Rambler's Top100

№ 369 - 370
16 - 29 марта 2009

О проекте

Электронная версия бюллетеня Население и общество
Институт демографии Государственного университета - Высшей школы экономики

первая полоса

содержание номера

читальный зал

приложения

обратная связь

доска объявлений

поиск

архив

перевод    translation

Оглавление
Глазами аналитиков 

Состав причин смерти пожилого населения как показатель качества медицинской помощи

Эмпирические данные о влиянии здоровья на экономику в Российской Федерации

Краткие итоги выборочного обследования "Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения"

Антиалкогольные кампании XX века в России

Архив раздела Глазами аналитиков


Google
Web demoscope.ru

Состав причин смерти пожилого населения как показатель качества медицинской помощи

Т.М. Максимова, Н.П. Лушкина1 - специально для Демоскопа

Показатели смертности пожилого населения России выше, чем в странах Европы2. В то же время сравнение показателей смертности по отдельным причинам (по классам болезней МКБ-93) обнаруживает, что основное превышение смертности населения России над соответствующими показателями разных  стран Европы и Евросоюза в целом в возрасте 65 лет и старше имеет место только по трем группам причин: болезни системы кровообращения (в 2,5 раза), симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния (в 3,3 раза), травмы и отравления (в 2,3 раза) (табл. 1). По болезням системы кровообращения превышение чрезвычайно велико – наименьший разрыв (с соответствующим показателем Германии) составляет 2,5 раза, а наибольший (с соответствующими показателями Франции) 4,6 раза. В среднем соотношение показателей смертности от болезней системы кровообращения в России и странах Евросоюза составляет 2,6:1. Это соотношение имеет свою определенную природу – или у нашего населения большая распространенность болезней системы кровообращения, или больные этими видами патологии не получают необходимой современной медицинской помощи, и чаще, чем в других странах, умирают.

Таблица 1. Основные причины смерти населения в возрасте 65 лет и старше в России и странах Евросоюза (стандартизованные коэффициенты на 100000 населения)*

Причины смерти по классам болезней МКБ-9

Россия

Страны Евросоюза

Соотношение показателей России и Евросоюза**

2003 г.

2005 г.

2003 г.

2005 г.

2003 г.

2005 г.

Всего

7749,6

7398,1

4539,9

4361,7

1,7

1,7

I. Инфекционные и паразитарные болезни

21,6

21,2

43,3

42,9

0,5

0,5

II. Новообразования

850,0

850,1

1055,1

1042,3

0,8

0,8

III. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

34,4

33,9

126,9

126,4

0,3

0,3

IV. Болезни крови и кроветворных органов

2,6

2,7

11,4

11,5

0,2

0,2

V. Психические расстройства

11,8

11,0

81,2

78,7

0,1

0,1

VI. Болезни нервной системы и органов чувств

18,2

17,8

109,6

105,7

0,2

0,2

VII. Болезни системы кровообращения

5571,5

5315,2

2178,7

2062,0

2,6

2,6

VIII. Болезни органов дыхания

268,2

236,9

380,7

353,0

0,7

0,7

IX. Болезни органов пищеварения

150,7

161,8

177,1

175,0

0,9

0,9

X. Болезни мочеполовых органов

32,5

31,4

73,9

72,7

0,4

0,4

XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки

3,5

4,1

7,8

8,2

0,4

0,5

XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

3,7

3,3

20,7

20,0

0,2

0,2

XVI. Симптомы, причины и неточно обозначенные состояния

494,1

436,7

148,5

141,3

3,3

3,1

XVII. Несчастные случаи, отравления и травмы

285,4

271,2

123,4

120,1

2,3

2,3

* Источник: WHO/Europe, European mortality database (MDB), January 2007.
** Показатель смертности по России / соответствующий показатель в среднем по странам Евросоюза.

Еще более относительно высоки показатели смертности, где в качестве основной причины смерти зарегистрированы «Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния», - превышение российских показателей достигает 3,3 раза, что так же свидетельствует о качестве диагностики, как прижизненной, так и посмертной. Высоки (в 2,3 раза выше европейских) и показатели смертности пожилого населения от травм и отравлений. Эти превышения, а также более низкие показатели смертности населения нашей страны по большинству классов болезней - статистическое отражение реальных проблемных ситуаций в российском здравоохранении и всей системы охраны здоровья населения страны.

Показатели смертности пожилого населения России от конкретных нозологических форм, которые входят в состав класса болезней системы кровообращения4 за 2000 г., где представлены достаточно подробные причины смерти с указанием кодов МКБ-10, были рассмотрены в сравнении с соответствующими показателями двух европейских стран (Германия, Франция), США и Японии. При всей сложности сопоставления - по России представлена объединенная группа болезней и состояний – I20-I25, по другим странам -  I20, I21, I22, I24, I25 (отсутствует I23 – некоторые текущие осложнения инфаркта миокарда), сравнение выявляет превышение показателей, полученных для населения России по большинству болезней системы кровообращения. Наибольшие различия выявлены в возрастной группе 65-74 года по показателям смертности от различных форм ИБС, где у российских мужчин смертность от этих причин в 3,3 раза выше, чем в США, у женщин – в 3,2 раза. В России в несколько раз выше смертность от цереброваскулярных болезней (I60-I69): у мужчин – в 7,2 раза, у женщин – в 9,5 раза выше, чем в Японии; смертность от атеросклероза (I70) в России выше, чем в Германии у мужчин в 7,9 раза, у женщин в 8,4 раза, по сравнению с другими странами мира российские показатели смертности от этой причины имеют превышение до 20 раз и более (табл. 2). Можно ли предположить, что частота возникновения этих заболеваний в России многократно превышает соответствующие показатели других стран или это недостаточно проведенная дифференциальная диагностика при вынесении заключения о смерти в условиях соответствующих медицинских учреждений? При столь высоких различиях в показателях смертности от болезней кровообращения целесообразно детально рассмотреть в сравнительном аспекте все показатели, относящиеся к этому классу, для того чтобы выявить реальные проблемы в диагностике и коррекции конкретных заболеваний в нашей стране по сравнению с другими странами и использовать эти данные для выработки решений в области организации и управления здравоохранением.

