Peпpoдуктивное здоровье россиянок

И.П. Каткова
(полностью опубликовано в журнале "Народонаселение" № 4, 2002, с. 27-42)

Процессы воспроизводства населения в России характеризуются резким ростом смертности и значительным спадом рождаемости, снижением жизнеспособности поколения новорожденных. В связи с этим чрезвычайно важно понимание значимости не только количественных аспектов рождаемости, но и качественных, которые находят наиболее полное выражение в формулировке термина "репродуктивное здоровье". Репродуктивное здоровье - состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся функций и процессов репродуктивной системы, а также психосоциальных отношений на всех стадиях жизни. Оно является важнейшей основой общего состояния здоровья и занимает центральное место в развитии человека. Создание в обществе благоприятных условий и предпосылок для достижения оптимального уровня репродуктивного здоровья, что позволяет женщинам благополучно пройти через этап беременности и родов и дает супружеским парам наилучший шанс иметь здорового младенца. Понятие "репродуктивное здоровье" касается как женщин, так и мужчин¹.

Охрана репродуктивного здоровья - новое направление в развитии демографической политики. Оно - новое и для законодательной и исполнительной властей в России, представителей государственных и общественных организаций. В Концепции демографического развития России, принятой Правительством России, улучшение репродуктивного здоровья входит в число важнейших национальных приоритетов демографической политики. Успех ее проведения предопределяется степенью научного обоснования путей решения проблем охраны репродуктивного здоровья.

В настоящее время все отчетливее осознается, что состояние здоровья женщин является важнейшей основой формирования взаимосвязи передачи из поколения в поколение потенциала жизненных сил и энергии. Однако именно состояние здоровья самой женщины, степень ее адаптационных иммунно-защитных возможностей все более становится тем слабым звеном, которое при определенных неблагоприятных обстоятельствах может способствовать снижению ее репродуктивного потенциала, уровня здоровья и жизнеспособности поколений новорожденных на всех последующих этапах жизненного цикла их развития. К числу таких неблагоприятных обстоятельств в настоящее время следует отнести наличие у женщин сомагических, инфекционных и гинекологических заболеваний, проживание в состоянии постоянной психологической напряженности и затяжного хронического стресса, ведущих к различным проявлениям психических отклонений и дезадаптации, широкое распространение вредных привычек, резкое снижение уровня жизни, недостаточное или несбалансированное питание, сложности получения своевременной и адекватной медицинской помощи и т.п.

Вследствие этого в России имеет место значительное ухудшение репродуктивного здоровья женщин.

Заболеваемость беременных. Одной из наиболее важных компонент ухудшения репродуктивного здоровья российских женщин является рост заболеваемости в течение беременности, родов и в послеродовом периоде. За период 1985-2000 годы в России ежегодное число заканчивающих беременность уменьшилось почти на треть, а состояние здоровья беременных, по сравнению с предшествующим периодом, заметно ухудшилось, что в значительной степени осложняет течение родов и послеродовой период: по сравнению с 1985 годом осложнения анемией выросли более чем в 10 раз, мочеполовой системы - в 3,8 раза.

Следует отметить значительное ухудшение состояния здоровья девочек-подростков, показатели заболеваемости среди которых на 10-15% выше, чем у юношей². В 2000 году заболеваемость в период беременности, родов и послеродовой период составила в расчете на 10 тысяч населения 1216,5 случаев среди подростков 15-17 лет и 6951,5 среди взрослых. Однако следует подчеркнуть, что число случаев этого вида патологии, выявленного впервые в жизни, довольно велико и составило 1104,7 и 5800,2 соответственно³.

Все это приводит к более высоким рискам тяжкого бремени врожденных пороков развития для современного и последующего поколений. Заметим, что в 2000 году число родившихся у юных матерей составило 13% (163 тысяч) среди всех новорожденных в России. Поэтому проблемам юного материнства должно быть уделено особое внимание.

В России происходит значительное сокращение репродуктивного потенциала россиянок. По сравнению с 1985 годом число нормальных родов в 1999 году уменьшилось с 55,8% до 31,1%. Отмечаются значительные региональные различия. Так, эти показатели составили (соответственно) в Ивановской области 35,5% и 17,6%, Белгородской области - 31,9% и 14,1%, Вологодской области - 50,7% и 37,7%, Ярославской области - 48,8% и 42,4%.

Наглядно иллюстрирует проблемы неадекватного обеспечения качества оказания лечебно-профилактической помощи женщинам заболеваемость женщин с впервые в жизни установленным диагнозом в период беременности, родов и послеродовой период. Наивысшие уровни анализируемых показателей заболеваемости по классу болезней "Беременность, роды и послеродовой период" отмечались в Уральском регионе - 85,6 на 1000 женщин, Волго-Вятском - 64,4, в Поволжском - 63,5, Западно-Сибирском - 59,6, где среднероссийские показатели превышены соответственно на 60,9%, 21,1%, 19,4% и 12%; а наименьшие - в Северо-Западном - 30,7 на 1000 женщин, Калининградской области - 38,5, Восточно-Сибирском - 30,9, что ниже среднероссийского показа юля на 42%, 6,8% и 26,7% соответственно.

Важно углубленное изучение факторов и причин, определяющих различия в уровнях патологии беременности, родов и послеродового периода (болезни системы кровообращения, анемии, болезни мочеполовой системы, кровотечения в предродовом и последовом периоде и др.), для обоснования региональной стратегии охраны репродуктивного здоровья женщин в рамках федеральных округов и отдельных территорий.

