Региональная дифференциация смертности от внешних причин

О.И. Антонова¹
(Опубликовано в журнале "Вопросы статистики", № 10, 2007, с. 17-21)

С начала 90-х годов прошлого столетия внешние причины стали занимать второе место в структуре причин смерти населения Российской Федерации. В связи с этим важным представляется анализ регионального распределения смертности от внешних причин в основных возрастных группах, позволяющий выявить группы риска в том или ином регионе. Последнее особенно важно для трудоспособных возрастов - именно в этих возрастах внешние причины являются фактором, формирующим сверхсмертность российского населения. Кроме того, огромное значение, особенно в свете наметившейся в последние годы тенденции стабилизации продолжительности жизни и начавшегося ее роста в 2006 г., приобретает динамика смертности от внешних причин в российских регионах: необходимо определить, обусловлены ли эти сдвиги всей совокупностью российских территорий или отдельными регионами.

Таблица 1. Смертность населения в трудоспособном возрасте* от внешних причин смерти

* Мужчины - 16-59 лет, женщины - 16-54 года.

Только с учетом этих трех аспектов - возрастного, нозологического и динамического - классификация российских территорий в аспекте смертности от внешних причин представляется достаточно корректной.

Возрастные особенности

Для выявления общих закономерностей регионального распределения смертности от внешних причин в России было проанализировано распределение смертности от указанных причин для детей первого года жизни (младенческая смертность), 1-14 лет (детская смертность), 15-19 лет (подростковая смертность), 20-39 лет (смертность лиц младшего трудоспособного возраста), 40-59 лет (смертность лиц старшего трудоспособного возраста) и лиц 60 лет и старше (смертность пожилых)².

По статистическим данным об умерших среди мужского населения в число регионов с низкой смертностью вошло только 18 территорий, то есть меньше четверти всех субъектов³. В первую очередь следует отметить, что в эту группу вошел практически весь Южный федеральный округ, за исключением Астраханской области, но со всеми национальными республиками (10 территорий), обе столицы, три территории Центрального федерального округа (Белгородская, Воронежская и Курская области) и три республики Приволжского федерального округа (Татарстан, Мордовия и Башкортостан). Средняя за три года смертность мужчин на этих территориях от внешних причин варьировала от 106,3 в Дагестане до 317,2 в Башкортостане на 100000 соответствующего населения.

Анализируя эти лучшие российские территории по показателям смертности, можно отметить, что они распадаются на две подгруппы: в первой подгруппе, представленной «русскими» регионами, как правило, возрастной профиль смертности территорий является, хотя бы на качественном уровне, достаточно сбалансированным, пропорциональным, то есть низкая и очень низкая смертность характерна для всех возрастных групп. Во второй группе благополучных территорий, куда вошли национальные республики (как северокавказские, так и поволжские), такой высокой сбалансированности возрастного профиля, как правило, не наблюдается: здесь в отдельных возрастных группах отмечаются средние или даже повышенные уровни травматической смертности, чаще всего это затрагивает детей 1-14 лет (Дагестан, Карачаево-Черкесия, Адыгея, Калмыкия, Татарстан, Башкортостан), первого года жизни (Кабардино-Балкария, Татарстан) и подростков (Калмыкия, Башкортостан).

Средние (средняя за три года варьировала от 323,9 до 392 на 100000 соответствующего населения) уровни смертности мужчин от внешних причин были отмечены на 19 российских территориях. Характерно, что географически в эту группу входили территории, представляющие все семь федеральных округов. Интересно, что средняя смертность ни на одной из этих территорий не сформировалась за счет среднего уровня смертности во всех шести возрастных группах. Территории со средним уровнем травматической смертности также делятся на две подгруппы, однако в этой категории ведущим является географический принцип: в Европейской России группой риска являются трудоспособные возраста, что компенсируется благополучием среди детей; в Сибири и на Дальнем Востоке группой риска, наоборот, выступают дети, с возрастом ситуация несколько улучшается.