Таблица 2. Смертность населения от болезней системы кровообращения в  возрасте 65-74 года в разных странах (стандартизованные показатели, на 100000 населения)*

Причины смерти по МКБ-10

Пол

Россия, 2002 г.

Германия, 2001 г.

Франция, 2000 г.

США, 2000 г.

Япония, 2002 г.

Болезни системы кровообращения (I00-I99)

муж.

4512,7

1161,5

703,9

1118,8

542,1

жен.

2411.5

559.4

279.1

635,2

252,8

Острая ревматическая лихорадка (I00-I02)

муж.

12,1

0,1

0,0

0,0

0,0

жен.

0,2

0,0

0,0

0,0

Хронические ревматические болезни сердца (I05-I09)

муж.

19,6

5,9

6,8

2,8

2,7

жен.

6,2

7,7

5,7

3,1

Гипертоническая болезнь (I10-I13)

муж.

102,4

40,7

24,8

42,0

6,3

жен.

81,3

29,1

15,8

32,9

3,3

Острый инфаркт миокарда (I21, I22)

муж.

-**

346,5

161,1

286,9

105,8

жен.

-**

131,4

51,6

145,1

41,7

Другие формы ИБС (I20, I24, I25) (в России I20-I25)

муж.

2332,9

274,1

109,5

418,3

56,3

жен.

1084,8

113,6

26,4

195,2

21,8

Другие болезни сердца, включая легочное сердце, нарушение легочного кровообращения, сердечную недостаточность и др. (I26-I51)

муж.

218,3

228,9

188,5

164,0

118,0

жен.

95,5

131,1

82,4

109,6

62,8

Цереброваскулярные болезни (I60-I69)

муж.

1619,3

191,0

140,6

145,0

224,1

жен.

1022,1

115,0

76,1

115,1

107,7

Атеросклероз (I70)

муж.

189,1

23,8

3,2

9,6

1,6

жен.

92,9

11,0

0,7

6,2

0,5

Эмболия, тромбоз и другие болезни  артерий, артериол и капилляров (I71-I78)

муж.

-**

36,8

62,1

45,4

25,4

жен.

-**

11,9

13,3

21,4

10,5

Другие болезни системы кровообращения (I83-I99) (для России I71-I99)

муж.

38,6

11,8

4,6

1,4

1,3

жен.

15,3

9,0

3,5

0,9

0,7

Флебит, тромбофлебит, венозная эмболия и тромбоз (I80-I82)

муж.

-**

1,8

2,7

3,3

0,5

жен.

-**

1,0

2,5

3,0

0,6

* Источник: WHO Statistical Information system (WHOSIS)
** Не приводятся данные по России.

Однако стремление провести детальное сравнение показателей можно провести по всем странам за исключением России. Именно наша страна не представляет данные в соответствии с типовыми рубриками заболеваний, по которым приводятся данные по другим странам мира.

Так, отсутствует разделение показателей смертности от острой ревматической лихорадки (по которым в странах мира фактически отсутствует смертность) и хронических ревматических болезней сердца. Как причина смерти хронические ревматические болезни сердца регистрируются в странах на уровне 3-7 на 100 тыс. Наша страна приводит эти данные суммарно, соответствующие показатели – 12,1 на 100 тыс. для мужчин и 19,6 на 100 тыс. для женщин.

В данной системе не выделяются в нашей стране и острые инфаркты миокарда у пожилого населения, а даются суммарно с другими формами ИБС, что также не способствует выявлению реальных проблем в смертности нашего населения. В разных странах мира смертность от инфарктов у мужчин в возрасте 65-74 года находится на уровне от 105,8 на 100 тыс. в Японии до 346,5 на 100 тыс. в Германии (у женщин ниже), т.е. составляют значительную часть (от 20 до 30%) смертности от всех болезней системы кровообращения (19,5% в Японии и 29,8% в Германии). Это объяснимо, так как это тяжелая и в основном внезапно развивающаяся острая патология системы кровообращения, смертность от которой не всегда может быть предотвращена. Отсутствие возможности сравнить с другими странами оценку показателей частоты смертности именно от этой острой патологии пожилого населения России - существенный дефект в статистической деятельности российской организации, представляющей информацию в ВОЗ для международного сравнения. И это невыгодно именно для нашей страны, так как мы не можем выявлять реальные проблемы в смертности нашего населения, и, соответственно, принимать необходимые меры.

Таблица 3. Доля острого инфаркта миокарда (в т.ч. повторного) в составе причин смерти от болезней системы кровообращения (%)

Возрастные группы (лет)

Россия*

США

Япония

Германия

Франция

Женщины

55-64

6,3

24,2

15,4

26,2

17,9

65-74

6,4

22,8

16,5

23,5

18,5

75 и старше

3,4

17,3

12,8

12,0

11,5

Мужчины

55-64

8,5

28,3

21,6

36,1

29,7

65-74

6,7

25,6

19,5

29,8

22,9

75 и старше

4,5

20,5

14,7

17,9

15,2

* В таблице приводятся данные по России, полученные по специальной разработке базы данных Росстата за 2006 г.