Патология беременности и родов становится в России одним из важнейших факторов, усугубляющих неблагоприятные тенденции рождаемости. Установлено, что страх, который испытывают юные женщины (56,1%) перед перспективой вынашивания и рождения ребенка, свидетельствует об укореняющемся взгляде на беременность не столько как на нормальное физиологическое явление, сколько как на патологическое⁴. Вероятность осложненного течения беременности для себя расценили как "высокую" 26,9% опрошенных, еще 31,6% - как "вполне вероятную". При этом 60% опрошенных высказали практически полную уверенность в том, что получение полного спектра высококачественных услуг в связи с беременностью и родами из-за их платности фактически для них недоступно.

Анемия. Важнейшим проявлением ухудшения питания и нехватки микроэлементов у большинства россиян является повышение рисков снижения потенциала здоровья за счет высокой распространенности анемии среди населения России. В 2000 году из 1,06 миллиона человек, страдающих анемией, число детей достигло 500 тысяч. За 1985-2000 годы частота анемии у беременных увеличилась с 5,4% до 43,9%, т.е. повысилась почти в 9 раз. В начале 90-х годов анемия в течение родов и послеродовой период составляла 90,2 на 1000, а в 2000 году возросла до 265,8 на 1000. Это свидетельствует о развитии серьезных декомпенсационных процессов функционирования женского организма в послеродовом периоде.

В России распространенность анемии среди беременных женщин катастрофически растет. На 32 территориях анемия отмечалась у 20-30% беременных женщин, на 20 территориях - от 15 до 20%, на 8 территориях процент женщин с анемией был недопустимо высок - от 30 до 43%⁵. Необходимо отметить, что современный уровень анемии беременных в России аналогичен ситуации в Китае, странах Африки и Латинской Америки. Однако он в 2,5 раза выше, чем в странах с развитой рыночной экономикой.

Обращает на себя внимание наличие значительных различий показателей анемии, осложнившей роды и послеродовой период, от 321,6 в Приволжском федеральном округе до 217,0 (на 1000 родов) в Центральном федеральном округе. Анализируя территориальные показатели распространенности анемии, осложнившей роды и послеродовой период, следует заметить, что в число регионов с минимальным уровнем заболеваний анемией входят регионы: Ставропольский край (40,6 на 1000), Москва (91,3), Кировская область (126,8), Калининградская область (130,6) и Санкт-Петербург (149,8), с максимальным уровнем - регионы: Оренбургская область (418,4 на 1000), Республика Алтай (481), Республика Дагестан (521), Республика Башкортостан (537,3), Республика Ингушетия (632,3).

В 1995 году Минздравом РФ была предпринята попытка оценить эффективность лечения анемий у беременных путем определения специального коэффициента на основе расчета соотношений числа беременных, у которых была выявлена анемия в женской консультации (на 100 осмотренных), к числу беременных женщин, у которых роды и послеродовой период были осложнены анемией (на 100 родов). Конечно же, такой анализ, как отмечает Минздрав, весьма условен, но полученные результаты довольно тревожны, так как если рассчитываемый коэффициент эффективности в 1991 году составлял 1,84, то в последующие годы он характеризуется довольно стойкой тенденцией к снижению, достигая в 1995 году уровня 1,64⁶.

Указанный факт может быть обусловлен, с одной стороны, более тяжелым в последние годы и плохо поддающимся лечению течением проявлений анемии, а с другой, большей негативной реакцией ослабленного женского организма на родовой стресс и даже обычную кровопотерю в родах. Это связано с уменьшением функциональных компенсаторных возможностей женщины для восстановления гомеостатических параметров своей жизнедеятельности в послеродовом периоде. Кроме того, нельзя исключить связь распространения анемии среди беременных женщин и рожениц с ухудшением качества питания, отсутствием системы проведения в массовом порядке целенаправленной профилактики анемии, а также сформировавшимися традициями поступления беременных женщин под наблюдение женских консультаций в более поздние сроки беременности и нерегулярности их посещения в последующем⁷. Это препятствует своевременности проведения лечебных и профилактических мероприятий.

Множество медико-биологических, социально-экономических, эколого-гео-графических, санитарно-гигиенических факторов, действующих на мать, проявляют свое действие на плод опосредованно - в виде гипоксии и ограничения ресурсного обеспечения плода, токсического воздействия на развивающийся плод. Гипоксические состояния плода являются частым осложнением беременности и родов, они приводят к тяжелым поражениям центральной нервной системы и других жизненно важных органов не только в постнатальном периоде у новорожденных, но и в дальнейшей жизни ребенка⁸.

Проблемы питания. Данные по этому разделу не содержат официальных материалов и основываются на результатах международных обследований и экспертных заключений. Предшественниками анемий беременных является распространенность недостаточности веса женщин. Исследование детей младших возрастов и их матерей, проведенное в 1993 году в России, выявило высокую распространенность среди них недоедания: около 70% женщин, 70% семей и 32% детей были отнесены к категории недоедающих⁹. Вследствие этого увеличивается доля детей с дефицитом массы тела и низкорослостью. По сравнению с восьмидесятыми годами число дошкольников, имевших недостаточное питание, в 1995 году возросло с 8,8% до 12,4%, низкий рост - с 2,2% до 4,2%. На этом фоне у девочек снижение массы тела сопровождается ослаблением функций жизненно важных органов и систем, что в будущем может послужить причиной разного рода нарушений детородной функции¹⁰.

