… о сокращении госпитализации

Врачам скорой помощи Москвы дали неофициальное распоряжение о сокращении процента госпитализаций. Распоряжение появилось на нескольких московских подстанциях скорой помощи еще в конце декабря 2018 года.

Как рассказал Радио Свобода заведующий одной из подстанций, это случилось сразу после приема главного врача Станции скорой и неотложной медицинской помощи Москвы им. А. С. Пучкова Николая Плавунова у заместителя мэра Москвы по вопросам социального развития Анастасии Раковой. На сегодняшний день, по словам врачей, установка о сокращении количества госпитализаций дана всем подстанциям скорой помощи Москвы.
– Распоряжение было озвучено на совещаниях заведующих и региональных заместителей главного врача. Ежедневно замам приходит рассылка статистики, и они должны отчитываться за увеличение процента по каждому случаю на каждой подстанции. Никакие оправдания и обоснования не принимаются. Доходило до угроз и оскорблений. Формулировка простая: “Сокращайте, как хотите”. Подстанции решают проблему, как могут: кто-то хитрит со статистикой, кто-то вынуждает [пациентов] отказаться [от госпитализации], оставляют больного дома, если он в пограничном состоянии (когда симптомы заболевания проявляются довольно сильно, но болезнь еще не развилась. – РС), – рассказал заведующий одной из подстанций скорой помощи Москвы.
Такого рода распоряжения даются в устной форме, хотя на некоторых подстанциях они есть и в печатном виде как “Меры по снижению медицинской эвакуации” – без печатей и подписей.
Одна из подстанций согласилась предоставить редакции фото списка таких “мер”. Первый пункт гласит, что если есть все показания к госпитализации, то пациента нужно госпитализировать. Но уже во втором пункте сказано: “На медицинской эвакуации не настаивать”.

Председатель профсоюза “Фельдшер.ру”, действующий фельдшер скорой помощи Дмитрий Беляков подтвердил, что московские подстанции получили распоряжения о сокращении госпитализаций, а предлагать госпитализацию сотрудники скорой теперь должны так, чтобы пациенты от нее отказывались.
От врачей требуют, чтобы больному была предложена госпитализация так, чтобы он от нее отказался
– Такого раньше не было. Алгоритмы (Приказ № 718 от 06.10.2017 г. "Об утверждении Алгоритмов оказания неотложной медицинской помощи больным бригадами отделений неотложной медицинской помощи взрослому и детскому населению") подписывал сам главный врач, который теперь требует от них отступать. И раньше, когда у человека было серьезное заболевание, приехавший врач настаивал на госпитализации, мог подключить всех, чтобы уговорить человека поехать в больницу, потому что речь идет о жизни. Раньше, если человек отказывался от госпитализации, а потом умирал или становился инвалидом, врачу делали выговор с формулировкой: “Вы плохо объяснили больному его положение. Больной после вашего объяснения не смог оценить свое состояние”. А теперь от врачей требуют, чтобы больному была предложена госпитализация так, чтобы он от нее отказался. Но, в любом случае, если будет какой-то инцидент, то крайним сделают врача скорой помощи или фельдшера, поскольку соответствующих распоряжений за подписью никто не давал, такого приказа вообще не может быть в природе. И я уже предупреждал своих коллег: “Ребята, не идите на поводу. Вы все равно будете крайними”.