Доля случаев смерти от острого инфаркта миокарда в составе причин смерти от болезней системы кровообращения у нас ниже, чем в других странах мира, где эти доли достаточно близки и имеют идентичную возрастную динамику (табл. 3): как у мужчин, так и у женщин отмечается снижение с увеличением возраста доли смертей от острых инфарктов миокарда, в том числе повторных и нарастание смертности от других форм сердечно-сосудистых заболеваний, в т.ч. сердечной недостаточности. Низкая доля острых инфарктов миокарда, имеющих достаточно выраженную клиническую картину, в составе причин смерти пожилого населения нашей страны свидетельствуют о низком уровне диагностики сердечно-сосудистых и других болезней, которые маскируются диагнозами атеросклероза (доля случаев смерти от этой причины в несколько раз выше, чем от инфарктов). В возрасте 75 лет и старше каждому третьему умершему в России ставится диагноз атеросклероз, т.е. состояние клинически не дифференцируется, в возрасте 65-74 года – более 20%, в возрасте 55-64 года – 17,8% случаев.

Массовым диагнозом, выявленным как непосредственная причина смерти, является инсульт неуточненный, доля которого в России составляет в 55-64 года 10,2% среди всех причин смерти от болезней системы кровообращения, в 65-74 года – 13,7%, в 75 лет и старше – 13,2%.

Таким образом, в составе причин смерти от болезней системы кровообращения, которые по своим уровням значительно превосходят соответствующие показатели других стран, присутствуют в значительной мере клинически недифференцированные диагнозы, что свидетельствует как о качестве прижизненной диагностики, так и, соответственно, о качестве лечения этих больных до наступления летального исхода.

Имеют место и другие проблемы, например, нет возможности провести сравнение показателей смертности от болезней артериальной сети (эмболии, тромбозы артерий и другие болезни артериол и капилляров) и венозной сети (флебиты, тромбофлебиты, эмболии и тромбозы вен). В статистических данных по России эти показатели поглощаются объединенной рубрикой I71-I99. Нельзя не обратить внимание на то, что показатели смертности от эмболий, тромбозов и других болезней артерий в других странах (табл. 2) составляют 25-62 на 100 тыс. мужчин и 10-20 на 100 тыс. женщин и находятся в ряде стран на уровне смертности от гипертонической болезни. Соответственно, такие показатели должны рассчитываться и для нашего населения и предоставляться для международного сравнения.

Таким образом, разработка путей снижения смертности населения от болезней системы кровообращения, ведущей причины смерти, требует более детальной статистической разработки причин смерти по более широкому и сопоставимому с другими странами перечню болезней, тем более что это возможно сделать, используя базу данных Росстата.

Если рассматривать показатели смертности от основных заболеваний, относящихся к другим классам болезней, то также выявляется статистическая несопоставимость данных по России с другими странами по многим заболеваниям (табл.4,5).

Таблица 4. Причины смерти населения в возрасте 65-74 года в разных странах (стандартизованные показатели, на 100000 населения)*

Причины смерти по МКБ-10

Пол

Россия (2002 г.)

Германия (2001г.)

Франция (2000 г.)

США (2000 г.)

Япония (2002 г.)

Диабет (Е10-Е14)

муж.

22,7

64,9

59,8

99,1

32,9

жен.

41,2

47,8

36,7

83,7

16,2

Пневмония (J12-J18)

муж.

92,7

42,1

29,2

47,1

114,6

жен.

21,9

16,0

10,3

30,6

37,7

Хр. бронхит и неспецифическая эмфизема легких (J40-J46)

муж.

351,2**)

120,6

60,6

194,5

36,7

жен.

62,0

45,9

17,7

147,1

8,5

Язва желудка и 12-п кишки (К25-К27)

муж.

31,9

9,6

4,2

5,3

8,5

жен.

9,2

5,0

2,2

3,0

2,7

Аппендицит (К35-К38)

муж.

-

0,7

0,3

0,5

0,2

жен.

-

0,4

0,2

0,3

0,0

Грыжа и непроходимость кишечника (К40-К46, К56)

муж.

-

9,2

8,4

5,1

7,6

жен.

-

6,1

5,7

4,2

3,5

Цирроз печени (К70, К73-К74, К76)

муж.

86,6***

80,3

74,4

43,7

39,4

жен.

40,7

31,6

22,9

24,1

15,6

Нефриты, нефрозы (N00-N07, N13-N19)

муж.

22,3****

24,3

20,1

43,2

28,5

жен.

17,2

15,3

9,6

34,2

15,0

Инфекции почек (N10-N12)

муж.

-

0,6

0,9

0,3

1,1

жен.

-

0,3

1,1

0,7

1,4

* Источник: WHO Statistical Information system (WHOSIS)
** В России J40-J47.
***В России К70-К76.
****В России N00-N15.

Таблица 5. Причины смерти населения в возрасте 75 лет и старше в разных странах (стандартизованные показатели, на 100000 населения)*

Причины смерти по МКБ-10

Пол

Россия (2002 г.)

Германия (2001г.)

Франция (2000 г.)

США (2000 г.)

Япония (2002г.)

Диабет (Е10-Е14)

муж.

23,4

219,0

180,8

228,8

72,9

жен.

35,7

265,0

160,0

207,4

65,3

Пневмония (J12-J18)

муж.

84,3

286,2

264,4

331,6

1017,3

жен.

41,9

209,1

205,7

283,7

571,5

Хр.бронхит и неспецифическая эмфизема легких (J40-J46)

муж.

562,7**

422,6

237,0

582,3

249,2

жен.

167,0**

160,2

95,1

371.6

73,1

Язва желудка и 12-п кишки (К25-К27)

муж.

39,2

38,4

20,6

18,8

28,9

жен.

17,4

36,6

15,4

16,6

21,0

Аппендицит (К35-К38)

муж.

-

2,2

2,5

1,4

0,6

жен.

-

1,3

1,2

1,0

0,4

Грыжа и непроходимость кишечника (К40-К46, К56)

муж.

-

37,9

64,1

26,1

35,3

жен.

-

47,3

70,3

33,0

34,0

Цирроз печени (К70, К73-К74, К76)

муж.