Согласно данным ЮНИСЕФ (2000 год), в России за период 1990-1998 годов число детей в возрасте до 5 лет, страдающих умеренной и серьезной недоупитанностью, составляло 3%, истощением - 4%, отставанием в росте - 13%¹¹. Эпидемиологические исследования последних 15-20 лет, наблюдения по пищевой коррекции в периоды до беременности и во время ее показывают, что роль недостаточного или несбалансированного питания может быть сопоставима с ролью генетических факторов, активных химических или инфекционных воздействий. Несбалансированное питание матери в критические периоды внутриутробного развития может вызывать перераспределение ресурсов у плода, воздействуя на его структуру и обмен веществ таким образом, который предрасполагает индивидуум к более раннему возникновению сердечно-сосудистых, эндокринных болезней, снижению иммунитета, задержке нервно-психического развития¹². Таким образом, как бы программируется "неполноценная жизнь" новорожденного в все последующие периоды жизненного цикла развития с постоянными высокими рисками тяжкого бремени болезни и инвалидности. Так формируется порочный круг бедности и болезней из поколения в поколение, приводящий к сокращению репродуктивного потенциала нации.

Материнская смертность в современных условиях все чаще рассматривается специалистами в качестве одного из ведущих критериев социально-экономического благополучия общества. Действительно, современные достижения медицинской науки вполне достаточны, чтобы не допустить ни одного случая смерти женщин от класса причин "Осложнения беременности, родов и послеродового периода". Однако случаи смерти матерей еще имеют место даже в развитых экономических странах.

Россия занимает по величине показателя материнской смертности позорно низкое (44, или третье с конца) место в списке европейских стран. Уровень материнской смертности в России сегодня на 90% выше, чем в целом по европейским странам, почти в 4 раза выше, чем в странах Европейского Союза и почти в 10 раз выше, чем в скандинавских странах.

Известно, что материнская смертность является важнейшим мониторинговым показателем состояния репродуктивного здоровья женщин. В современных условиях она является яркой иллюстрацией уровня материального положения женщины в обществе, уровня его социально-экономического благополучия, отражающего доступность, своевременность и качество оказываемой акушерско-гинекологической помощи. За последние 10 лет наблюдается некоторое снижение материнской смертности. В 2000 году ее уровень составил 39,7 на 100000 живорождений, в то время как в 1990 году - 47,4, притом, что абсолютное число случаев материнской смертности сократилось с 943 до 503. Обращает на себя внимание увеличение разрыва в показателях материнской смертности среди жительниц сельской и городской местности. В 2000 году этот разрыв достиг 1,5 раза, составив 51,6 и 34,6 на 100000 родившихся живыми.

Ведущими причинами материнской смертности в 2000/1990 годах являлись в 24,2/28,7(%) случаев - аборты, в 16,7/13,5(%) случаев - кровотечения при беременности, в 14,3/13,1(%) случаев - токсикоз беременности, в 6,6/6,8(%) случаев - внематочная беременность, в 3,6/3,6(%) случаев - сепсис во время беременности и другие. Материнская смертность в каждом четвертом случае связана с искусственным медицинским или криминальным абортом. Несмотря на снижение частоты абортов, доступности их проведения, в 68,8% случаев женщины умерли от аборта, начавшегося вне лечебного учреждения. В большинстве случаев смерть после медицинских абортов является предотвратимой и связана с несвоевременным и неквалифицированным оказанием медицинской помощи, в частности, при обезболивании операции, при проведении интенсивной терапии и прочее.

В 2000 году максимальный уровень материнской смертности, составляя 66,2 на 100000 родившихся живыми, отмечался в Дальневосточном регионе, минимальный уровень - 13,2 был в Калининградской области.

Имеет место значительное различие в уровнях материнской смертности по федеральным округам: от 27,6% в Южном ФО, до 66,2% в Дальневосточном ФО.

Полученные данные иллюстрируют реальную возможность дальнейшего снижения материнской смертности при улучшении первичной профилактики заболеваний в период беременности, родовой и послеродовой периоды, а также повышения качества и доступности акушерско-гинекологической помощи.

Публикуемая статистическая база содержит общие показатели материнской смертности в целом по РФ и отдельным регионам, общую структуру причин смертности, но не позволяет рассматривать интенсивные показатели по причинам и возрастным группам. Это обстоятельство затрудняет разработку адекватных программ, направленных на повышение эффективности мероприятий по снижению материнской смертности.

Аборты. В современных социально-демографических условиях особо остро стоит вопрос о сокращении репродуктивных потерь в процессе воспроизводства населения за счет повышения эффективности мероприятий, направленных на снижение распространенности искусственных абортов. Уровень распространенности абортов остается одной из наиболее ярких характеристик степени проникновения идей планирования семьи в массовое репродуктивное сознание женщин: перехода от аборта как главного традиционного российского средства регулирования рождаемости к контрацепции ¹³

В настоящее время в нашей стране благодаря деятельности государственных и общественных организаций отмечается благоприятная тенденция снижения абортов. По сравнению с 1990 годом число абортов (включая мини-аборты), проведенных в лечебных профилактических учреждениях всех ведомств, сократилось с 4103 тысяч до 2139 тысяч. В целом в Российской Федерации число абортов (включая мини-аборты) в 2000 году составило 55 на 1000, что значительно ниже по сравнению с уровнем 1990 года - 114 на 1000. Необходимо отметить, что на фоне снижения распространенности абортов проявляется устойчивая повсеместная тенденция значительного снижения и частоты использования такого щадящего метода искусственного прерывания беременности, каким является мини-аборт. В 1990 году их число составляло 27,0 на 1000, а в 2000 году - 13,9 на 1000. Проведение мини-абортов требует развития довольно тесного и оперативного взаимодействия медицинских работников и пациентов ввиду ограничения возможности прерывания беременности этим способом двадцатидневным сроком беременности. Число абортов у первобеременных среди всех абортов составляло 13,2% в 2000 году против 21,7% в 1990 году.