В группу с повышенной смертностью мужчин от травм и отравлений (средняя за три года варьировала от 404,4 до 445,4 на 100000 соответствующего населения) вошли 12 территорий, представляющих шесть федеральных округов. Основу этой группы составляли территории Центрального и Приволжского федеральных округов (Брянская, Владимирская, Ивановская, Тульская, Пензенская, Оренбургская и Ульяновская области, а также Чувашская Республика). Кроме того, в эту группу входили Смоленская область (Северо-Запад), Челябинская область (Урал), Красноярский край (Сибирь) и Магаданская область (Дальний Восток). Как и средний, повышенный уровень смертности ни на одной территории не обусловлен ее повышенными уровнями во всех возрастных группах.

К территориям с высоким (средняя за три года варьировала от 451,1 до 498,1 на 100000 соответствующего населения) уровнем смертности от внешних причин можно отнести 15 территорий, треть из которых относится к Северо-Западному федеральному округу (Архангельская, Вологодская, Ленинградская области, республики Карелия и Коми), две - к северу Центрального (Костромская и Ярославская области), две - к северу Приволжского (Пермская область и Удмуртская Республика), две - к Уральскому (Свердловская и Курганская области), еще четыре - к Дальневосточному (Хабаровский край, Чукотский автономный округ, Сахалинская и Еврейская автономная области). Для большинства европейских территорий этой группы, особенно относящихся к Северо-Западному федеральному округу, северной части Центрального федерального округа, характерны закономерности, лишь намеченные в территориях с повышенной смертностью: благополучие для детей первого года жизни, не очень тревожная ситуация - у детей 1-14 лет и подростков, пик неблагополучия - у трудоспособного населения, смертность которого является высокой или очень высокой. Смертность пожилых на этих территориях, как правило, снижается до повышенной.

Особый интерес представляют 14 территорий с очень высоким уровнем смертности (средняя за три года варьировала от 502,7 до 827,3 на 100000 соответствующего населения). Географически эта группа разделена практически пополам: шесть территорий относились к Северо-Западному федеральному округу - Псковская, Новгородская, Калининградская области, к северной части Центрального - Тверская область, Приволжского федерального округа - Кировская область и Республика Марий-Эл; восемь находились за Уралом, причем большинство в Сибирском федеральном округе (республики Алтай, Бурятия, Тыва, Хакасия и Читинская область). Даже в этой группе самых неблагополучных российских территорий можно проследить отмеченные ранее закономерности: в европейской части страны очень высокие уровни показателя формируются в первую очередь за счет трудоспособных возрастов, на фоне относительно низкой младенческой смертности и не очень высокой смертности в пожилых возрастах. За Уралом же, особенно в Восточной Сибири, самые высокие в России уровни смертности от внешних причин обусловлены крайне высокими показателями на всем возрастном диапазоне.

Анализ регионального профиля смертности женского населения от внешних причин свидетельствует, что основные принципы его формирования являются такими же, как у мужчин, хотя и выражены не столь отчетливо. Их можно кратко сформулировать следующим образом: в европейских территориях показатели младенческой смертности, как правило, значительно лучше, а показатели пожилого населения - лишь несколько лучше, нежели общие показатели по территории. В азиатской части ситуация со смертностью в младенческих и детских возрастах, наоборот, ощутимо хуже, нежели положение территорий в целом. Однако можно сделать вывод, что общий уровень травматической смертности в регионе и, следовательно, его ранг среди российских территорий определяется смертностью в трудоспособных возрастах.

Возникает вопрос: какими причинами обусловлена региональная дифференциация смертности от внешних причин в трудоспособных возрастах?

Основные причины, определяющие региональное распределение смертности от несчастных случаев, отравлений и травм трудоспособного населения России

Травматическая смертность в цивилизованных странах характеризуется двумя особенностями: во-первых, низким ее уровнем; во-вторых, высокой значимостью двух причин - дорожно-транспортных происшествий (далее ДТП) и самоубийств, которыми она в основном и определяется. Поэтому было бы логичным предположить, что и в России значимость дорожно-транспортных происшествий и суицидов должна возрастать на территориях с низкими уровнями смертности от внешних причин и снижаться на неблагополучных территориях.