56,3***

73,4

55,2

42,4

38,8

жен.

30,6***

36,5

17,7

27,0

29,5

Нефриты, нефрозы (N00-N07, N13-N19)

муж.

31,3****

115,2

117,9

181,3

172,3

жен.

19,2****

89,7

69,5

128,4

140,9

Инфекции почек (N10-N12)

муж.

-

2,6

6,5

2,2

6,3

жен.

-

4,0

11,0

3,9

10,9

* Источник: WHO Statistical Information system (WHOSIS)
** В России J40-J47
*** В России К70-К76
**** В России N00-N15

Так, российские статистики не поставляют в ВОЗ сведений о смертности от аппендицита, грыжи и непроходимости кишечника, хотя известно, что в наших стационарах оказывается медицинская помощь таким больным (фактически основной раздел хирургической деятельности) и было бы важно сопоставить соответствующие уровни по разным странам. Не приводятся и данные по смертности пожилых от инфекции почек и мочевыводящих путей, что актуально для пожилого населения.

Фактически на уровне других стран, хотя и не строго сопоставимыми являются (в России К70-76, в других странах К70, К73-74, К76) данные о смертности от цирроза печени.

Но основной проблемной ситуацией в оценке смертности пожилого населения является неадекватная возрастная динамика показателей смертности у населения России по сравнению с соответствующими данными других стран.

Во всех без исключения странах показатели смертности от основных заболеваний (табл. 4,5) в возрасте 75 лет и старше в 2-3 и более раза выше, чем соответствующие показатели в возрасте 65-74 года. Это логично, так как с увеличением возраста нарушаются все морфофункциональные системы организма, развиваются и тяжелее протекают множественные заболевания, в том числе и являющиеся непосредственно причиной смерти. У населения зарубежных стран с увеличением возраста резко возрастает смертность от диабета, пневмонии, язвенной болезни желудка, нефритов и нефрозов. У населения России в  старшем возрасте (75 лет и старше) показатели смертности от диабета (у женщин), пневмонии (у мужчин), цирроза печени и ряда других заболеваний ниже или практически на том же уровне, что и в более молодом возрасте. Это может объясняться не только отражением реальной ситуации в отношении смертности от этих причин, но и  проблемами в медицинском обеспечении населения, более низким уровнем диагностики заболеваний, неадекватным отношением к пожилому населению и низким качеством учетно-статистической работы.

Одной из ведущих причин смерти являются внешние причины, несчастные случаи, травмы, отравления и другие внешние причины, по уровню смертности от которых среди населения как трудоспособного, так и старше трудоспособного возраста, Россия лидирует в мире, т.е. наши люди погибают значительно чаще.

Вместе с тем, по разным видам травм и отравлений это превышение существенно различается (табл. 6).

Таблица 6. Внешние причины смерти пожилого населения в возрасте 65 лет и старше (2005 г.)*

Причины смерти

Показатели смертности (стандартизованные показатели, на 100000 населения, оба пола)

Отношение российских показателей к среднеевропейским

Россия

Страны Евросоюза

Всего

Мужчины

Женщины

Несчастные случаи

112,8**

91,0

1,2

1,9

0,97

Транспортные травмы

33,3

13,9

2,4

3,1

2,6

Автодорожные травмы

19,8**

12,6

1,3

1,3

1,5

Падения

18,1

41,9

0,4

0,7

0,3

Воздействие дыма и пламени

16,3

2,2

7,1

11,5

5,8

Отравления

40,0

2,4

16,7

34,1

10,0

Самоубийства

39,5

19,2

2,0

2,6

1,9

Убийства

24,9

1,0

22,6

48,2

17,8

* Источник: WHO/Europe, European mortality database (MDB), January 2007.
** 1998 г.

Наиболее массовыми, при этом достаточно близкими к соответствующим показателям стран Евросоюза являются уровни смертности от несчастных случаев в целом, т.е. в большинстве случаев от бытовых травм. Они лишь в 1,2 раза выше (хотя это и не мало), чем в странах Запада, - среди мужчин отмечается превышение в 1,9 раза, а среди женщин показатели находятся на том же уровне. Смерти от несчастных случаев составляют более 40% всех случаев смерти от внешних причин в России и 60% в странах Европы. Однако снижение этих травм и случаев смерти от них, учитывая опыт стран Евросоюза, маловероятно. Заслуживает внимания более низкие показатели смертности от таких травм как падения, уровень которых в нашей стране вдвое ниже, чем в странах Евросоюза. Автодорожные и транспортные травмы, хотя их частота в 1,5-2,3 раза выше, чем в странах Евросоюза, тоже не кажутся слишком частыми на фоне проблем с некоторыми другими причинами смерти.

Наиболее же проблемны такие причины смерти, как убийства – более чем в 20 раз превышающие среднеевропейские данные (а у мужчин почти в 50 раз!!!), отравления, когда показатели смертности в 16,7 раза выше, чем в Европе, (а среди мужчин более чем в 30 раз), а также такие причины как воздействие дыма и пламени, т.е. смерти в результате пожаров, частота которых в среднем в 7 раз выше, а у мужчин более чем в 10 раз выше, чем в странах Евросоюза.

Основные внешние причины смерти, обуславливающие наибольшее превышение среднероссийских показателей, составляют в целом 30% среди всех случаев смерти от внешних причин. Соответственно, снижение показателей смертности от этих причин реально скажется на величине показателей смертности от травм и отравлений, особенно у мужчин.

Получение статистической информации об обстоятельствах травм очень важно, т.к. позволяет оценить жизненные ситуации получения травм определенного характера. При этом ВОЗ предполагает, что при кодировании причин смерти от травматизма необходимо кодировать совместно как морфологический характер повреждений, так и характеристику ситуации в момент получения травмы. Более того, имеются рекомендации, что если используется только один код, то предпочтение отдается именно рубрикам ХХ класса (т.е. внешним причинам, а не локализации травмы).