В 2000 году в системе Минздрава РФ в структуре абортов 25,2% составили мини-аборты, 8,9% - самопроизвольные, 4,3% - неуточненные, 0,13% - криминальные. Согласно данным Минздрава РФ, за период 1996-2000 годов в 1,5 раза увеличилась доля абортов по социальным причинам.

Динамика искусственных абортов, выполненных по медицинским показаниям, является важнейшей характеристикой насущных проблем охраны репродуктивного здоровья женщин. В 2000 году по медицинским показаниям было проведено 42232 аборта. Медицинские показания к искусственному аборту возникают в тех случаях, когда беременность и роды угрожают здоровью и жизни женщины. Сюда входят заболевания центральной нервной системы, сопровождающиеся психическими расстройствами, органические заболевания сердца, кровеносных сосудов, печени, почек, злокачественные новообразования, заболевания открытой формой туберкулеза легких. Бесплатно искусственный аборт в РФ проводится в рамках программы обязательного медицинского страхования в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на этот вид деятельности.

Устойчивая тенденция к сокращению потенциала здоровья россиянок свидетельствует, что число абортов по медицинским показаниям будет увеличиваться.

Число криминальных абортов (2639 случаев в 2000 году) является своеобразной характеристикой не только реальной доступности медицинской помощи в связи с необходимостью проведения искусственных абортов, но и своеобразным отражением как степени выраженности, так и возможности реализации осознанной потребности женщин в мерах по предупреждению наступления нежелательной беременности.

Широко распространяются аборты и в сельской местности РФ. Так, С.П. Баранов, исследуя проблемы изменения репродуктивного потенциала сельских женщин, установил, что половина обследуемых им женщин сделала хотя бы один аборт, но около 20% - от 2 до 5. При этом каждая вторая-третья женщина, как отмечает автор, страдает бесплодием, т.е. фактически значительно больше, чем среди жительниц городской местности¹⁴.

Анализ распространенности абортов среди женщин России за период 1991-2000 годов показал, что имеет место значительное сокращение искусственных абортов среди девочек в возрасте до 15 лет и женщин 35 лет и старше. Частота абортов в основных фертильных группах женщин от 15 до 34 лет снижается, но значительно медленнее, и составила в 1991 году - 2876,7 тысячи, а в 2000 году - 1704,0 тысячи абортов.

Динамика распространенности абортов для всех федеральных округов практически однонаправленная по годам: наблюдается параллельное снижение показателя по годам рассмотрения, за исключением всплеска в 1998 году в Центральном ФО, что, по всей вероятности, можно было бы объяснить выраженностью процесса внугрисемейного регулирования рождаемости, обостренной неуверенностью в связи с имевшим место дефолтом в августе этого года.

Несмотря на общую тенденцию снижения абортов, их число все еще значительно превалирует над числом родов. В расчете на 100 родов в пяти из семи ФО на одни роды фактически приходится около 2-х абортов. За период 1995-2000 годов наибольшее число абортов в расчете на 100 родов сохранялось в Уральском ФО, наименьшее - в Южном ФО, что, по всей видимости, можно было бы объяснить сформировавшимися традициями отношения населения к деторождению в Южном ФО и наиболее острыми социальными проблемами в промышленном Уральском ФО.

Одной из важнейших причин нереализованной потребности рождения детей в отдельных группах населения еще долго будут оставаться последствия абортов (из-за большого числа осложнений, приводящих к бесплодию, репродуктивным потерям, случаям снижения репродуктивного потенциала женщин). При условии полного устранения осложнений после абортов, а еще лучше - отказа от аборта, согласно экспертным оценкам акушеров-гинекологов, демографов, социал-гигиенистов, современная семья фактически в каждом третьем-четвертом случае могла бы достичь желаемого числа детей.

Кроме того, в настоящее время при изменении стереотипов репродуктивного поведения населения "от абортов - к контрацепции" важно определить обстоятельства, являющиеся "барьером" для успешности продвижения в этом направлении.

Проведенный опрос главных акушеров-гинекологов 27 областей и краев РФ по вопросам дальнейшего снижения абортов в РФ показал, что среди факторов, препятствующих развитию программ по профилактике абортов, были отмечены: слабое развитие информационно-просветительской деятельности медицинских и социальных работников по снижению абортов, сохранение традиций формализации профилактической работы, необходимость повышения доступности и качества услуг по планированию семьи¹⁵.

Время обязывает нас уделить внимание усилению аргументации целесообразности осуществления в рамках программ охраны репродуктивного здоровья наиболее рентабельных мероприятий, в частности, мер по снижению абортов¹⁶. Обеспечение рентабельности программ, как правило, остается "в тени" успеха больших достижений общего снижения числа абортов в стране. Наглядный пример тому - значительное сокращение в ряде регионов, да и по стране в целом, использования мини-абортов. Это фактически ведет к увеличению экономического ущерба и занижению экономического эффекта из-за сокращения числа абортов с наименьшими рисками последующих осложнений.

Уровень искусственных абортов в России, несмотря на некоторые позитивные тенденции снижения их количества в последние годы, на протяжении всего переходного периода в России остается одним из наиболее высоких среди стран с переходной экономикой.

Заболевания, передаваемые половым путем, ВИЧ/СПИД. В настоящее время в России регистрируется более 1 миллиона заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП). Наивысшие уровни имеет заболеваемость трихомониазом, практически остающаяся неизменной на протяжении последних лет. Заболеваемость сифилисом в Российской Федерации с 1997 года имеет тенденцию к снижению.

Однако Минздрав РФ отмечает, что к 2000 году значительно возросло число детей с врожденным сифилисом (в 56 раз), а количество беременных женщин, больных сифилисом, увеличилось в 2 раза. В республиках Тыва и Хакасия заболеваемость сифилисом имеет чрезвычайно высокий уровень, достигающий 1000 на 100000 населения¹⁷. В результате совместных действий Минздрава РФ и ВОЗ удалось переломить эпидемиологическую ситуацию в этих регионах: заболеваемость сифилисом в этих республиках к 2000 году снизилась в 1,9 раза и на 27% соответственно.

