… о проблемах обезболивания

Почему не удается облегчить доступ онкологических больных к обезболиванию

Четверо из десяти врачей, работающих с тяжелобольными пациентами, признались, что боятся назначать им наркотики для обезболивания. Причина - угроза уголовного наказания в случае малейшей ошибки. Но совсем не ошибаться сложно: зарегулированность процесса такова, что "подставиться" можно на каждом шагу. Что же делать?
Четверо из десяти врачей боятся назначать сильнодействующие обезболивающие своим пациентам.
По мнению представителей общественных организаций, защищающих интересы и пациентов, и медиков, в большинстве случаев уголовное преследование в отношении врачей и медсестер  избыточно. За мелкие нарушения и случайные ошибки, обнаруженные впервые и не причинившие никому вреда, достаточно административной ответственности.
А что происходит в реальности? Можно вспомнить прогремевшую историю участкового терапевта Алевтины Хориняк из Красноярска. Ее "ужасное" преступление состояло в том, что она выписала умиравшему от рака пациенту трамадол. Но больной, которого вела Хориняк, не числился на ее участке.  "Неправомерно" выписанный рецепт обнаружила комиссия ФСКН, против врача было возбуждено уголовное дело. На суде прокурор потребовала для врача восемь лет лишения свободы. И только через два года, под давлением медицинского сообщества, журналистов 73-летнюю Алевтину Хориняк оправдали.
Понятие "дело Хориняк" стало нарицательным. Но давайте только представим: что стоило немолодой уже женщине, действовавшей только в интересах больного, переживать следствие и суд, оказаться перед угрозой тюрьмы, и все это - в течение пяти лет.

Какие технологии появились для лечения онкологических болезней
За последние несколько лет минздрав и законодатели сделали много шагов, чтобы обезболивание стало доступным. Бригады "скорой" имеют наркотики в своих укладках и могут оказывать паллиативную помощь. Больницам увеличили нормативы по количеству таких  лекарств - чтобы они были в наличии всегда, не взирая на  длинные выходные и праздники. При выписке онкобольного с болевым синдромом ему должны выдавать на руки пятидневную норму лекарства, чтобы хватило, пока доберется до поликлиники. Упростился порядок оформления спецрецептов  и сроки их выдачи. Родственникам уже не надо сдавать пустые ампулы (раньше без этой формальности новую порцию лекарства получить было невозможно). Одно из недавних изменений - обезболивающие фентаниловые пластыри и не самый тяжелый наркотик трамадол теперь можно выписывать на бланках менее "строгой" формы. Одним словом, с точки зрения нормативной базы, случаев, когда человек страдает от боли и не может получить лекарство, сегодня уже не должно быть. Но есть.
И это "но" - прежде всего человеческий фактор. Врачи, и не только онкологи, но и, например, участковый терапевт, сегодня имеют полное право назначать наркотические препараты быстро и самостоятельно, без консилиумов и сложных согласований.  Но пользуются этим правом не все врачи.
Благотворительные фонды "Вера" и "Подари жизнь", уже много лет помогающие онкобольным, провели опрос среди врачей и пациентов, чтобы понять, почему это происходит.