При всех проблемах, связанных с чрезвычайно высокими уровнями смертности российского населения от травм и отравлений, российская статистика не использует возможности сравнительной оценки наших данных с данными других стран, что, соответственно, не позволяет раскрыть болевые точки этого вида смертности в России.

В систему WHОSIS Всемирной организации здравоохранения для сравнительной оценки все страны поставляют информацию в определенном формате, но так же как и по смертности в связи с заболеваниями, Россия его не придерживается и, соответственно, многие проблемы не могут быть выявлены.

Проблемы несопоставимости данных по России и другим странам мира по классу внешних причин заболеваемости и смертности (класс XX, V01-Y98) выявляются при сравнении соответствующих группировок (табл.7).

Таблица 7. Сопоставление группировок разных видов несчастных случаев, отравлений и травм в России и других странах мира в базе данных ВОЗ (WHОSIS)

Причины смерти в международном рубрикаторе

Используемые коды МКБ-10

Все страны

Россия

Несчастные случаи

V01-X59

V01-Y88

Пешеходы, пострадавшие при столкновении с транспортным средством

V02-V04, V09, V12



V01-V99 –
все транспортные травмы без
подразделения


Пострадавшие, находящиеся в транспортном средстве (в т.ч. велосипедисты)

V14, V19-V79-

Пострадавшие в результате недорожных столкновений с транспортным средством

V86-V89

Случайные отравления и воздействие ядовитых веществ

X40-X49

X40-X49

Падения (со скалы, из зданий и сооружений)

W00-W19

W00-W19

Воздействие дыма, огня и пламени

X00-X09

Х00-Х09

Случайные утопления и погружение в воду

W65-W74

W65-W74

Воздействие режущих и силовых механизмов

W24-W31

-*

Огнестрельные поражения

W32-W34

-*

Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств

Y40-Y84,Y88

-*

Суициды и самоповреждения

X60-X84

X60-X84

Убийства

X85-Y09

X85-Y09

* В России включены в прочие.

Доля случаев смерти от случайных последствий медицинских процедур в возрасте 65-74 года составляет в США 6,7% среди всех случаев смерти от травматизма у мужчин и 9,3% у женщин, во Франции соответственно 6,2% и 6,7% , в Японии 1,4% и 1,8%, в Германии – 4,9% и 6,5%. Оценить масштабы этой проблемы в России не представляется возможным, т.к. в статистике эти случаи не выделяются в соответствующие подрубрики и не представляются в международную базу данных средние показатели, характеризующие уровни смертности от этих причин. Уровни смертности от этих причин в 65-74 года, например, во Франции (5,2 на 100 тысяч мужчин и 2,9 на 100 тысяч женщин) сопоставимы с соответствующими уровнями смертности от хронических ревматических болезней сердца, флебитов, тромбофлебитов и других болезней вен, острого бронхита и бронхиолита (6,9 и 3,0 у женщин), гриппа (4,8 и 2,3) в этой стране (табл. 8).

Таблица 8. Уровни смертности от последствий медицинских терапевтических и хирургических процедур (стандартизованные показатели, на 100 тыс.)

Пол

США,2000

Франция,2000

Япония, 2002

Германия, 2001

65-74 года

75 лет и старше

65-74 года

75 лет и старше

65-74 года

75 лет и старше

65-74 года

75 лет и старше

Мужчины

4,0

9,8

5,2

12,4

1,1

2,7

2,0

4,6

Женщины

3,1

7,7

2,9

11,1

0,6

1,6

1,3

4,2

Заслуживающей внимания проблемой является регистрация в качестве основной причины смерти состояний, отнесенных к классу «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках».

Доля причин смерти, когда в качестве основного диагноза указан симптом, составляет 5,9% в составе всех причин смерти в России и 3,2% в странах Евросоюза.

Смертность от этой причины в России находится на наиболее высоком уровне, хотя и приближается к показателям Франции, особенно в возрасте 65-74 года (табл. 9).

Таблица 9. Смертность населения от «Симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках»  в разных странах (стандартизованные показатели, на 100000 населения)*

Страны


65-74 года

75 лет и старше

муж.

жен.

муж.

жен.

Россия (2002 г.)**

Симптомы

109,5

40,4

652,2

944,6

Германия (2001 г.)

Симптомы, в т.ч.:

61,3

29,9

166,8

190,5

- старость

1,2

0,9

57,5

91,6

Франция(2000 г.)

Симптомы, в т.ч.:

95,4

43,9

453,8

551,7

- старость

0,8

1,0

79,0

156,1

США (2000 г.)

Симптомы, в т.ч.:

20,5

13,2

73,5

89,3

- старость

0,8

0,8

15,5

25,6

Япония (2002 г.)

Симптомы, в т.ч.:

12,0

5,2

196,8

281,1

-старость

2,4

1,3

167,1

256,5

* WHO Statistical Information system (WHOSIS)
** В 2002 г. диагноз «старость» в России отдельно не выделялся, однако в 1995 г. по данным World Health Statistics Annual, 1996 (Genève, 1998) «старость без упоминания о психозе» составляла в возрастной группе 65-74 г. у мужчин 16,5 на 100 тыс. и у женщин 15,2 на 100 тыс., а в возрастной группе 75 лет и старше – у мужчин 927,1 на 100 тыс., у женщин 1102,4 на 100 тыс.

