Когда врач ответственен за смерть пациента, и в каких случаях обвинять его нельзя? Насколько оправдано применение уголовного наказания? "Градус" дискуссии о врачебных ошибках, их последствиях и ответственности медиков зашкаливает. И события последних дней еще подлили масла в огонь. В Новосибирске прокуратура объявила, что будет принимать обиженных пациентов прямо в поликлиниках. А в Хабаровске, сообщают местные СМИ, следователи звонят родственникам умерших пациентов и предлагают жаловаться на лечение.
У врачей есть расхожая фраза: ?история болезни пишется для прокурора. А значит, ошибки скрывают, не анализируют, на них не учатся. Фото: Depositphotos.comЕсли разогревать градус агрессии по отношению к людям в белых халатах, нас просто некому будет лечить. Фото: Depositphotos.com Если разогревать градус агрессии по отношению к людям в белых халатах, нас просто некому будет лечить. Фото: Depositphotos.com
Ситуация непримиримая. Многие медики считают, что на них разворачивается травля, и предупреждают: если врачу (например, хирургу) "связать руки" угрозой суровой ответственности, он перестанет рисковать ради спасения пациента. И если "разогревать" в обществе градус агрессии по отношению к людям в белых халатах - нас в итоге просто некому будет лечить. Другая сторона возражает: самоотверженные и профессиональные врачи у нас, конечно, есть. Но есть и другие: пациенты реально сталкиваются с халатностью, некомпетентностью, вымогательством денег. И с этим надо что-то делать.
Конечно же, любой доктор должен отвечать за результаты своей работы. С другой стороны, мы видим, что порой врачей наказывают и даже лишают свободы в очень спорных случаях: делали все, что могли, пациента спасти не удалось, а в результате доктор становится обвиняемым в суде. Почему так происходит?
Доверяй, но проверяй "Система контроля над врачебной деятельностью прописана очень четко, - считает доктор медицинских наук, член правления Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) Михаил Бяхов. - Первый уровень - в самом медучреждении. Завотделением проводит обход больных совместно с врачами, определяется тактика обследования и лечения, все это отражено в истории болезни. Перед выпиской больного завотделением проверяет и оценивает историю болезни по нескольким критериям. Далее ее проверяет зам главного врача по экспертизе. Последний уровень проверки - страховые компании".
В идеале все предусмотрено: в операционной медсестра обязана учитывать инструменты и перевязочные материалы, сверять их количество до и после операции. Тактику лечения тяжелых больных определяют коллегиально, на консилиуме. Молодых врачей курируют старшие товарищи. Каждый летальный исход разбирается на специальной комиссии, и если выявляются ошибки - проходит разбор на клинико-анатомической конференции. В обоих случаях привлекаются сторонние рецензенты.
Казалось бы, каждый шаг врача проходит под постоянным контролем, при такой системе вероятность ошибиться сводится к минимуму.
И все-таки эта система то и дело дает сбои.
Человеческий фактор
Конечно, большинство пациентов выздоравливает и вспоминает своих докторов с благодарностью. Тем не менее общая картина оценки тревожна: недавний опрос ВЦИОМ показал: лишь 9 процентов оценивают состояние здравоохранения на "хорошо" и "скорее хорошо". "Тройку" поставили 37 процентов. А более половины (52 процента) настроены критически.
"Конечно, бывают "проколы" из-за отсутствия материальной базы - скажем, больному нужно срочно сделать компьютерную томографию, а аппарат вышел из строя. Или в клинике недостаток препарата, и врач вынужденно сокращает больному курс лечения или уменьшает дозировку. В таких случаях ни о какой личной ответственности врача, конечно же, речи не идет, - говорит руководитель рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков Алексей Березников. - И все-таки две трети дефектов, выявляемых страховыми медицинскими компаниями при проверках, - это элементарные "забыл, не назначил, перепутал". То есть пресловутый человеческий фактор".