Однако анализ регионального распределения травматической смертности показывает, что в России эти закономерности являются актуальными только для дорожно-транспортных происшествий, для самоубийств они не проявляются, что и подтверждается соответствующими коэффициентами ранговой корреляции. Так, между долей дорожно-транспортных происшествий и общим уровнем травматической смертности прослеживается обратная зависимость: значимость ДТП велика в основном на территориях с низкой смертностью, причем эта закономерность характерна примерно одинаково и для молодых мужчин, и для молодых женщин 20-39 лет (коэффициент ранговой корреляции (r) составил -0,54 и -0,52), а степень этих взаимосвязей не очень существенно зависит от возраста (среди 40-59-летних r составил -0,6 и -0,5). При этом озадачивает крайне низкая (но положительная) взаимосвязь между уровнем травматической смертности и долей в ней суицидов: среди 20-39-летних г составил 0,26 и 0,22, у 40-59-летних мужчин связь отсутствовала (r составил 0,0), у их ровесниц была крайне слабой, отрицательной (-0,17).

Качество кодирования причин смерти в медицинских свидетельствах медицинским персоналом лечебных учреждений не дает возможности на основе получаемой статистики сделать вывод: является ли низкая значимость суицидов и малая связь ее с наблюдаемыми уровнями смертности реальным фактом, специфической чертой российской смертности в период реформ, или же артефактом, следствием плохого качества статистики, выразившейся в аномально высокой смертности от повреждений с неопределенными намерениями, куда, по определению, входят убийства и самоубийства. Повреждения с неопределенными намерениями занимали третье место по уровню смертности от внешних причин среди 20-39-летних в 2005 г. в России (58,6 и 11 на 100000 соответствующего населения) и второе место в структуре смертности 40-59-летних (93,2 и 17,3). К повреждениям с неопределенными намерениями в МКБ-Х (как, впрочем, и в МКБ-IX) относятся «случаи, когда доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений». Таким образом, высокие уровни смертности от повреждений с неопределенными намерениями по условию ставят под вопрос показатели смертности от убийств и самоубийств.

Второй специфической чертой российской смертности от внешних причин являются крайне высокие уровни смертности от случайных отравлений алкоголем и прочих случайных отравлений, делающие их значимым фактором российской смертности. Входящие в последнюю рубрику причины можно объединить в два блока: в первый входят отравления наркотическими, психотропными и тому подобными препаратами (коды по МКБ-10-Х40-Х44), второй (Х46-Х49) подразумевает ситуацию отравлений, которые можно рассматривать как псевдоалкогольные, последовавшие вследствие употребления дешевых суррогатов алкоголя⁴. Отмеченная специфика диагнозов, входящих в рубрику «прочие случайные отравления», не дает возможности с высокой степенью надежности разделить эти инциденты на последствия употребления наркотиков и на последствия употребления суррогатов алкоголя (бытовых жидкостей), что позволяет квалифицировать эти смерти как псевдоалкогольные (человек, не имея средств на приобретение спиртных напитков, употребляет всякого рода бытовые жидкости, преследуя одинаковые цели - оказаться в состоянии алкогольного опьянения). При этом в рубрике «прочие случайные отравления» оказываются как смерти лиц, экономически и социально адаптированных (или их родственников), так и смерти маргиналов, последовавшие от употребления суррогатов и наркотиков, и алкоголя. Представляется вполне логичным, что эта совершенно разная социальная нагрузка привела к отсутствию сколько-нибудь значимой взаимосвязи между региональным распределением смертности от травм и отравлений и вкладом в нее прочих случайных отравлений.