В возрастной группе 65-74 года состояния, отнесенные к классу «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках» достаточно редко выносятся в качестве непосредственной причины смерти и составляют среди всех причин смерти от 0,6 до 2,0% (лишь во Франции более высокие уровни). В возрасте 75 лет и старше эти диагнозы составляли 1-3% у мужчин и 1,2-5,6% у женщин (табл. 10). Но в России и Франции доля таких диагнозов существенно выше и достигает у женщин России 9% (во Франции 7,9%) среди самого пожилого населения. Если говорить об уровне этих показателей, то они наиболее высоки в России, как у мужчин, так и у женщин, и превышают в возрасте 75 лет и старше наиболее близкие к ним показатели Франции у женщин в 1,7 раза, у мужчин – в 1, 4 раза.

Таблица 10. Доля класса «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках» в составе всех причин смерти в разных странах в 2000 г. (%)*

Страны

65-74 года

75 лет и старше

мужчины

женщины

мужчины

женщины

Россия, 2002 г.

1,5

1,2

5,2

8,9

Германия, 2001 г.

2,1

2,0

1,8

2,4

Франция, 2000 г.

3,5

3,8

5,2

7,9

США, 2000 г.

0,7

0,7

0,8

1,2

Япония, 2002 г.

0,6

0,6

2,7

5,6

* WHO Statistical Information system (WHOSIS)

В остальных странах в возрасте 75 лет и старше этот диагноз также встречается чаще, чем в более молодой возрастной группе 65-74 года. Это характерно для всех стран, но наиболее высокие показатели также характерны для России. В возрастной группе 75 лет и старше они превышают соответствующие значения для США в 8,9 раза у мужчин и в 10,6 раза у женщин (США демонстрируют минимальные показатели).

Среди всего класса «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках» выделяется такой диагноз как  «старость» (R54), уровни которого помимо России наиболее высоки в Японии5 и занимают 85-90% от всех симптомов в возрасте 75 лет и старше. В других странах доля таких диагнозов значительно меньше. Россия не представляет таких данных в систему WHОSIS и, соответственно, невозможно оценить уровень диагностики этих патологических состояний, хотя по уровню регистрации симптомов, как основной причины смерти, так и по доле этого класса среди всех причин смерти, Россия лидирует (как и Франция).

Использование данных о смертности по России из других источников, где в  качестве причины вынесен диагноз «старость», показывают, что по доле этого диагноза в составе показателя смертности от всех симптомов лидируют две страны – Япония с наивысшим уровнем продолжительности жизни и Россия, где показатели смертности пожилого населения наиболее высоки (табл. 11).

Таблица 11. Доля диагноза «старость» в составе класса «Симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках» в разных странах (%)*

Страны

65-74 года

75 лет и старше

мужчины

женщины

мужчины

Женщины

Россия, 1995 г.**

24,3

46,5

95,5

97,8

Германия, 2001 г.

1,9

3,0

34,5

48,1

Франция, 2000 г.

0,8

2,3

17,4

28,3

США, 2000 г.

3,9

6,1

21,1

28,5

Япония, 2002 г.

20,0

25,0

84,9

91,1

* WHO Statistical Information system (WHOSIS)
** World Health Statistics Annual, 1996. Geneve, 1998.

Нельзя не отметить, что эти близкие доли относятся к совершенно разным, пятикратно и даже почти десятикратно различающимся показателям смертности от этих причин в России и Японии.

Из остальных симптомов, указанных как основная причина смерти у пожилого населения России, основную долю составляют симптомы и признаки, отнесенные в основном к системе кровообращения (кровотечения из дыхательных путей, гангрена, асцит), кахексия, другие уточненные признаки или симптомы, другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти). Работа с базой данных о смертности Росстата по раскрытию рубрик этого класса показала, что эта информация, несмотря на то, что она имеет непосредственное отношение к качеству медицинской помощи,  в дифференцированном виде не была когда-либо востребована и, соответственно, на настоящий момент нет строгих путей ее получения. Кроме того, известно, что, согласно действующим рекомендациям, свидетельство о смерти может быть заполнено констатирующими смерть медицинскими работниками - как врачами, в т.ч. недостаточно владеющим современными правилами заполнения этого документа, так и фельдшерами, что сказывается на качестве информации. Учитывая столь высокий уровень статистических показателей смертности от этих причин необходимо проведение специальных статистических исследований.

По большинству классов болезней, как указывалось, в России обнаруживаются значительно более низкие показатели смертности населения в возрасте 65 лет и старше, чем в странах Евросоюза. Значит ли это, что смертность от этих причин у нашего населения действительно многократно ниже, чем в других странах? Или это недоработки диагностики и, соответственно, лечения больных в наших медицинских учреждениях?

Особой проблемой для России является смертность от инфекционных и паразитарных болезней (табл. 12). Смертность от инфекционных болезней среди лиц в возрасте 65 лет и старше в 1980 г. в России была на уровне соответствующего показателя для стран Европы – 34,7 на 100 тыс. человек и 34,9 соответственно. И если в странах Европы с 1980 г. до 2005 г. смертность от этих причин возрастала (по-видимому, в связи с ростом диагностических возможностей медицинских учреждений) и в 2005 г. составляла 42,9 на 100000 чел., то в России смертность постепенно снижалась и была в 2005 г. в два раза (21,2 на 100 тыс.) ниже, чем в европейских странах.

Среди лиц в возрасте 60-74 года (мужчин и женщин) смертность от инфекционных и паразитарных болезней в 2005 г. в России (25,8 на 100 тыс.) была выше, чем в странах Евросоюза в целом (17,5 на 100 тыс.), однако практически на том же уровне, что и во Франции в 2003 г. (24,0 на 100 тыс.), Германии в 2004 г. (21,6 на 100 тыс.), Португалии в 2004 г. (24,0 на 100 тыс.), Испании в 2004 г. (23,0 на 100 тыс.). В Великобритании смертность от этих причин была ниже на протяжении всего базового периода (1980-2004 гг.) и находилась на уровне 9-10 на 100 тыс. с некоторым повышением в последние годы: с 1999 г. до 2004 г. показатели увеличились с 11,5 на 100 тыс. до 13,0 на 100 тыс.