Люди в погонах не должны пугать людей в белых халатах
Конечно, причин много. Но главный "тормоз" - это элементарный страх врачей перед возможным уголовным наказанием за ошибки при назначении и использовании таких лекарств.
И страх этот имеет под собой почву. За последние два года по связанным с наркотиками статьям против медиков и фармацевтов возбуждено около 160 уголовных дел. Чаще всего дела возбуждаются по статье 228.2, за нарушение правил оборота наркотических средств и психотропных веществ, повлекшее их утрату.
"Сейчас уголовных дел стало меньше, так утверждают в МВД, - сказала "РГ" директор благотворительного фонда "Подари жизнь", член рабочей группы по обезболиванию при минздраве РФ Екатерина Чистякова. - Но даже имеющихся дел более чем достаточно для того, чтобы у доктора была мотивация стараться вообще не иметь дела с наркотиками".
За что привлекают? Доктор получил от родственников умершего больного неиспользованные ампулы и не списал их немедленно из-за занятости, а запер в своем кабинете, собираясь оформить все позже. Попал под проверку. Уголовное дело. Суд. Еще пример. Медсестра приготовила в присутствии доктора (так положено) два шприца для двух больных. Один укол сделала, второй - нет, так как больной отказался. Утилизировать неиспользованный шприц медсестра должна была также в присутствии врача, но того вызвали к кому-то из пациентов, и она этого не сделала. Проверка. Расследование. Уголовное дело и против медсестры, и против врача.
"В таких случаях в приговорах обычно пишут "создан риск утечки наркотического вещества", "созданы условия утраты в незаконный оборот", - говорит Екатерина Чистякова. - И это особенно несправедливо. Потому что одно дело - когда препарат действительно пропал, и другое - когда лекарство вот оно, тут, никуда не исчезало".
Нужно дифференцированно подходить к подобным нарушениям, говорят эксперты. Конечно, правила надо выполнять. И все-таки нельзя всех и всегда грести под одну "уголовную" гребенку.
"Доля медицинских наркотиков - меньше одного процента в общем объеме нелегального оборота, - говорит Екатерина Чистякова. - Основная угроза распространения наркомании с медициной и действиями врачей не связана. Проблема медицинского оборота наркотиков - в другом, в излишней криминализации действий медицинских работников. Никто не спорит, ответственность за несоблюдение правил должна быть. Но на небольшие "провинности" можно реагировать и в рамках Кодекса об административных нарушениях. И не "подводить" человека под уголовную ответственность, под судимость, которая будет иметь тяжелые последствия для всей его дальнейшей жизни".

Точка зрения
Анна Федермессер, директор Центра паллиативной помощи, учредитель Фонда помощи хосписам "Вера":
- Уже многое сделано для доступности обезболивания. И сейчас мы больше наталкиваемся на ригидность со стороны врачей, чем на невозможность получить сильнодействующие лекарства. Почему?
Во-первых, все равно приходится опираться на дикое количество нормативно-правовых актов, в которых врачам трудно ориентироваться. Отсюда - всегда угроза что-то не учесть, допустить ошибку.
Во-вторых, мы никак не можем избавиться от бытующего у многих убеждения, что перед смертью человек должен пострадать, что так он искупает грехи. И этой позицией некоторые врачи оправдывают себя, свое бездействие. Слава Богу, что тут тоже начинаются перемены. С этой причиной нам должна помочь справиться церковь. Священники могут и должны говорить тяжело больным, приходя на исповедь: не надо мучиться. Боль отвлекает от прощания. Боль надо лечить и можно вылечить. А страдание перед смертью и так останется с нами: от предстоящего неизбежного расставания с любимыми, от одиночества.
Третья наша беда - тяжелейшая. Это неграмотность врачей. Но научить можно только того, кто хочет научиться. Но многие врачи в принципе не хотят иметь дело с наркотическими обезболивающими, не применяют их у своих пациентов.

Почему все больше людей начинают страдать от хронической боли
Когда мы проводили опрос, мы предполагали, что мешают разные вещи, бумажная волокита, например. Но - вдумайтесь! - 38 процентов врачей сказали: главная причина - это страх уголовного наказания.
И тут вот такой важный и парадоксальный момент. В МВД говорят: и привлекать сегодня меньше стали, и до суда доходит лишь 30 процентов дел. То есть вроде выстроенная система защиты работает. Но почему "лишь" 30 процентов? Не "лишь" 30, а ЦЕЛЫХ 30! Этого более чем достаточно, чтобы парализовать все положительные изменения, которые обеспечены с правовой точки зрения.
"Только" восемь человек осуждены. Но это - восемь больниц и сотни врачей, которые все в курсе, все знают, все рассказали своим коллегам, однокашникам институтским, в сетях сто раз обсудили… Если мы не изменим этого репрессивного подхода к врачам, мы не сможем переломить ни их страха, ни их нежелания следовать новым, более гуманным правилам.
Я считаю, что когда за медициной наблюдают люди в погонах - будь то ФСКН или МВД, - нормального результата не будет. У нас есть профильный надзорный орган: Росздравнадзор. Установит Росздравнадзор утечку в нелегальный оборот - тогда да, материалы должны быть переданы в МВД, и начинается следствие. Но если утечки нет - никакие люди в погонах не должны пугать медиков. Это крайне важно.

Ирина НЕВИННАЯ. «Российская газета», 20 сентября 2017 года