Перезвоните позднее
– С 14 января нас начали просить снизить количество именно необоснованных госпитализаций, – рассказал РС сотрудник московской Подстанции № 44. – Действительно, часто фельдшер или врач вывозят на госпитализацию человека, когда они не уверены в диагнозе или еще что-то. На всякий случай вывозят. А потом получается, что больница этот диагноз не подтверждает и пациента отпускают. Сейчас стали за этим более внимательно следить. Я сам с этим пока не столкнулся, и вся эта система с сокращением госпитализаций только начала работать. Хочется верить, что давление на врачей не отразится на помощи пациентам, потому что все-таки у каждой работающей бригады есть голова на плечах, и им намного важнее своя безопасность. Поэтому пациента они вывезут, и лучше они получат от начальства, чем потом получат от прокурора. Может, на кого-то это [распоряжение] реально повлияет, и они будут стараться меньше вывозить, но большинство, я думаю, будут пропускать мимо ушей все это. Хотя, конечно, это неприятно, некрасивая и неправильная тенденция.
Всего в Москве 58 подстанций скорой помощи. Врачи рассказывают, что каждая подстанция пытается выполнить новое требование, но, в зависимости от добросовестности заведующего и выездных бригад, установка трактуется и выполняется по-разному: одни, когда считают, что госпитализация нужна, а показаний для этого недостаточно, фиксируют в картах у больных более тяжелый диагноз, вписывают больше симптомов; другие госпитализируют только тяжелых пациентов, нетяжелым предлагается обратиться в больницу или вызвать скорую позже.
– Сейчас, я так понял, хотят, чтобы мы привозили те же больные животы, только когда есть стопроцентные показания к тому, что госпитализация нужна, – рассказывает один из врачей московской скорой помощи (его имя, а также номер подстанции собеседник РС просил не указывать, опасаясь увольнения). – Но бывает же, что все развивается в течение двух-четырех часов. И сначала болит в одной области, потом в другой. И что я должен делать? Оставим человека, а ему потом станет плохо, он до телефона не дойдет или еще что-нибудь случится. Иногда что-то серьезное и скрывается под маской мнимого. Человек, получается, должен ждать, когда заболевание уже конкретно разовьется и будет проявляться, как по книжке.
– Приходите, когда умрете?
Это выбор между двумя наказаниями – либо уволят, либо лишат стимулирующих
– Ну так тоже никто не говорит, но “вызывайте, когда будет уже совсем плохо”, да. Так работа превращается в рулетку: врач оставляет пациента и не знает, будет ему хуже или нет. А если будет хуже, подаст он жалобу на скорую помощь или не подаст. А если подаст, дойдет до суда или не дойдет. Если дойдет до суда, выиграют или не выиграют. Если выиграют, то что будет с врачом? Наверное, его уволят. Проще заменить винтик, чем саму систему. Все в итоге просто будет списываться на рядовых сотрудников, никто не будет за это отвечать. Конечно, многие врачи, когда видят, что пациент нестабилен, вывозят его в больницу. Потому что некоторым проще потерять какую-то часть зарплаты, но при этом остаться на работе. Это выбор между двумя наказаниями – либо уволят, либо лишат стимулирующих. Если ты превысишь установленный процент госпитализаций, тебя могут даже лишить стимулирующих выплат. Более того, врача могут вызвать в Центр (Станции скорой и неотложной медицинской помощи Москвы им. А. С. Пучкова. – РС), где его будут инспектировать, проверять знание Алгоритмов. То есть берут карты и спрашивают: “Почему госпитализировали? Какие симптомы видели?” И, как я понимаю, если врач начнет говорить что-то не так, у него даже могут отобрать категорию, – рассказал сотрудник скорой помощи.
Формально никто не может помешать врачу скорой помощи госпитализировать пациента, если сам пациент согласен ехать в больницу. Однако на некоторых подстанциях в случае, когда пациент находится в пограничном состоянии или бригада не уверена в необходимости госпитализации, врача скорой обязывают звонить лично заведующему подстанции или старшему врачу, и те уже принимают решение о медицинской эвакуации. Об этой практике Радио Свобода рассказали врачи нескольких подстанций.
– Мы с трудом сдали сегодня больную в пограничном состоянии. Врач говорил, что надо в реанимацию, а на пульте диспетчер говорил: “Нет, в общий приемник. Потому что диагнозы не подходят под реанимацию”. Дело в том, что врачу на месте виднее, и ответственность лежит именно на нем, – рассказал работник московской Подстанции №24. – В спорных случаях врачи теперь должны звонить заведующим, вот только на суде потом виноватым будет врач, а руководство отмажется.
Даже если решение о госпитализации принимает не врач бригады, а заведующий подстанции в ходе телефонного разговора, такое решение не будет иметь юридической силы, формально оно может носить рекомендательный характер. Точность и корректность таких “телефонных” решений, полученных от руководства, также вызывает вопросы.
– По телефону даже самый квалифицированный врач только в общих чертах может понять, что происходит с пациентом. По телефону можно дать совет больному, если только это твой постоянный пациент, если ты его знаешь от и до. А на скорой помощи так делать нельзя. Раньше на скорой вообще был принцип “сомневаешься – вези”. И это был правильный принцип. – рассказывает Дмитрий Беляков. – Сегодня такое распоряжение грозит тем, что количество больных и пожилых людей неуклонно сократится. Видимо, именно этого и добиваются наши чиновники. Уровень смертности вырастет. Он, кстати, и не уменьшался. Но по статистике он снизился. Объясняю почему. Допустим на 100 вызовов скорой помощи было 2 смерти. Это 2%. А как сделать, чтобы умерло 3 человека, а статистика улучшилась? Нужно сделать так, чтобы за это время бригада выполнила не 100 вызовов, а 200. Тогда смертность по статистике снизится на полпроцента. И можно смело докладывать об этом руководству. На этом строится вся статистика, скорой помощи и всей медицины. В скорой беспредел по всей Москве, открытый геноцид как больных, так и сотрудников.
Врачи утверждают, что закрепление такого рода распоряжения о сокращении госпитализаций приведет к ухудшению качества медицинской помощи и, возможно, к новым уголовным делам в отношении медицинских работников.