Рассмотренные выше обстоятельства не позволили разделить, именно в рубрике «повреждения с неопределенными намерениями», во-первых, насилие, направленное на себя и на другое лицо (убийства и самоубийства); во-вторых, отравления, обусловленные непосредственно алкоголем и другими токсичными веществами. Поэтому в качестве основных компонент, определяющих картину смертности в том или ином регионе, приходится выделять три компоненты: дорожно-транспортную; совокупную насильственную, подразумевающую как убийства, так и самоубийства; и совокупную алкогольную, подразумевающую отравления как непосредственно алкоголем, так и его суррогатами, а также наркотиками.

Анализ, построенный на выделении этих трех компонент, позволяет указывать на связь между уровнем смертности от травм и отравлений и ее картиной, значимостью той или иной компоненты (а следовательно, и фактора риска), сложившуюся в российских регионах.

В России можно выделить несколько устойчивых ареалов смертности трудоспособного населения в зависимости от ведущих причин.

Первый ареал можно назвать зоной благополучия, определяемой в основном южным регионом и обеими столицами. В женской популяции в ареал благополучия устойчиво (как для 20-39-, так и для 40-59-летних) входят также два региона Приволжского федерального округа - республики Татарстан и Башкортостан. Характерной чертой зоны благополучия на всем интервале трудоспособности и у мужчин, и у женщин является высокая значимость дорожно-транспортной компоненты. Второй по значимости представляется совокупная насильственная компонента, и у мужчин и у женщин существенно нарастающая с возрастом. Совокупная алкогольная компонента, у молодых мужчин являющаяся минимальной, с возрастом практически элиминируется. У молодых женщин совокупная алкогольная компонента является, во-первых, существенно более значимой, нежели у их ровесников; во-вторых, она обусловлена в основном не алкоголизмом как таковым, а наркоманией. С возрастом, как и у мужчин, значимость этой компоненты заметно снижается⁵.

Второй ареал - это центральные и южные области Центрального федерального округа, характеризующиеся средним уровнем травматической смертности. Смертность молодых мужчин здесь определяется как дорожно-транспортной, так и алкогольной компонентами, с возрастом явно начинает доминировать алкогольная компонента. У молодых женщин лидирующей представляется дорожно-транспортная компонента, с возрастом, как и у мужчин, ее значимость заметно снижается на фоне некоторого увеличения совокупной насильственной компоненты.

Третий ареал - это территории Приволжского федерального округа со средним уровнем смертности. У мужчин этот ареал является существенно более обширным, хотя и несколько сокращается с возрастом. Спецификой этой группы территорий является, во-первых, низкая (и снижающаяся с возрастом) значимость дорожно-транспортной компоненты; во-вторых, доминирование совокупной насильственной компоненты, особенно отчетливо видное у молодых мужчин.

Наиболее вариабельной представляется картина смертности в четвертом ареале, представленном в основном территориями Сибирского федерального округа. Дорожно-транспортная компонента на этих территориях как у мужчин, так и у женщин выражена минимально; у молодых мужчин лидирующей является совокупная насильственная компонента, с возрастом увеличивается значимость алкогольной компоненты, и у 40-59-летних они представляются примерно одинаковыми. У женщин картина обратная - у молодых женщин приоритетом является, скорее, алкоголизм, с возрастом картина становится очень размытой.

Пятый ареал - европейская зона неблагополучия, определяющаяся территориями Северо-Западного федерального округа, северными территориями Центрального, Приволжского и Уральского федеральных округов, характеризуется очень высокой алкогольной компонентой. Если на территориях Северо-Западного и северных территориях Центрального федеральных округов в молодых возрастах сказывается некоторое влияние дорожно-транспортной компоненты, а в женской популяции на территориях Приволжского федерального округа - совокупной насильственной, то с возрастом алкогольная компонента становится абсолютным лидером.

Шестой ареал - азиатская зона неблагополучия, куда у молодых мужчин входят и западно-сибирские территории, во всех остальных группах это в основном восточно-сибирские и дальневосточные территории. Характерно, что у молодых мужчин Западной Сибири безусловной доминантой является алкогольная, Восточной Сибири и Дальнего Востока - совокупная насильственная компонента, у молодых женщин - лидирует либо алкогольная, либо насильственная компонента. С возрастом и в мужской, и в женской популяции происходит нарастание алкогольной компоненты при некотором снижении значимости насильственной. Значимость дорожно-транспортной компоненты в азиатском ареале неблагополучия сведена к минимуму.