Не случайно же есть расхожая фраза: история болезни пишется для прокурора. А в результате ошибки скрывают, на них не учатся
Эксперт рассказал о вопиющих случаях таких ошибок. Проверяли один из перинатальных центров, и выяснили: необходимые лекарства назначались недоношенным новорожденным без учета сниженной массы тела. В результате - у нескольких младенцев двукратная передозировка привела к тяжелой почечной и печеночной недостаточности. Больной должны были оперировать бедренную вену, но ошибочно убрали бедренную артерию. Массированное кровотечение. Ногу пришлось ампутировать. Родившую женщину из-за простуды, чтобы не заражала других, выписали домой. Состояние внезапно ухудшилось, лихорадка, послеродовой эндометрит. Спасти пациентку не удалось…Больной острым панкреатитом молодой мужчина помещен в хирургический стационар. Лечащий врач не обращает внимания на растущий лейкоцитоз, не проводит необходимых инструментальных исследований и выписывает пациента из стационара. А у того развивается панкреонекроз, сепсис, который привел к смерти.
Конечно, перечисленные ситуации - за гранью. Но таким трагедиям предшествуют другие, не столь вопиющие нарушения, не повлекшие за собой фатальных последствий. Отвечать за подобное, когда медики ошиблись, недоглядели, хотя для пациента все обошлось, - все равно нужно, безнаказанности не должно быть.
"При лечении больного врач просто обязан иметь в виду и собственную безопасность, тогда его ошибки будут сводиться к минимуму, - считает доктор Бяхов. - Для этого необходимо постоянно учиться, не стесняться привлекать более грамотных коллег в решении клинических задач. Не говорить, к примеру, что ты умеешь выполнять, например, гастрэктомию по поводу рака желудка, если ты самостоятельно выполнил меньше 30 таких операций. Это - недостаточный опыт, есть определенная кривая обучения, и так далее. Ошибка, как правило, совершается или по халатности, или от нехватки профессиональных навыков, то есть переоценки собственных возможностей".
Право жаловаться
Мы, пациенты, часто не можем объективно судить о качестве лечения, то есть работы врача. Мы скорее оцениваем "обертку": внимательный, выслушивает, отвечает на вопросы - значит, хороший доктор. Стало легче - тем более считаем, что повезло попасть в профессиональные руки. Но если исход лечения плохой, тут, даже если доктор сто раз прав и сделал все, что от него зависело, пациент зачастую недоволен. Отсюда и жалобы, и проявления агрессии в отношении врачей.
Между тем у пациентов есть законный способ защитить себя.
"Собственно, система контроля за деятельностью медучреждений выстраивается в интересах и пациента, и врача, - говорит сопредседатель Всероссийского Союза общественных объединений пациентов Юрий Жулев. - Пациент имеет право сомневаться в результатах лечения и требовать проверить, правильно ли его лечили. Он вправе обратиться в свою страховую компанию, и она обязана отреагировать на жалобу. Еще одна контролирующая инстанция - Росздравнадзор. При этом, если проверка проводится непредвзято, если медицинская экспертиза выполняется компетентными экспертами (а врач все делал правильно), - ему нечего опасаться. Кстати, если "хронический" пациент столкнулся с нарушением своих прав, он может также обратиться и в пациентскую организацию".
В непредвзятости выводов при проведении медэкспертизы во время проверок, возможно, ключ решения проблемы. Глава Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль уже несколько лет продвигает идею создания независимой медэкспертизы - три первых таких экспертных центра в качестве "пилота" должны открыться в Подмосковье, Смоленской и Липецкой областях. По мнению Рошаля, независимый статус таких центров поможет объективно "разруливать" конфликтные ситуации между врачом и пациентом, не доводя дело до суда. Правда, для создания таких центров нужны вложения, и не малые. Остается открытым и вопрос, насколько экспертиза, созданная под эгидой медицинского сообщества, может быть действительно независимой.
Сейчас медицинскую экспертизу, если в результате жалобы пациента выясняется ее необходимость, проводит страховая организация, выполняются проверки и в системе Фонда ОМС. Кстати, расхожее пациентское мнение: доказать врачебную ошибку, даже если она очевидна, невозможно, поскольку эксперты, сами медики, всегда работают в пользу коллег. В союзе страховщиков уверяют, что это не так, экспертиза проводится независимо. Во-первых, к работе привлекают экспертов из других регионов, чтобы исключить круговую поруку, во-вторых, работают они по обезличенным документам.