Оптимизация 2.0
Работники скорой помощи уверены, что одна из причин появления такого распоряжения – дефицит койко-мест и сотрудников в больницах и стационарах. С началом так называемой оптимизации здравоохранения были закрыты тысячи больниц: по данным Росстата, в 2002–2018 годах количество больниц в России сократилось в два раза, с 10,3 тыс. до 5,4 тыс. В среднем закрывается 353 больницы в год.
Согласно официальным документам правительства России, целью оптимизации было повышение качества медицинской помощи на основе повышения эффективности деятельности медицинских организаций и их работников. Однако сами врачи так не считают. Так, президент "Лиги защиты врачей" Семен Гальперин сравнивает "оптимизацию" здравоохранения с приватизацией предприятий в 90-х годах, которая должна была улучшить и оптимизировать промышленность, но в итоге разрушила ее.
По данным источника, знакомого с ситуацией, процент госпитализаций в Москве, вырос за последний год с 37% до 50%. В то время как оптимизация московского здравоохранения проводилась с расчетом на то, что часть нагрузки будет перенесена на амбулаторное звено. Врачи считают, что амбулаторное звено не справляется. Об этом говорит и оргсекретарь Межрегионального профсоюза работников здравоохранения “Действие” Андрей Коновал:
В одной из поликлиник у врача общей практики 6000 человек на участке, в то время как, по стандартам, должно быть 800 человек
– Перенести большую часть нагрузки на амбулаторное звено – это общая установка Минздрава. И это дешевле, чем держать человека в стационаре. Именно поэтому и могут появляться установки на снижение количества госпитализаций. Кроме того, есть еще тактика, которая часто применяется избирательно в отношении конкретных медучреждений, которые чиновники по каким-то причинам решили оптимизировать, сократить, реорганизовать. И в этом случае чиновникам нужно доказательство ненужности этих учреждений. Соответственно, дается установка игнорировать те или иные стационарные учреждения. В то же время амбулаторное звено с нагрузкой не справляется. Там есть кадровый дефицит – даже в Москве, не говоря о уже о ситуации по стране в целом. Мне известно, что в одной из московских поликлиник у одного врача общей практики 6000 человек на участке, в то время как, по стандартам, должно быть 800 человек.