Таким образом, можно констатировать снижение значимости дорожно-транспортной компоненты как по вектору европейский «Юг - Север», так и по вектору «Запад - Восток». Нарастание неблагополучия по вектору европейский «Юг - Север» сопровождается также нарастанием алкогольной компоненты, по вектору «Запад - Восток» - не всегда последовательным нарастанием насильственной компоненты. Абсолютно везде, кроме благополучного европейского Юга, с возрастом увеличивается значимость алкогольной компоненты, благополучные территории - единственный ареал, где значимость совокупной алкогольной компоненты с возрастом снижается.

Тенденции смертности от внешних причин

Еще одним важнейшим фактором, определяющим картину травматической смертности на российском пространстве, является смена тенденций, наблюдавшаяся в начале нового тысячелетия. При этом следует помнить, что если негативные тенденции 1989-2002 гг. определялись практически всеми российскими территориями, то новейшие позитивные тенденции отмечены далеко не во всех территориях России.

Анализ данных показал, что ситуация на той или иной территории, особенно в ближайшей перспективе, определяется тремя факторами: во-первых, существующими уровнями смертности от травм и отравлений; во-вторых, внутренней картиной травматической смертности; в-третьих, современными тенденциями изменения смертности. Проведем классификацию всего пространства российских территорий в контексте этих трех признаков. Для этого все российские территории были разделены на девять групп: первым признаком выступал уровень смертности (низкая, высокая и близкая к среднероссийской); вторым - сформировавшиеся в 2002-2005 гг. тенденции (выраженные позитивные, выраженные негативные, близкие к среднероссийским)⁶.

Таблица 2. Классификация российских территорий в соответствии с уровнями смертности от внешних причин и тенденциями изменения показателя в 2002-2005 гг.

Можно отметить, что шансы к позитивному развитию ситуации гораздо выше на благополучных, нежели на неблагополучных территориях. Из этого следует общая тенденция к увеличению разрыва в уровнях смертности трудоспособного населения от внешних причин на российском пространстве - социально-экономические, географические, этнические, поведенческие различия оборачиваются увеличивающимся масштабом различий в демографических потерях. Об этом свидетельствует и то обстоятельство, что наиболее часто на пространстве российских территорий встречается комбинация «высокая смертность - негативные тенденции»: у молодого населения это характерно для 22,5% российских территорий, у мужчин 40-59 лет - для 21,3%. При этом наиболее редко встречаются комбинации «низкая смертность - негативные тенденции» (у 40-59-летних - 3,8 и 5% территорий соответственно, у 20-39-летних - 3,8 и 7,5% соответственно) и «низкая смертность - среднероссийские тенденции» (2,5 и 3,8% территорий у 20-39-летних и 5 и 7,5% у 40-59-летних). Из таблицы 2 видно, что эта комбинация чаще всего присуща наиболее благополучным по уровням смертности от внешних причин национальным республикам Южного и Приволжского федеральных округов.

При таком подходе (сочетанный анализ уровней и современных тенденций смертности) находит некоторое подтверждение гипотеза об алкоголизме как основном факторе, тормозящем позитивные процессы на российском пространстве: у молодых мужчин только на 27,6% из 29 территорий, где отмечались выраженные позитивные тенденции, оказалась значимой алкогольная компонента, из 30 территорий с выраженными негативными тенденциями - почти на половине (46,7%). У 40-59-летних эта закономерность прослеживается еще более отчетливо - 16,7% против 61,3%. Для сравнения приведем частоту совокупной насильственной компоненты, которая встречается на 44,8% территорий с позитивными и на трети территорий с негативными тенденциями у мужчин 20-39 лет, у 40-59-летних это соотношение составляет 50% против 19,4%. Интересно, что в женской популяции эта картина, хотя и более размытая, характерна только для 20-39-летних: алкогольная компонента является значимой на 32% территорий с позитивными и 48,6% - с негативными тенденциями (для сравнения: совокупная насильственная в компонента - на 36% против 31,4%). У женщин 40-59 лет различия в значимости алкогольной компоненты в группах с противоположными тенденциями незначительны (30,4% против 39,1%), однако различия в значимости насильственной компоненты попросту отсутствуют.