Что касается смертности населения старших возрастов (75 лет и старше), то показатели смертности населения России в 3,6 раза ниже, чем в странах Евросоюза в целом и в 3-10 раз ниже, чем в каждой из сравниваемых стран в отдельности. При этом в странах Европы показатели смертности от этих причин с 1980 г. повсеместно увеличивались, а в России наоборот, снижались. Показатели смертности населения России в 2005 г. даже несколько ниже (22,8 на 100 тыс.), чем в Великобритании в 1980 г. (25,3 на 100 тыс.), для населения которой характерны более низкие уровни по сравнению с другими странами Европы.

Отмечаются особенности смертности мужчин и женщин. Наблюдается парадоксальное явление: смертность мужчин в возрасте 60-74 года в 1,5-2 раза выше, чем их сверстников в странах Европы (России – 52,6 на 100 тыс., странах Евросоюза в целом – 23,0 на 100 тыс.), а в возрасте 75 лет и старше, когда в европейских странах показатели смертности от инфекционных и паразитарных болезней существенно увеличиваются – в странах Евросоюза в целом с 23,0 на 100 тыс. до 95,1 на 100 тыс., т.е. в 4 раза, а в некоторых странах в 5 и 6 раз, в России отмечено увеличение этого показателя в 2004 г. только в 1,1 раза, в 2005 г. – в 1,4 раза.

При этом показатели смертности женщин России от инфекционных и паразитарных болезней как при расчете показателя для возрастной группы 65 лет и старше, так и в возрастных группах 60-74 и 75 лет и старше ниже, чем в странах Европы. Наибольшие различия в соотношении этих показателей отмечаются в самой старшей возрастной группе 75 лет и старше. В этом возрасте показатели смертности российских женщин в 6-10 раз ниже, чем соответствующие показатели в странах Европы (в России 10,8 на 100 тыс., в Евросоюзе в среднем 74,1 на 100 тыс.).

Отмечается также парадоксальная возрастная динамика показателей смертности от инфекционных и паразитарных болезней. Если в странах Евросоюза, как в целом, так и в каждой конкретной стране, отмечается многократное увеличение показателей смертности у женщин от этих причин с увеличением возраста (в 6 и более раз), то показатели смертности российских женщин фактически не изменяются, составляя в 2005 г. для возраста 60-74 года – 8,95 на 100 тыс., а в 75 лет и старше – 10,8 на 100 тыс.

Смертность от разных форм туберкулеза среди населения 65 лет и старше составляла в России в 2003 г. – 76,1% от всех случаев смерти от инфекционных и паразитарных болезней, в 2005 г. – 75,2%, в то же время в странах Евросоюза доля смертей от туберкулеза в составе указанных причин всего 11,1%, а в отдельных странах в основном и ниже 10%: во Франции – 9,6%, Германии – 4,4%, в Израиле – 4,1%, в Испании – 7,1%, в Великобритании – 7,3%.

Уровень показателей смертности населения (мужчин и женщин) России от туберкулеза существенно выше, чем в других странах Европы (табл. 12): в возрасте 60-74 года в 7-10 раз, чем в ряде стран, в 75 лет и старше в 2,3 раза выше, чем в целом в странах Евросоюза. Существенно выше смертность от туберкулеза в 75 лет и старше (17,4 на 100 тыс.), чем в большинстве стран, но приближается к соответствующим показателям смертности во Франции (14,1 на 100 тыс.) и Португалии (16,8 на 100 тыс.).

Таблица 12. Смертность пожилого населения от различных форм туберкулеза в разных странах (на 1000000 населения)

Страны

Мужчины

Женщины

60-74 года

75 лет и старше

60-74 года

75 лет и старше

Россия (2005 г.)

46,2

64,2

4,8

5,9

Франция (2003 г.)

3,0

20,6

1,7

11,0

Германия (2004 г.)

1,4

7,1

0,5

2,1

Израиль (2003 г.)

2,0

15,6

1,2

7,1

Португалия (2004 г.)

7,1

29,3

3,1

9,6

Испания (2004 г.)

3,0

11,8

1,0

4,3

Великобритания (2004 г.)

2,0

5,8

1,1

4,0

Страны Евросоюза (2005 г.)

4,5

12,3

1,4

5,1

Источник: WHO/Europe, European mortality database (MDB), January 2007.

Смертность мужчин от туберкулеза в России в 10,3 раза выше, чем в странах Евросоюза в 60-74 года и в 5,2 раза выше – в возрасте старше 75 лет. У женщин в возрасте 60-74 года показатели в 3,4 раза выше, чем в странах Евросоюза в целом, а в возрасте 75 лет и старше находятся фактически на том же уровне (5,9 на 1000000 населения в России и 5,1 в странах Евросоюза), и даже ниже чем в некоторых странах Европы (например, Франции – 11,0 на 100 тыс., Португалии – 9,6 на 100 тыс., Израиле – 7,1 на 100 тыс.).

Основным отличием российских показателей является их небольшое увеличение в 1,4 раза у мужчин и в 1,2 раза у женщин с увеличением возраста от 60-74 лет к возрастной группе 75 лет и старше. В то время как во всех странах Евросоюза тенденция другая – резкое повышение показателей смертности от туберкулеза с увеличением возраста  – в целом по странам Евросоюза в 2,7 раза у мужчин и в 3,6 раза у женщин, а по отдельным странам еще большее увеличение. Все это может свидетельствовать лишь о том, что в пожилых возрастах у населения нашей страны менее тщательно проводится дифференцированная диагностика патологических состояний, и, в частности, уточнение спектра инфекционной патологии.