"Созданная система контроля, включающая при необходимости и проведение медицинской экспертизы, вполне объективна, - настаивает Алексей Березников. - Проверки в системе ОМС проходят по двум направлениям: страховые компании работают по жалобам пациентов и, кроме того, выполняют плановые и целевые экспертизы в медучреждениях. Во втором случае это сотни тысяч проверенных историй болезни и амбулаторных карт на один миллион застрахованных. Если же говорить об обращениях граждан - речь идет примерно о 3500 жалоб в год. В 88% случаев выводы сделаны в пользу пациента, в 12% - действия медиков признаны обоснованными".
Михаил Бяхов тоже признает, что в большинстве случаев экспертизы проводятся объективно. И все-таки однозначно установить истину, по его мнению, возможно не всегда. "Сложность заключается в том, что медицина - это смесь ремесла и искусства. Это означает, что в сложных ситуациях однозначно толковать цепь событий, приведших к трагедии, не представляется возможным, - говорит эксперт. - Поэтому надо признать: спорные случаи были и будут, и выигрывает тот, у кого более грамотный адвокат".
Система координат
Чтобы спорных случаев было меньше, необходимы четкие критерии, по которым можно было бы судить: грамотно действовал врач или нет. В системе контроля, которую уже несколько лет выстраивает минздрав, ключевую роль играют клинические протоколы. По сути, эти документы описывают всю цепочку действий в отношении больного по всем основным видам заболеваний. Глава министерства Вероника Скворцова не раз подчеркивала: выполнение клинических протоколов, в написании которых принимали участие лучшие профильные специалисты страны, - это гарантия того, что пациент получит качественную помощь. Кроме того, для врача база данных таких рекомендаций (ее минздрав обещает сделать доступной на каждом рабочем месте) - подспорье в работе, помощь в выборе тактики лечения. Что касается возражений, что протоколы связывают врачу руки, не позволяют проявлять инициативу и принимать нестандартные решения, в минздраве утверждают, что это не так. Если ситуация с конкретным пациентом, особенности течения его заболевания не "вписываются" в прописанные алгоритмы, врач вправе применить индивидуальный подход в соответствии со своим опытом и клиническим мышлением.
Чтобы спорных случаев ?было меньше, необходимы четкие критерии, по которым видно: грамотно действовал врач или нет
Пока же, по словам министра, медиков будут "приучать" действовать в рамках правил: если доктор не раз игнорировал клинические рекомендации, это может говорить о его некомпетентности, а потому, если подобное обнаружится, его будут отправлять на переквалификацию.
В Росздравнадзоре тоже есть идеи, как улучшить качество медицины. Глава федеральной службы Михаил Мурашко предложил медицинским и фармацевтическим организациям активнее внедрять внутренний аудит. Для этого в Росздравнадзоре разработали и утвердили специальные чек-листы - алгоритмы таких проверок.
"Чек-листы, по сути, охватывают основные направления деятельности медучреждения, безопасности и прав граждан. Каждая организация имеет возможность для самотестирования в рамках внутреннего аудита на соответствие требованиям законодательства", - пояснил Михаил Мурашко.
Понятно, что если в клинике будет налажен бескомпромиссный внутренний контроль, дефектов в работе врачей будет меньше.
Сидеть или не сидеть
Впрочем, все эти рассуждения о "критериях" и "протоколах" рядовому пациенту малоинтересны. Для больного все просто: если врач лечит хорошо, ему надо сказать спасибо и платить такому доктору достойную зарплату. А если имела место халатность или некомпетентность - врач должен нести ответственность.