Важным фактором, препятствующим первичной профилактике ЗППП, является отсутствие государственной системы воспитания у людей ответственности за других. Бедность, депривация, безработица, снижение духовного и нравственного уровня населения способствовали широкой коммерциализации сферы интимных услуг, росту не только спроса, но и предложения со стороны тех, для которых эта "деятельность" стала основным источником существования. В г. Балаково почти каждая 4-я девушка-подросток считает проституцию престижной профессией, каждая 2-я - не осуждает женщин, занимающихся проституцией, более того, девушки-подростки рассматривают проституцию как возможность хорошего заработка, обеспечивающего нормальный уровень жизни¹⁸.

Заболевания, передаваемые половым путем, являются второй по значимости причиной утраты здоровья женщин в возрасте от 15 до 45 лет (после заболеваемости и смертности, связанной с беременностью и родами). К их важнейшим последствиям относятся, в частности, восходящие инфекции, вызывающие хронический дискомфорт, эктопическую беременность и бесплодие, рак шейки матки, неблагоприятные исходы беременности. К группе высокого риска возникновения не планируемой беременности и заражения ЗППП относятся люди моложе 25 лет, жители городских районов, лица, живущие в неблагоприятных экономических или социальных условиях. У 20-25% детей, рожденных инфицированными женщинами, могут наблюдаться пороки развития, различные инфекционные заболевания новорожденных, в том числе вызываемые ВИЧ¹⁹.

В последние годы резко увеличилось число ВИЧ-инфицированных женщин, из которых около 90% составляют женщины детородного возраста²⁰. Это обостряет проблему вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду. К 2000 году в России выявлен 761 ВИЧ-инфицированный ребенок в возрасте до 15 лет, причем 305 из них родилось от ВИЧ-инфицированных матерей, большинство из которых употребляли наркотики²¹. За 2000 год зарегистрировано 609 случаев рождения детей от ВИЧ-инфицированных матерей²².

Тревожным сигналом неблагополучия в репродуктивном здоровье молодежи является то обстоятельство, что 70% респонденток вероятность заражения заболеваниями, передаваемыми половым путем, в том числе венерическими болезнями, СПИДом, охарактеризовали как "очень высокую". Вызывает озабоченность и то, что среди молодых женщин распространено (зачастую неоправданное) мнение о применении противозачаточных таблеток (19,3%), внутриматочной спирали (17,5%), гормональных инъекционных контрацептивов (11,8%), прерванного полового акта (15,1%), спринцевания (8,9%) в качестве чуть ли не "абсолютно эффективных" методов контрацепции с позиции предупреждения заболеваний, передаваемых половым путем²³.

Контрацепция. Снижение числа абортов в России в значительной степени обусловлено ростом числа женщин, использующих эффективные средства контрацепции. Так, в 2000 году число женщин, применявших внутриматочные спирали (ВМС), составило 6323 тысячи, а гормональную контрацепцию - 2829 тысяч. За период 1990-2000 годов частота использования гормональной контрацепции в РФ увеличилась с 1,7 до 7,3 случаев на 100 женщин в возрасте 15-49 лет. Однако за этот же период времени число женщин, применявших ВМС, сократилось с 17,2 до 16,3 на 100 женщин в возрасте 15-49 лет. Имеются ярко выраженные региональные различия в распространенности использования этих средств. Кроме того, в 2000 году 18,5 тысячи женщин (47,7 на 100000 женщин 15-49 лет) была проведена операция стерилизации.

Сравнительный региональный анализ использования средств контрацепции показал, что в 2000 году наивысший уровень гормональной контрацепции и ВМС характерен для Западно-Сибирского региона, составляя 118,3 на 1000 и 252,4 на 1000, наименьший уровень гормональной контрацепции отмечался в Волго-Вятском регионе - 40,7 на 1000, а использования ВМС в Северо-Западном регионе - 68,1 на 1000 женщин фертильного возраста. За рассматриваемый период времени для большинства регионов страны характерен рост использования гормональной контрацепции на фоне снижения женщинами частоты использования ВМС, что, по-видимому, связано с ростом гинекологической заболеваемости и ЗГТПП. Требуют серьезного осмысления наметившиеся параллели расширения использования обоих видов контрацепции и роста распространенности ЗППП.

Как показали результаты исследования, резкое снижение жизненного уровня респонденток, рост стоимости медицинского обслуживания способствуют накоплению нереализованных потребностей в охране репродуктивного здоровья молодежи²⁴.

Сформировавшиеся стереотипы старшего поколения россиянок о вредном влиянии контрацепции на здоровье все еще доминируют и при ответе на этот вопрос совсем юных женщин. При этом, зачастую, респондентки думают, что лучше сделать аборт, чем в течение длительного времени регулярно использовать контрацепцию.

Отсутствие у молодежи правильного представления о показаниях и противопоказаниях к использованию контрацептивных средств во многом объясняет настороженное отношение молодых женщин к современным методам контрацепции. Это, в свою очередь, может стать одной из причин их психологической неготовности к применению контрацептивов и вызвать "новую волну" своеобразного перехода от контрацепции к абортам.

Среди абортирующего контингента женщин каждая третья женщина наступление нежеланной беременности связывает с проблемами тщательного подбора и (или) использования современных контрацептивных средств, каждая пятая - со сложностями их приобретения из-за их дороговизны или отсутствия в продаже, каждая шестая - с нежеланием супруга (партнера) к их применению.