Таблица 13. Инфекционные заболевания как причина смерти населения в возрасте 65-74 года в разных странах (стандартизованные показатели, на 100 тыс. населения)*

Причины смерти по МКБ-10

Пол

Россия (2002 г.)

Германия (2001 г.)

Франция (2000 г.)

США (2000 г.)

Япония (2002г.)

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (А00-А99)

муж.

46,7

38,8

46,1

52,7

47,1

жен.

8,9

24,2

23,9

40,1

28,6

Кишечные инфекции, исключая тиф и паратиф (А00, А02-А09)

муж.

1,0

0,9

2,6

1,3

1,6

жен.

0,4

0,7

2,2

1,2

1,0

Туберкулез органов дыхания (А15-А16)

муж.

36,5

0,6

2,6

0,9

1,4

жен.

3,6

0,2

1,5

0,5

0,4

Туберкулез других органов (А17-А19)

муж.

3,8

0,1

0,3

0,2

0,4

жен.

0,6

0,0

0,2

0,2

0,0

Менингококковая инфекция (А39)

муж.

0,3

0,1

0,0

0,0

0,0

жен.

0,1

0,0

0,0

0,0

0,0

Септицемия (А40-А41)

муж.

1,6

26,8

19,6

34,5

13,1

жен.

1,3

15,1

9,4

28,1

7,5

Другие бактериальные инфекции (А20-А32, А36, А38, А42-А49)

муж.

-**

0,7

2,5

1,6

1,9

жен.

-**

0,4

1,3

1,0

1,2

ВИЧ (В20-В24)

муж.

0,1

0,6

1,7

3,8

0,1

жен.

0,0

0,1

0,2

0,8

0,0

Другие вирусные инфекции (А70-А74, А80-В34, В05, В20-В24)

муж.

-**

5,2

7,5

6,1

17,5

жен.

-**

5,6

4,9

5,6

13,7

Другие инфекции, вызываемые спирохетами, микозы, токсикоплазмоз, пневмоцистоз (А65-А69,    В-35-В49, В58, В59)

муж.

2,2

2,9

9,0

4,2

7,4

жен.

2,0

1,5

4,2

2,5

3,4

* WHO Statistical Information system (WHOSIS)
** Не приводятся данные по России

Сравнение состава причин смерти от некоторых инфекционных заболеваний с другими странами мира (на основе информационной системы WHOSIS) показывает (табл. 13) также достаточную близость общих показателей смертности от этих причин в России и других странах мира у мужчин, и даже более низкие уровни у женщин, а также существенное превышение смертности от туберкулеза. В отношении других причин смерти можно констатировать, что также, как и в отношении соматических заболеваний, наша страна не поставляет в ВОЗ подробной информации, например, отсутствуют данные о смертности по всем видам инфекций от некоторых бактериальных и, особенно, вирусных инфекций, составляющих 11-16% от всех случаев смерти у мужчин, и 14-23% - у женщин в других странах. Наиболее высока доля этих причин в составе смертности от инфекционных болезней в Японии – у мужчин 37%, у женщин 47,9%.

Вызывают удивление чрезвычайно низкие уровни смертности в России от септицемии: в Германии, США, доля этих причин составляет у мужчин 65-69% от всех инфекционных болезней, в Японии - 27,8%. Соответствующие показатели, в нашей стране в возрасте 65-74 года в 8 раз ниже у мужчин и почти в 6 раз ниже у женщин, чем в других странах. Это может свидетельствовать только о серьезных недостатках в медицинском обеспечении нашего населения, отражением как проблем диагностики (соответственно, и лечения) в медицинских учреждениях, а также о недостаточно внимательном отношении в них к больным пожилого возраста.

Таким образом, современное состояние и качество статистической информации о смертности населения не позволяет использовать эти данные для принятия конкретных решений по снижению высоких уровней смертности в стране. Соответственно, для характеристики здоровья населения могут быть использованы лишь общие показатели смертности (в грубом или стандартизованном выражении), которые подтверждают (при всех сложностях учета), что уровень смертности нашего населения, в том числе в пожилых возрастах, очень высок. Разработка же мер по снижению смертности требует дифференцированной информации об уровнях конкретных причин смерти в разных группах населения, в том числе в сравнении с данными других стран, что современное состояние статистики смертности в России не обеспечивает, и требуются специальные исследования.

Выявленные особенности состава причин смерти, зарегистрированные в государственной статистике, могут рассматриваться как показатели качества медицинской помощи этой группе населения.


1 Авторы - сотрудники Национального НИИ общественного здоровья РАМН.
2 Сравнение проведено на основе базы данных Европейского регионального бюро ВОЗ:
WHO/Europе, European mortality database (MDB), January 2007.
3 В базе данных Европейского бюро Всемирной Организации Здравоохранения до настоящего времени используется МКБ-9.
4 Это позволяет сделать WHO Statistical Information system (WHOSIS).
5 Где наиболее высока продолжительность жизни.

Вернуться назад
Версия для печати Версия для печати
Вернуться в начало

demoscope@demoscope.ru  
© Демоскоп Weekly
ISSN 1726-2887

Демоскоп Weekly издается при поддержке:
Фонда ООН по народонаселению (UNFPA) - www.unfpa.org (c 2001 г.)
Фонда Джона Д. и Кэтрин Т. Макартуров - www.macfound.ru (с 2004 г.)
Фонда некоммерческих программ "Династия" - www.dynastyfdn.com (с 2008 г.)
Российского гуманитарного научного фонда - www.rfh.ru (2004-2007)
Национального института демографических исследований (INED) - www.ined.fr (с 2004 г.)
ЮНЕСКО - portal.unesco.org (2001), Бюро ЮНЕСКО в Москве - www.unesco.ru (2005)
Института "Открытое общество" (Фонд Сороса) - www.osi.ru (2001-2002)


Russian America Top. Рейтинг ресурсов Русской Америки.