Рубрику ведет кандидат экономических наук Виктория Ивановна САКЕВИЧ

Не завышено ли число абортов?

На вопросы Демоскопа отвечает Н.В. Бахалова, директор Калининградского областного отделения Российской Ассоциации «Планирование семьи», кандидата медицинских наук

- Наталья Васильевна, Вы считаете, что официальная статистика абортов в России завышена. Почему?

Вопрос об абортах сегодня нередко из области здравоохранения переходит в сферу политических дискуссий и даже становится предметом политических спекуляций. Обычно в этих дискуссиях под словом аборт подразумевается искусственное прерывание нежелательной беременности, тогда как в официальной медицинской статистике существует собирательная рубрика - «Беременность с абортивным исходом», что не одно и то же. Как правило, общественные деятели и политики оперируют общей цифрой всех беременностей с абортивным исходом, на самом деле речь должна идти только о медицинских абортах (легальное прерывание нежелательной беременности).

В официальной статистике число абортов приводится в форме № 13 «Сведения о прерывании беременности (в сроки до 28 недель)», утвержденной Постановлением Госкомстата России от 29.06.99 № 49. Форма представляется всеми лечебно-профилактическими учреждениями в Минздравсоцразвития России, который далее дает сводную форму в Росстат. В эту форму введена часть блока «Беременность с абортивным исходом» из ХV класса Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, - «Беременность, роды и послеродовый период».

Блок «Беременность с абортивным исходом (О00-О08)» состоит из разделов:

• О00 Внематочная беременность
• О01 Пузырный занос
• О02 Другие аномальные продукты зачатия (включающие погибшее плодное яйцо и раннюю гибель плода с задержкой в матке)
• О03 Самопроизвольный аборт (включен выкидыш)
• О04 Медицинский аборт (включено прерывание беременности: легальное и по медицинским показаниям)
• О05 Другие виды аборта (в форме 13 - криминальный)
• О06 Аборт неуточненный
• О07 Неудачная попытка аборта (искусственного)
• О08 Осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью.

В форму №13 включены только рубрики, выделенные жирным шрифтом. Почему советской, а далее российской статистикой учитывались только эти аборты, не очень понятно. Логичнее было бы брать всю рубрику О00 - О08, а анализировать каждый вид отдельно. К «осуждаемым» политиками можно отнести только рубрику О04.

Но при этом важно отметить, что и в рубрику «медицинский аборт» (О04) входят не только легальные аборты, но и аборты, произведенные по медицинским показаниям, то есть прерывания беременности, которая опасна для здоровья и жизни матери. Сегодня туда к тому же входят и показания, касающиеся состояния плода, диагностика которых совершенствуется и число прерываний беременности по ним увеличивается.

В отчетную форму №13 внесен также самопроизвольный аборт (включая выкидыш) (шифр О03), который на самом деле не зависит от желания женщины, так как является одним из видов акушерской патологии. Его частота по литературным данным составляет 15-20% от всех желанных беременностей. Причинами самопроизвольных абортов могут быть социально-биологические факторы (климатические условия, экологические и производственные факторы, вредные привычки, характер отношений между супругами, стресс, семейная неустроенность, физические перегрузки и др.), генетические (хромосомные аномалии, мутации в половых клетках родителей с нормальными хромосомами), эндокринные, инфекционные, иммунологические, тромбофилические, маточные (пороки развития матки и различные гинекологические заболевания), экстрагенитальные заболевания матери или невынашивание по отцовским причинам.

А вот погибшее плодное яйцо или ранняя гибель плода с задержкой в матке (шифр О02) не внесен в форму 13, хотя на самом деле это тоже самопроизвольный выкидыш на раннем сроке и диагностируется сегодня легко и повсеместно с помощью УЗИ.

По моему мнению, давно назрела необходимость кардинально пересмотреть Форму 13, а не менять ее ежегодно и всячески дополнять. Если анализировать каждую рубрику блока «Беременность с абортивным исходом» отдельно, было бы больше проку. Политики оперировали бы только теми числами, которые относятся к медицинским абортам (а не к абортам, произведенным по причине нездоровья женщины и патологии плода). И это действительно были бы истинные показатели неблагополучия. Если из формы 13 убрать все аборты, произведенные не по желанию женщины, показатель легальных абортов значительно уменьшится (например, по Калининградской области с 42 до 34 на 1000 женщин фертильного возраста).

- А какова ситуация с абортами, в том числе самопроизвольными, в Калининградской области?