Злокачественные опухоли молочной железы/шейки матки. Злокачественные новообразования являются важнейшей медико-социальной проблемой современного здравоохранения. В настоящее время на учете онкологической службы находится около 2-х миллионов больных, что составляет 1,4% всего населения страны.

Потери от злокачественных новообразований составляют свыше 90 млрд. рублей в год. Полагают, что они могут возрасти до 170 млрд. рублей к 2008 году при сохранении нынешних тенденций к росту заболеваемости.

В условиях снижения уровня репродуктивного здоровья населения особое беспокойство вызывает высокий уровень онкологических заболеваний репродуктивной системы у женщин, более половины из которых составляет рак молочной железы. За период 1980-2000 годов заболеваемость раком молочной железы в России увеличилась с уровня 187,7 до 458,4 случая на 100 тысяч женского населения. При этом необходимо отметить, что наивысшие темпы роста показателя происходили фактически на фоне значительного сокращения суммарного коэффициента рождаемости. Можно предположить, что уменьшение числа рождений отрицательно сказывается на физиолого-иммунологическом статусе женщины и в условиях проживания в состоянии длительного хронического стресса и психической дезадаптации опосредует высокие риски возникновения рака молочной железы.

Заболеваемость с впервые установленным диагнозом "злокачественные новообразования молочной железы" у женщин в Российской Федерации возросла в 2000 году до 58,2 по сравнению с 30,7 (на 100 тысяч женского населения) в 1980 году. Первичная онкологическая заболеваемость раком шейки матки за этот же период сократилась с 23,5 до 16,0 (на 100 тысяч женского населения) соответственно²⁵. Эти данные подчеркивают актуальность разработки эффективной системы первичной профилактики рака женской репродуктивной сферы.

Показатель заболеваемости раком шейки матки имеет стойкую тенденцию к снижению с уровня 276,2 в 1980 году до уровня 219,0 в 2000 году. Это, по-видимому, объясняется проведением более частых осмотров женщин акушерами-гинекологами в связи с использованием ВМС и необходимостью, в связи с этим, проведения лечения эндокринных и воспалительных заболеваний. Хотя летальность в течение первого года с момента выявления рака молочной железы несколько увеличилась с уровня 1985 года, равного 10%, до 11,7% в 2000 году, а летальность при раке шейки матки снизилась с 23,4% до 20,4% соответственно, они остаются на довольно высоких уровнях²⁶. Это в значительной степени обусловлено тем, что у 38-39% женщин впервые выявляются названные онкологические заболевания в III и IV стадиях²⁷. Имеющиеся различия косвенно свидетельствуют о большей эффективности клинико-диагностической тактики в случае первичной заболеваемости раком молочной железы.

Однако процент больных, проживших более 5-ти лет с момента установления диагноза, выше при раке шейки матки и составляет 79,6% против 53,9% летальности при раке молочной железы.

Эксперты отмечают, что показатели выявления злокачественных новообразований в России при профилактических осмотрах "абсолютно неадекватны современным возможностям медицины и свидетельствуют о настоятельной необходимости проведения специальных скрининговых программ"²⁸. Существующий низкий уровень их проведения приводит к росту количества запущенных стадий злокачественных опухолей, в том числе визуальных локализаций. Минздрав РФ особо обращает внимание, что на качество лечения онкологических больных крайне вредно сказывается бурная деятельность "целителей", а также врачей и медицинских учреждений, не имеющих лицензии на оказание специализированной онкологической помощи.

Бесплодие. Естественно, что важнейшей характеристикой проблем качества и потенциала репродуктивного здоровья является проблема бесплодия. Согласно данным Минздрава России (2001 год), в Российской Федерации в 2000 году зарегистрировано 381,7 на 100 тысяч), случаев женского бесплодия и 44,1 на 100 тысяч - мужского. Уровень бесплодия, установленного впервые в жизни, составил при этом соответственно 141,4 на 100 тысяч (на 100 тысяч женского населения 18-49 лет)²⁹ и 17,7 на 100 тысяч 100 тысяч мужского населения).

При этом за период 1990-2000 годов число женщин с диагнозом бесплодия увеличилось с 41900 до 49800. Показатель диагноза бесплодия (на 100 тысяч женского населения 15-49 лет) вырос с 53,2 до 64,9³⁰. Конечно же, здесь отражены только те случаи, когда имелось настойчивое желание на излечение, но и эти цифры помогают оценить масштабы проблемы.

В настоящее время в стране около 5 миллионов супружеских пар страдают бесплодием, желают иметь детей, но не получают необходимой помощи вследствие ее недоступности. Эффективным методом лечения бесплодия является экстракорпоральное оплодотворение, которое проводится в 19-ти субъектах Российской Федерации.

Частота бесплодия в изученных субпопуляциях Западной Сибири³¹ составляет в традиционном городе 16,7%, в "среднем" городе с развитой автономной промышленностью - 19%, в сельском районе - 17%, что превышает уровень 15%, расцениваемый экспертами ВОЗ как критический, при котором бесплодный брак представляет собой государственную проблему вследствие значительного влияния на демографические показатели в регионе.

Во всех изученных субпопуляциях вторичное бесплодие преобладает над первичным (12,9%, 14,9%, 9,2% против 3,8%, 4,2% и 3,8%). При этом установлено, что основными факторами риска по развитию бесплодия следует считать: работу на промышленных предприятиях, связанных с профессиональными вредностями; нарушение менструальной функции; искусственные аборты; внематочную беременность; заболевания, передающиеся половым путем; использование внутриматочной контрацепции; послеродовые и послеабортные осложнения воспалительного характера; оперативные вмешательства на брюшной полости по гинекологическим показаниям.