По данным Контрольно-счетной палаты Москвы, количество врачей и медсестер в столице снижается каждый год, и в 2017 году их было меньше, чем оговорено в государственных гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи: если в 2014 году на 10 тысяч населения в Москве приходилось 38,7 врача и 72,8 медсестры, то к 2017 году — 35,3 врача и 57,9 медсестры.
Бороться с количеством госпитализаций начинали и в начале оптимизации. 7 августа 2013 года главврач станции скорой помощи Валерий Фетисов издал приказ №3764 – в целях “оптимизации и правильного распределения потоков пациентов” между стационарами и поликлиниками был составлен список из 23 заболеваний, с которыми пациентов госпитализировать необязательно. Росздравнадзор отменил приказ спустя месяц, после волны возмущений со стороны общества и экспертов, а также инцидента в Москве, когда мужчине пять дней отказывали в госпитализации, ссылаясь на новый приказ. Позже ему пришлось ампутировать палец из-за неоказания медицинской помощи. Новых официальных распоряжений о сокращении госпитализаций не давал ни Минздрав, ни главный врач станции скорой помощи. Появление на подстанциях Москвы таких установок никто объяснить не может.
Генеральный директор ФГБУ “Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи” Министерства здравоохранения Российской Федерации Виталий Омельяновский заявил, что ему неизвестно о подобных нововведениях, и подчеркнул, что в Москве не может быть дефицита средств на лечение граждан.
– Если это происходит в Москве, то либо это какие-то нормативные документы, либо это вообще не документы, которые разрабатываются, внедряются на уровне субъекта федерации. Что Москва хочет сделать с госпитализацией, может знать только Москва. Насколько я знаю, Министерство здравоохранения такого не запускало, и в принципе этого не может быть. Не должно быть давления на понятийном уровне, сколько должно быть госпитализаций. Если вы хотите уменьшить количество госпитализаций, значит, надо прописать критерий, которым будут работники скорой помощи руководствоваться для того, чтобы госпитализировать либо не госпитализировать больного. Я не думаю, что для Москвы это правильно, потому что Москва достаточно богатый субъект, у него много медицинских учреждений, которые работают в системе ОМС, у них нет проблем с объемами медицинской помощи. Может быть, это что-то просто на уровне подстанций.
– Такие случаи бывали раньше из-за переполненных стационаров или по каким-то еще причинам?
– Я это допускаю. Потому что у нас до последнего времени не везде была сбалансированная система, могло не хватать объемов. И я допускаю, что какой-то субъект мог искусственно уменьшать, тормозить этот процесс [госпитализаций]. В принципе это правильный тренд, просто должны все-таки тяжелые больные попадать [в стационар], не тяжелые – лечиться амбулаторно. Но этот процесс увеличения лечения больных на амбулаторном этапе требует усиления амбулаторной службы. Это надо делать, и мы будем это делать, но это должен быть медленный процесс, мы должны к этому подготовиться. Я говорю даже про легких больных. Вообще, это все сложно комментировать, официальных выступлений по этому поводу не было. Можно спросить Департамент здравоохранения Москвы, есть ли что-то такое. Я уверен, что они скажут нет, – сказал Виталий Омельяновский.
К моменту публикации материала получить оперативный комментарий Департамента здравоохранения Москвы Радио Свобода не удалось. Однако позже на сайте ведомства появилось "официальное опровержение" информации о "якобы имеющемся на Станции скорой и неотложной медицинской помощи им А.С. Пучкова запрете для медицинской эвакуации пациентов и/или ее ограничении". Также в опровержении Департамента говорится, что "использованные в интернет-статье фотографии якобы распространенных на Станции материалов "Меры по снижению госпитализации" являются фальсификацией".

Светлана ОСИПОВА. Радио Свобода. 28 января 2019 года