Как и в России в целом, общее число абортов в нашем регионе плавно и неуклонно снижается.

Таблица 1. Общее число зарегистрированных абортов в России и Калининградской области на 1000 женщин 15-49 лет

Источник: Росстат.

Поскольку уровень самопроизвольных абортов остается более или менее постоянным, естественно, что их доля в общем числе абортов растет.

Таблица 2. Доля самопроизвольных абортов в общем числе зарегистрированных абортов в 2001-2006 гг., %

Источник: МЗСР РФ.

Самопроизвольное прерывание беременности происходит в основном в ранние сроки: 89% самопроизвольных абортов пришлось на срок до 12 недель беременности.

Мы также провели детальный анализ общего числа абортов в подростковом возрасте, чего не позволяла сделать официальная отчетность. А это очень важно, ибо можно дифференцированно подходить к профилактике нежелательной беременности. Из всех абортов, проходящих ежегодно в области, 11% приходится на возраст 14-19 лет, при этом основную их часть составляют совершеннолетние беременные.

Таблица 3. Число всех абортов в возрастной группе женщин моложе 20 лет, в % от общего числа абортов в Калининградской области, произведенных в государственных ЛПУ

Как видно из таблицы 3, аборты у девочек от 14 до 17 лет составляют 21,7% от общего числа абортов в подростковом возрасте, то есть 1/5 часть. Основная часть прерываний беременности приходится на совершеннолетних девушек, причем почти половина – на 19-летних. Можно сказать, что это уже взрослые женщины, которые по законам Российской Федерации могут вступать в брак. И то, что они используют аборт для регулирования рождаемости, лишний раз подтверждает отсутствие у них доступа к организациям по охране полового и репродуктивного здоровья, включая планирование семьи (а также и по вполне социальным причинам, в частности, у них нет возможности решить квартирный вопрос). Именно эти женщины – важный резерв для исправления демографической ситуации в стране.

В частных клиниках аборты в возрасте моложе 20 лет составили 13%. Анализ показал, что подростки отдают предпочтение фармакологическим (медикаментозным) абортам, несмотря на их высокую стоимость. Этот щадящий вид абортов востребован и значительно быстрее внедрен в частных клиниках, нежели обычные – хирургические – методы.

- Иногда можно услышать мнение, причем на разных уровнях власти, что поскольку аборт производится бесплатно в рамках программ ОМС, «ежегодно за счет государственного бюджета убивается несколько миллионов не рожденных жизней» (из интервью заместителя председателя Совета Федерации Федерального собрания РФ М.Е. Николаева газете «Медицинский вестник», апрель 2006). Что Вы думаете по этому поводу?

Отчасти это так. Весь парадокс состоит в том, что искусственное прерывание нежелательной беременности проводится бесплатно в рамках программ обязательного медицинского страхования. В соответствии со статьей 36 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве при сроке беременности до 12 недель. Сегодня в нашей стране аборты легальны и проводятся квалифицированным медицинским персоналом, т.е. относительно безопасны. Аборт (по вышеуказанному закону) является сегодня в нашей стране основным методом регулирования рождаемости. Такое положение сохранилось с далеких советских времен, с момента разрешения абортов в 1955 г., когда еще не существовало современных методов контрацепции. Во многих европейских странах аборты были разрешены много позже, чем в России, но у них к тому времени уже широко применялись средства контрацепции. Именно они, как альтернатива аборту, стали оплачиваться государством. Так, во Франции - контрацептивы бесплатные, зато аборты платные.

Коммерциализация нашего общества явно отразилась и на оплате абортов. Сегодня аборты далеко не полностью оплачиваются за счет ОМС. По данным нашего исследования, в Калининградской области по реестрам оплачено только 39% прерываний беременности (в том числе 10% - самопроизвольные аборты), остальные 61% оплачены самими женщинами по добровольному страхованию с целью получения качественных услуг. Жизнь сама вносит коррективы в эту ситуацию. Криминальных абортов теперь в области нет. И для того, чтобы они не появились, аборты социально необеспеченным женщинам и подросткам должны остаться пока бесплатными и оплачиваться в системе ОМС.

Эта парадоксальная ситуация усилила активность организаций и высокопоставленных чиновников, выступающих за запрет аборта. Однако существует право женщины на репродуктивный выбор, и оно не зависит от того, в какой клинике - частной и государственной - она его реализует. Право на этот выбор закреплен мировым сообществом в Конвенции по правам человека, а в России - законом. И в частную клинику она идет потому, что там ей будет уделено больше внимания и там будут предоставлены новые технологии. Совершенно недопустимо обвинять медицинских работников в том, что они толкают женщину на аборт. Ведь она уже пришла с нежелательной беременностью. Вопрос в другом: почему наступила эта беременность? Вероятнее всего потому, что она не использовала средства защиты от этой нежелательной беременности.