Младенческая смертность. Ярким отражением насущных проблем снижения репродуктивного потенциала российских женщин являются тенденции младенческой смертности. В 1999 году уровень младенческой смертности составил в России 16,9 на 1000. В 67% случаев она была обусловлена состояниями, возникающими в перинатальный период, и врожденными аномалиями развития.

За период 1980-2000 годов отмечается сближение показателей младенческой смертности (КМС) для городской и сельской местности с уровня 21,2/24,0 на 1000 в 1980 году до 14,7/16,8 на 1000 в 2000 году соответственно. Значение КМС для села в течение всего периода рассмотрения оставалось выше городского показателя.

На фоне снижения КМС как в городской, так и в сельской местности в федеральных округах и в целом по РФ, обращает на себя внимание рост КМС в 2000 году по сравнению с 1998 годом в городской и резкое снижение в сельской местности Уральского ФО. Это, по-видимому, можно объяснить ростом миграции в города в поисках заработка и резким снижением рождаемости в этот период.

Анализ младенческой смертности, вызванной состояниями, возникающими в перинатальный период, позволяет сделать заключение о том, что за рассматриваемый период приведенный показатель имел тенденцию к росту до 1993 года как для сельского, так и для городского населения, а с 1993 года наблюдается явное снижение показателя вплоть до 2000 года.

Сравнительная характеристика КМС в целом по РФ за период 1990-2000 годов показывает, что произошло снижение смертности по классам причин: инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов дыхания, состояний, возникающих в перинатальный период. Обращает на себя внимание факт роста КМС от несчастных случаев, отравлений и травм.

Динамика младенческой смертности в российских регионах не была равномерной, хотя она подобна динамике КМС в целом по России. В начале 90-х годов тенденция снижения младенческой смертности была нарушена кратковременным, но значительным по объему ростом, который был более выражен в регионах с наименее благоприятным уровнем жизни. Кроме того, в 1995-1996 годах в 10 регионах с наименее благоприятным уровнем жизни наблюдался второй кратковременный подъем КМС.

Снижению младенческой смертности в регионах препятствует недостаточное обеспечение ряда регионов РФ медикаментами и расходными материалами (Республика Дагестан, Курганская, Псковская, Брянская, Костромская области), лечебной и диагностической аппаратурой, особенно для новорожденных (Кабардино-Балкарская Республика, Республика Хакасия, Краснодарский край и др.); медленно внедряются современные перинатальные технологии в деятельность детских родовспомогательных учреждений (Калужская, Тверская области, др.); существуют пробелы в организации и оказании реанимационной помощи новорожденным в связи с отсутствием или неисправностью необходимого оборудования (республики Мордовия и Адыгея, Архангельская область и др.) или из-за недостаточной подготовленности медицинских работников (Читинская, Владимирская области и др.).

Существенным резервом снижения младенческой смертности от врожденных пороков является интенсификация совершенствования организации и повышения качества пренатальной диагностики. Полагают, что при высоком уровне ультразвукового обследования беременных женщин его эффективность в большинстве регионов недостаточна, вследствие чего имеет место низкий уровень элиминации плодов с пороками развития, в том числе несовместимыми с жизнью. Это способствует росту инвалидизации детей фактически с рождения: в 1999 году в Ивановской и Тверской областях при выявлении врожденных пороков прерывается лишь половина беременностей, в Пензенской области - менее половины³².

Нездоровье матери в первую очередь отражается на качестве здоровья новорожденных. Ухудшается здоровье каждого последующего поколения новорожденных. При этом значительно выросли заболевания с высоким риском смертности и инвалидизации, требующие развития высокоспециализированных технологий лечения и реабилитации и создания специальной сети медицинских и социальных учреждений.

Потери недоношенных детей в последние годы уменьшаются, потери плодов стабилизируются, что связано с успешностью клинико-организационной тактики лечения и реабилитации этого контингента детей. В то же время при такой концентрации внимания и ресурсов здравоохранения потери доношенных новорожденных в кризисные годы возросли³³. Это обстоятельство наглядно иллюстрирует своеобразную "сердобольность" российской социальной политики в области охраны здоровья и ее преимущественную ориентацию на больных и на излечение заболеваний, а не на их профилактику.

Многочисленными исследованиями доказана тесная взаимосвязь экономических факторов и показателей смертности. В то же время в последние годы исследователи переходного периода отмечают изменение соотношения между смертностью и другими факторами. Например, значительно повышается роль своевременного доступа к современным здравоохранительным технологиям, образовательного уровня населения.

Итак, можно сделать некоторые выводы. В России на фоне резкого падения рождаемости интенсивно развивается процесс снижения репродуктивного потенциала женщин, который должен обеспечивать из поколения в поколение рождение здоровых детей. Это требует обратить внимание не только на количественные параметры рождаемости, но и на ее качественные характеристики.

Патологическая рождаемость становится важнейшим фактором, усугубляющим процессы рождаемости, уменьшающим потребности в детях в современных семьях. Нарастающая интенсивность патологии беременности, родов и послеродового периода, более поздние первичные и нерегулярные обращения в последующем в женские консультации обостряют проблемы своевременности, доступности и качества оказания акушерско-гинекологической помощи, необходимости формирования индивидуальной личной ответственности женщины за состояние своего здоровья, здоровье новорожденного. Анемичность российских женщин фактически с детства, способствуя тяжкому бремени болезни и инвалидизации с рождения, увеличению рисков материнской смертности, отражает современные проблемы охраны репродуктивного здоровья женщины на разных этапах ее жизни.

