.

Таблица 1. Политика государства по возмещению расходов на лечение методами ВРТ и требования к пациентам и врачам (2007 год)

Примечание. В 2008 году еще больше стран приняло политику переноса не более 2 эмбрионов, как благотворно влияющую на здоровье рождающихся детей, поскольку это позволяет избежать осложнений, связанных с многоплодием.

¹ Институт Демографии ГУ-ВШЭ, Москва
² IFFS 2007 Report (Fertility and sterility, Vol. 87, No. 4, Suppl. 1, April 2007