- За счет чего, на Ваш взгляд, все-таки снижается уровень абортов?

Ответ очевиден. За счет более широкого применения контрацептивных средств. Правда, о контрацептивном поведении женщин репродуктивного возраста мало что известно, так как оно лишь частично отражается в государственной отчетности медицинских учреждений (внутриматочная и гормональная контрацепция).

Истинное положение можно выяснить только путем проведения специальных исследований репродуктивного и контрацептивного поведения женщин. В нашей области это было сделано по инициативе Калининградского областного отделения Российской ассоциации «Планирование семьи» (КООРАПС). В 2004-2005 гг. врачи-гинекологи и фельдшера опросили более 8 тыс. женщин в 13 городах и районах Калининградской области.

Таблица 4. Частота использования различных методов контрацепции по данным выборочных исследований в Калининградской области, % от числа женщин репродуктивного возраста

Обращает на себя внимание далеко не достаточное использование гормональных контрацептивов во всех возрастных группах, хотя именно они являются наиболее высокоэффективными средствами предохранения. Например, в Германии их используют 33% женщин, в Швеции - 37%, в Голландии - 45%. Имеет значение не только русский менталитет, но и дороговизна гормональных контрацептивов, поступающих на отечественный фармацевтический рынок только из-за рубежа.

Не воспринимая гормональную контрацепцию, жительницы Калининградской области, особенно молодые, явно отдают предпочтение презервативу, что связано с осознанием риска заражения ИППП и ВИЧ. Именно последний фактор, а также свободная продажа  презервативов определяют структуру применения контрацепции и уменьшают число нежелательных беременностей, а, следовательно, и число абортов в последние годы.

Для дальнейшего снижения числа абортов следовало бы усилить образовательно-просветительскую работу. Сегодня, к сожалению, лекции, беседы, статьи медицинских работников не достигают должного эффекта. В женских консультациях безусловно ведутся индивидуальные беседы, осуществляется подбор контрацептивов, однако времени для этого выделено крайне мало, поскольку все гинекологи в районах работают в системе ОМС.

К сожалению, контрацептивы дороги и недоступны для социально необеспеченных слоев женщин, их потребность в планировании семьи вообще не удовлетворена, для них аборты остаются единственным методом избавления от нежелательной беременности. Женщины продолжают иметь нежелательные и «внеплановые» беременности, потому что слишком много организационных и финансовых барьеров в доступе к современным методам контрацепции, слишком много социальных проблем, которые государство пока не решает. Никаких специальных программ для бесплатного обеспечения презервативами нет. Назрела необходимость остро ставить этот вопрос перед МЗСР и ОМС.

- И, наконец, как Вы можете прокомментировать последние инициативы Минздравсоцразвития в отношении абортов, а также регулярно выдвигаемые предложения по изменению законодательства в отношении абортов со стороны ряда политиков?

Сегодня в наше нестабильное время запрещение абортов вполне вероятно. Русская православная церковь занимает крайне жесткую позицию, особенно в отношении проблемы планирования семьи и полового воспитания в школах. И если завтра такой закон будет принят в Думе, нахлынет вал криминальных абортов, которые повлекут неоправданную гибель женщин. Мы уже видели это во времена запрещения абортов в СССР.

Что касается сокращения перечня медицинских и социальных показаний для искусственного прерывания беременности, то это делается ради уменьшения абортов на больших сроках беременности, которые сопряжены с большим риском для здоровья, чем ранние аборты.

Но ведь путь сокращения числа бортов, в том числе на больших сроках, хорошо известен: удовлетворить потребность в средствах контрацепции, лучше и больше информировать население и предоставлять услуги по планированию семьи. Из 35 лет репродуктивного периода жизни россиянка тратит на рождение 2-х детей лишь около 4 лет, остальные годы ей необходимы средства контрацепции, чтобы избежать того же аборта, чтобы воспитывать своих детей, будучи здоровой.

Кто это должен делать? Обеспечение контрацепцией должно находиться под государственным контролем, т.е. входить в систему обязательного медицинского страхования, и средства предупреждения нежелательной беременности должны предоставляться желающим бесплатно, а аборт должен быть платным, за исключением социально необеспеченных женщин. Так было бы логично. Сегодня все наоборот.