За рубежом за неумышленные ошибки врачей не сажают. Интересы и пациента, и доктора защищены страхованием врачебной ответственности. Если доказано, что пациент пострадал из-за неправильного лечения, он получает денежную компенсацию. При этом, если доктор уличен в том, что именно его действия нанесли пациенту вред, тюрьма ему не грозит. Но грозит фактически профессиональная смерть: его действия бескомпромиссно разбирают в профессиональной ассоциации, и если некомпетентность подтверждается, лишают права заниматься практикой.
Возможность ввести обязательное страхование ответственности врача (в первую очередь в высокорисковых областях медицины - хирургии, онкологии) обсуждалась и в нашей стране. Но модель эта дорогая, а потому до реальных шагов к ее исполнению дело не дошло.
Действующая сейчас внутриотраслевая система контроля (в ее основе - "треугольник": Росздравнадзор, ФФОМС, страховые медицинские компании) ответственность за нарушения и ошибки возлагает на медучреждение, персонально врача тут тоже не наказывают. Тем не менее едва ли не любой доктор работает под дамокловым мечом возможной уголовной ответственности - если расследованием смерти или нанесения тяжкого вреда здоровью пациента начинают заниматься правоохранительные органы.
И тут мнения даже в профессиональном сообществе расходятся. Одни считают, что в наших условиях уголовная ответственность медиков должна сохраняться, но распространяться не только на врачей, но и руководителей медучреждений. Ведь именно главный врач несет ответственность за создание условий работы своих подчиненных и за их профессиональный уровень. Разве возможно оставить безнаказанной, например, ситуацию, когда роженицу, пришедшую в роддом "самотеком" и без документов, оставляют на улице, и она умирает? Или когда из-за недогляда медперсонала в перинатальном отделении в неисправном кювезе от перегрева погибает младенец? (Все это - реальные случаи, увы).
Если в тяжелой ситуации ?врач боролся, но болезнь ?оказалась сильнее, было бы странно обвинять врача в том, что он не Бог
Впрочем, по-своему убедительна и противоположная точка зрения: боязнь уголовной ответственности (не за бездеятельность, а за "неправильно" якобы проведенное высокорисковое лечение) толкает медиков на искажение истинной картины заболевания. Не случайно же есть такая расхожая фраза: история болезни пишется для прокурора. А в результате ошибки скрывают, а значит, не анализируют. На них не учатся. Вот почему нужно восстановить понятие презумпции невиновности врача.
Нам всем надо понять: можно и нужно стремиться свести врачебные ошибки к нулю, но совсем их избежать невозможно. В США, например, официально признано: количество летальных исходов из-за неправильных действий медиков занимает третье место в перечне основных причин после сердечно-сосудистых заболеваний и рака - более 250 тысяч таких смертей зафиксировано в 2017 году.
Истина, наверно, где-то посредине. Очевидно, нужно стремиться к четкому разграничению самого понятия "ошибка". Можно и нужно наказывать, если врач оставил пациента без помощи, или если не оказал ему ту помощь, которая была необходима. Но если в тяжелой ситуации врач боролся, но болезнь оказалась сильнее - здесь ставить клеймо "ошибка" нельзя. Было бы странно обвинять врача в том, что он не Бог.
Кстати
На днях Федеральный фонд обязательного медицинского страхования впервые обнародовал сводную статистику по летальным исходам при оказании медицинской помощи. По данным за 9 месяцев 2017 года эксперты рассмотрели 417,5 тыс. историй болезни. Нарушения были выявлены в 48,5 тысячах случаев. При этом дефекты, которые привели к летальному исходу (в том числе нарушения при выполнении необходимых лечебно-диагностических мероприятий, несоблюдение клинических протоколов), имели место в 3177 случаях. Доля страховых случаев, содержащих нарушения, за последние годы снизилась, но незначительно: с 22,6% в 2013 году до 21,7% в 2017 году. За это же время доля проведения тематических экспертиз качества медицинской помощи в объеме всех плановых проверок выросла в четыре раза.
Ирина НЕВИННАЯ. Российская газета. 27 февраля 2018 года
Имеет ли доктор право на риск?
Почему важно провести грань между несчастным случаем и врачебной ошибкой
Дело врача Елены Мисюриной, которую суд приговорил к двум годам колонии, взорвало медицинское сообщество.