Несмотря на снижение распространенности абортов, соотношение родов к абортам остается неблагоприятным, вследствие чего последствия абортов еще долго будут оказывать влияние на состояние репродуктивной функции женщин. Показатели частоты абортов в России все еще значительно превышают их уровень в развитых и транзиторных странах. Происходящие параллельно процессы роста использования современных средств контрацепции, заболеваемости сифилисом и ЗППП раскрывают несогласованность образовательных и просветительных мероприятий и служат основанием для их корректировки и интеграции. Значительный рост злокачественных новообразований репродуктивной сферы актуализирует проблемы проведения их целенаправленной профилактики. Уровень и причины материнской смертности отражают нерешенные вопросы охраны репродуктивного здоровья матерей. Успешное решение проблемы бесплодия супружеских пар является одним из резервов достижения семьями желаемого числа детей. Имеется настоятельная необходимость в разработке комплексных программ охраны репродуктивного здоровья федерального, окружного, территориального и муниципального уровней.

1 - Репродуктивное здоровье: роль ВОЗ в глобальной стратегии. Охрана здоровья матери и ребенка и планирование семьи: качество помощи // Материалы 48-й сессии ВОЗ. Серия технических докладов № 569. Женева: ВОЗ, 1977. С. 7.
2 - Служба охраны здоровья матерей и детей в 2000 г. М., 2001, с. 20
3 - Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 г. // Статистические материалы. М.: МЗ РФ, 2001. с. 30, 33, 41, 44
4 - Каткова И.П., Андрюшина Е.В., Куликова О*А. Репродуктивное здоровье и права молодежи // Народонаселение. 1999. № 1, с. 67
5 - Киселев А. С., Иванова А.Е. Рождаемость и здоровье новорожденных // Атлас "Окружающая среда и здоровье населения России". Раздел 3. Здоровье населения. Анализ и комментарии. М., 1995. с. 31
6 - Служба охраны здоровья матерей и детей в 1995 г. М., 1996. С. 24
7 - Римашевская Н.М., Андрюшина Е.В. Социально-медицинские аспекты здоровья детей // Народонаселение. 2000. № 1. с. 14
8 - Лечение острой и хронической гипоксии плода // Методические рекомендации. Министерство здравоохранения СССР. Главное управление охраны материнства и детства. М., 1991. с. 3
9 - Women in Transition // Regional Monitoring Report № 6. The UNICEF International Child Development Centre in Florence. Italy: UNICEF, 1999. с. 14, 76
10 - Охрана здоровья населения России. Совет Безопасности РФ. М.: Юридическая литература, 1996. Вып. 2. с. 115
11 - Положение детей в мире. ЮНИСЕФ, 2000. с. 90
12 - Здоровье женщин России // Аналитический доклад (Экономические, социальные, экологические, правовые и медицинские аспекты). Комиссия по вопросам женщин, семьи и демографии при Президенте Российской Федерации, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. М., 1998. с. 26-34; 13, с. 88
13 - Каткова И.П., Андрюшина Е.В., Гаврилова Л.В., Баклаенко И.Г. Аборты в России: современные тенденции // Народонаселение. 1999. № 2. с. 91
14 - Баранов С.П. Комплексная медико-социальная оценка репродуктивного потенциала женщин, проживающих в сельском районе/ Автореф. дисс. канд. мед. наук. С-Пб., 2000. с. 9
15 - Каткова И.П.. Планирование семьи в условиях российского социально-экономического кризиса. Тендерный калейдоскоп. Курс лекций / Под общей ред. д.э.н. М.М. Малышевой. М.: Academia, 2001. с. 470
16 - Римашевская Н.М., Каткова И.П., Кравченко Н.А. а др. Оценка медико-экономической эффективности программ снижения абортов / Методические рекомендации. МЗ РФ, 2001. с.19
17 - О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 гг. и на период до 2010 г. / Доклад Министерства здравоохранения РФ. М.:МЗРФ,2001. с. 20
18 - Амирова Н.Ж. Медико-социальная характеристика репродуктивного здоровья девушек-подростков. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.,1996. с. 10
19 - Риск развития осложнений беременности, родов, раннего послеродового периода у юных женщин, страдающих заболеваниями, передаваемыми половым путем. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Управление охраны здоровья матери и ребенка. Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии. Федеральная целевая программа "Безопасное материнство". М., 1998. с. 13
20 - Служба охраны здоровья матерей и детей в 2000 г. М., 2001. с. 26, 52
21 - Национальный доклад о прогрессе, достигнутом Российской Федерацией в ходе осуществления целей всемирной декларации и плана действий всемирной встречи на высшем уровне в интересах детей. М., 2001. с. 56
22 - Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 г. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. с. 38
23 - Каткова И.П., Андрюшина Е.В., Куликова О.А. Репродуктивное здоровье и права молодежи // Народонаселение. 1999. №1
24 - Андрюшина Е.В., Каткова И.П., Куликова О.А. Планирование семьи по-российски // Народонаселение. 2000. № 3. с. 43-47
25 - Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 г. // Статистические материалы. М.: МЗ РФ, 2001. с. 57, 61
26 - Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 г. // Статистические материалы. М.: МЗ РФ, 2001. с. 66
27 - Служба охраны здоровья матерей и детей в 2000 г. М., 2001. с. 23
28 - Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 г. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. с. 19
29 - Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 г. // Статистические материалы. М.: МЗ РФ, 2001. с. 30, 41
30 - Здравоохранение в России // Статистический сборник. М.: Госкомстат РФ, 2001. с. 128
31 - Филиппов О. С. Бесплодный брак в Западной Сибири / Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1999. с. 34
32 - Решение Коллегии МЗ РФ от 09 .01.2001г. (протокол) "Младенческая смертность в Российской Федерации. Пути снижения".
33 - Здоровье детей России. Союз педиатров России / Под ред. А.А. Баранова. М., 1999. с. 29-30