Таким образом, проведенный анализ показал, что, во-первых, территории с низкой смертностью имеют, скорее, позитивные, с высокой - скорее, негативные перспективы; во-вторых, в значительной степени эти процессы определяются степенью алкоголизации населения того или — иного региона.

¹ Федеральная служба государственной статистики
² При этом возникает проблема, связанная с неустойчивостью показателей младенческой, детской и подростковой травматической смертности, обусловленная достаточно малым числом ежегодно погибающих от внешних причин в этих возрастах на отдельных российских территориях. Чтобы добиться объективной оценки российского регионального профиля в младших возрастах, были рассчитаны средние за последние три года (2003-2005) показатели смертности от внешних причин в российских территориях. Следует отметить, что, к сожалению, в возрастах старше 20 лет смертность от внешних причин в российских регионах приобретает массовый характер, что делает показатели весьма устойчивыми, однако из соображений методического характера для оценки регионального распределения смертности лиц старше 20 лет был применен сходный подход, что несколько нивелировало сдвиги последних трех лет, принципиально не изменив, однако, региональную картину российской травматической смертности.
³ В анализ не были включены автономные округа, кроме Чукотского АО, а также Республика Ингушетия и Чеченская Республика.
⁴ Так, случайное отравление и воздействие органическими растворителями и галогенсодержащими углеводородами и их парами (Х46) с высокой степенью вероятности (с учетом российских реалий) может наступить вследствие употребления бытовых жидкостей взамен более доро­гостоящих спиртных напитков, а случайное отравление и воздействие другими газами и парообразными веществами (Х47) - вследствие вдыхания паров клея «Момент» и подобных заменителей дорогих наркотиков.
⁵ Оценка высокой, средней и низкой значимости той или иной компоненты определяется, исходя из доли смертности от данной причины в структуре смертности от внешних причин в том или ином регионе относительно ее российского уровня в каждой половозрастной группе
⁶ К ареалу благополучия - территориям с низкой (исходя из российских реалий) смертностью от травм и отравлений - отнесены территории, где показатели у мужчин 20-39 лет ниже 350 (против 394,5 в среднем по России), 40-59 лет - ниже 500 (против 575,1 в среднем по России); у женщин - ниже 65 (против 77 в среднем по России) и 95 (против 118,5 в среднем по России) на 100000 соответствующего населения.
К территориям с показателями, близкими к среднероссийским, отнесены регионы, где травматическая смертность варьирует у мужчин 20-39 лет в диапазоне 350-450, 40-59 лет - в диапазоне 500-700; у женщин - в диапазоне 65-87 и 95-145 на 100000 соответствующего населения.
Территории с уровнями смертности, превышающими нижнюю границу «средних», образуют ареал неблагополучия.
К территориям с выраженными позитивными тенденциями относятся регионы, где смертность от внешних причин в 2005 г. не превышала 95% от уровней 2002 г. у мужчин 20-39 лет (против 98,2% в среднем по России), 89% - у мужчин 40-59 лет (против 91,5% в среднем по России); 91% у женщин 20-39 лет (против 96,6% в среднем по России) и 84% у женщин 40-59 лет (против 88,4% в среднем по России).
К территориям с тенденциями, близкими к общероссийским, относились регионы, где смертность от внешних причин в 2005 г. составляла 95-101% у мужчин 20-39 лет, 89-95% у мужчин 40-59 лет; 90-102% у женщин младших и 84-95% - старших трудоспособных возрастов от уровней 2002 г.
Все территории, где рост смертности в 2002-2005 гг. превысил указанные границы, были отнесены к регионам с выраженными негативными тенденциями