Врачи устроили акцию с одноименным хештегом, за нее вступился известный врач Леонид Рошаль. Дело Елены Мисюриной подняло общественную дискуссию о том, где проходит грань между врачебной ошибкой и несчастным случаем, которые приводят к гибели пациента. Одни предлагают вообще освободить врача от уголовной ответственности, ссылаясь на зарубежный опыт, где большинство случаев сводится к крупной материальной компенсации, другие - внести поправки в законодательство, которые бы четко обозначали эту грань. Но, как оказалось, проблема многоаспектна и решить ее не так-то просто.
Летальный исход не исключен По словам заместителя председателя правительства Кировской области Дмитрия Курдюмова, который до сих пор является действующим хирургом (оперирует по выходным), такой резонанс в медицинской среде понятен.
- К каждому пациенту, который лежит перед ним, хирург всегда будет относиться с полной самоотдачей, - говорит он. - Но в критической ситуации приходится принимать решение очень быстро. К сожалению, и у меня, и у моих коллег были пациенты, которые умирали на операционном столе, хотя мы делаем все возможное, чтобы исключить летальный исход.
По словам Курдюмова, после операции - даже если она прошла нормально - работу хирурга оценивают сразу несколько инстанций: заведующий отделением, начальник по медицинской части. Если у пациента возникли жалобы, то проверки проводят специалисты Минздрава и Росздравнадзора.
В летальных же случаях вмешиваются страховые медицинские организации, свой вердикт выносят медицинские эксперты. Именно здесь и возникает серьезная проблема.
Дмитрий Курдюмов согласен с мнением Рошаля, который считает, что сегодня медицинские страховые организации, как ни странно, заинтересованы найти ошибки врача, поскольку получают от этого доход. Поднимался вопрос, чтобы пересмотреть этот подход, а средства, которые страховые компании получают от контроля качества, полностью возвращать в систему ОМС.
Разбирать каждый конкретный факт
Как считает юрист Сергей Носков, дело не в законодательстве (хотя, возможно, действительно стоит более четко прописать грань между врачебной ошибкой/халатностью и несчастным случаем), а в правоприменительной плоскости. Суд выносит большей частью обвинительные приговоры, а Следственный комитет в последнее время начал уделять медицине повышенное внимание.
- Но надо четко понимать, что произошло в каждом конкретном случае, - говорит юрист. - Одно дело, когда врач в сложной ситуации пошел на риск и пациент умер. Совсем другое, когда речь идет о вопиющей халатности, когда пациенту не оказали помощь или оказали ее не в полном объеме. А, судя по приговорам в отношении медиков, таких случаев большинство.
И это действительно так, но надо смотреть всю статистику. Например, в прошлом году в отношении вятских медиков было возбуждено 25 уголовных дел, но лишь три дошли до суда. По словам следователя-криминалиста СУ СКР по Кировской области Андрея Ярославцева, такое количество возбужденных дел связано не с тем, что, как заявляют медики, на врачей "началась охота", а как раз чтобы тщательно разобраться в каждом случае. В рамках уголовного дела возможности гораздо больше, чем в рамках доследственной проверки, которая ограничена 30 днями. Такие дела сложные, тянутся долго, требуют много экспертиз.
- Никто не отрицает понятия профессионального риска, - говорит Ярославцев. - Есть и такой риск, что если операцию не делать, то человек может умереть. Но в результате операции могут возникнуть осложнения. Все тщательно изучается: когда человек обратился к врачу, как поставлен диагноз, как шло лечение, какой итог. Если, например, человек обратился, когда у него рак в четвертой стадии, трудно винить врачей. Всегда изучается наличие причинно-следственной связи между действиями врачей и гибелью пациента. Вот почему в суд направляется только каждое восьмое дело, и, как показывают приговоры, врачи действительно были виноваты в каждой конкретной ситуации. Причем обычно им вменяют статью УК "ненадлежащее оказание помощи", а не "Халатность". То есть более мягкую.
Медики признали свою вину
Действительно, во всех последних случаях во многом именно поэтому врачи получали условные сроки. Так, в конце января суд вынес приговор хирургу, по вине которого умер 57-летний мужчина. Врач провел плевральную пункцию с существенными нарушениями техники, в результате чего причинил пациенту слепое проникающее колотое ранение грудной клетки с последующим развитием кровотечения, отчего наступила смерть. Суд назначил ему наказание в виде полутора лет ограничения свободы и на два года лишил права заниматься врачебной деятельностью.
Ранее похожий приговор был вынесен в отношении дежурного хирурга райбольницы, куда "скорая" доставила пьяного мужчину, сильно ударившегося при падении головой об асфальт. Врач не стал его тщательно обследовать, зафиксировав отсутствие хирургической, травматологической патологии. Это не позволило своевременно начать необходимое лечение в ближайшие часы после поступления пациента в больницу. Спустя два дня мужчина скончался.
В обоих случаях медики признали свою вину.
Кроме того, пострадавший или родственники вправе подать иск на компенсацию вреда за некачественные медицинские услуги. И суммы могут быть немалые. В этом случае ответственность несет медучреждение.
Так, недавно в Нолинске такая компенсация была взыскана по иску прокурора в пользу женщины-инвалида, которая стала таковой в 30-лет из-за медицинской ошибки. Как показала прокурорская проверка, хирург местной ЦРБ сделал женщине операцию на ноге, после которой она не могла двигаться. В общей сложности с учетом того, что больница отказалась в добровольном порядке выплатить деньги, вместе со штрафом некачественная операция обошлась медучреждению почти в 400 тысяч рублей. Для районной больницы сумма немалая.
Впрочем, законодательство предусматривает и данный момент, но с оговоркой. Страхование лечебной деятельности медучреждения не является его обязанностью. Оно само решает, страховать ли своих сотрудников, каких именно и на какую сумму. Или обходиться без страховки. Большинство предпочитает этого не делать. Так, по предварительным данным, в Кировской области своих сотрудников в разном объеме застраховали всего четыре медучреждения. Это связано с тем, что случаи доказанных через суд врачебных ошибок все-таки нечасты, а сумма страховки довольно велика.
По мнению одного из опрошенных корреспондентом "РГ" врачей, есть еще один путь, который практикуют во многих странах: страховать не сотрудников учреждения за его счет, а переложить это на медицинские ассоциации.
А как у соседей?
В Ижевске продолжаются споры вокруг смерти полугодовалой девочки в 2016 году. 15 июля родители обратились к медикам с жалобой на то, что ребенок постоянно плачет. Чтобы успокоить его, врачи назначили транквилизаторы, отчего малышке стало хуже. Потом она перестала есть, а 30 июля скончалась. Диагноз, который поставили сразу после случившегося, - синдром внезапной смерти. Однако родители с ним не согласились и до сих пор ищут правду.
По факту смерти ребенка следователи возбудили уголовное дело по статье 109 УК РФ ("Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), а после того как медэкспертиза показала, что причиной смерти стала острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), дело закрыли.
В январе 2017 года главный следователь Удмуртии Владимир Никешкин сообщил, что тело девочки эксгумировали и отправили на экспертизу в Пермь, а еще при рождении ей поставили диагноз: смешанная гидроцефалия вследствие перинатального поражения центральной нервной системы. Также было подозрение на нарушение обменных процессов и генетическую патологию.
В поисках истинной причины смерти родители назначили еще одну независимую экспертизу, которая показала: девочка могла умереть от передозировки транквилизаторами. В связи с появлением в истории новых обстоятельств (данных независимой экспертизы), по факту происшествия снова возбудили уголовное дело по статье "Халатность", а сам документ приобщили к делу.
По словам сотрудника СУ СКР по Удмуртии Мурада Мустафаева, после выяснения доводов независимого специалиста будет решаться вопрос еще об одной экспертизе.
Андрей АНДРЕЕВ (Киров), Яна ШАМАЕВА (Ижевск). Российская газета. 15 февраля 2018 года
