… о телемедицине

Проблема медицинских маркетплейсов в том, что результат услуг врача часто субъективен, и пациент не всегда может дать ему однозначную оценку. Кроме того, врачи в России, как оказалось, понимают под телемедициной не то, что пациенты.
Бум цифрового здравоохранения докатился и до России. «Яндекс» проинвестировал в «Doc+»  (подробнее о нем — в материале Forbes) и запустил собственный сервис телемедицинских консультаций, ВТБ поддержал сервис «Педиатр 24/7», «Сбербанк», по сообщениям прессы, решил целиком выкупить «DocDoc». Общий тренд развития подобных решений понятен — фокус все больше на сервисе пациента, на его здоровье.
Однако западный опыт подсказывает, что важно не упустить еще один мировой тренд — включение в развитие телемедицинских сервисов врачей. Крупнейшая профильная конференция EyeForPharma, прошедшая в Барселоне в середине марта, показала: мировые лидеры признают, что врачи  — консервативный, но очень перспективный актив. Очевидно, что участие врачей в телемедицинских, профилактических, исследовательских проектах напрямую связано с обучением и повышением эффективности их работы.
Мы уверены: бум телемедицины в России не превратится в большой успешный рынок, пока участники не осознают, что техническое, этическое и медицинское обучение врачей является не менее важным залогом успеха телемедицины, чем создание удобной платформы или привлечение туда большого числа пациентов.
Если проанализировать развитие крупнейших западных сервисов Teladoc, DoctorOnDemand, American Well, HealthTap и российского «Теледоктора» (стартап развивает Петр Кондауров, один из авторов статьи — Forbes)  можно заметить, что эволюция мышления создателей телемедицинских сервисов идет одними и теми же этапами:
Этап первый. «Соединяем врачей и пациентов, этого достаточно».
На этом этапе у проектов есть телекоммуникационное решение, нацеленное на создание решения «все в одном». Другими словами, почти никто из игроков изначально не хочет разбираться в тонкостях взаимоотношений врача и пациента и вникать в суть медицинской помощи как услуги. У создателей проекта позникает желание по «принципу Парето» получить 80% результата, вложив 20% усилий на создание сайта или мобильного приложения, группы в социальной сети или чатбота. Главное — соединить поставщика и потребителя услуги.
На этом этапе сейчас, очевидно, находится стратегическое понимание телемедицины теми, кто принимает решение о работе на рынке телемедицины внутри  крупнейших поисковиков, сотовых операторов, банков, владельцев интернет-порталов и так далее. Примеры их шагов мы уже приводили: «Яндекс» запустил «Яндекс. Здоровье»  (сервис для записи врачей, затем подключивший опцию в тестовом режиме получать консультации); у МТС  целая исследовательская лаборатория по digital health, которая объявила о запуске телемедицинского сервиса совместно с «Медси».  Список можно продолжать. На всех встречах с  представителями этих проектов мы слышим одно и то же:  у нас есть врачи, делаем техническое решение и запускаем телемедицину.
Но на нашем личном опыте этот вариант не сработал. Первая версия системы задумывалась как открытый маркетплейс, в котором врачи регистрируются, заполняют подробную информацию о себе и выставляют цену консультации. С технической стороны сервис сделал возможность общения по трем каналам связи: текст, телефон и видео. Цены назначали сами врачи, их разброс был большой — от 300 до 2000 рублей за консультацию.  Но дело не пошло.  На сервисе зарегистрировалось всего около 30 врачей, дальше стало ясно, что популярностью платформа пользоваться не будет. В обратной связи от потенциальных пользователей мы видели: они отметают вариант пользоваться маркетплейсом.
Выяснилось, что несмотря на технически хорошее воплощение идеи  (нужно было, например, сделать передачу видео в браузере),  пациентам не нужна биржа врачей с формальными показателями (специализация, текущее место работы, опыт работы, образование, ученая степень, сертификаты допобразования, награды и т.д).  Биржа — лучшее решение, если решающим фактором для клиента является демпинг, а основные показатели качества услуги легко и объективно контролируются. Хорошие примеры, где прижились маркетплейсы-биржи,  —  такси, уборка на дому или аренда жилья.
В случае с врачебной деятельностью результат в большинстве случаев субъективен и однозначно оцениваться пациентом не может. А главным фактором против «уберизации» врачевания является то, что цена обычно не главное для пациента.  В случае некачественной помощи пациент рискует не переплатой или дискомфортом в процессе потребления, а своим собственным здоровьем. Осложняется схема маркетплейса еще тем, что врачи в России самостоятельно  не могут оказывать медицинскую помощь. Для этого нужна лицензия, которая выдается только на клинику. Так, в США есть реестр всех лицензированных врачей, ответственность несет конкретный врач, он рискует потерей лицензии. «Атомом» телемедицинского рынка в США  является  предприниматель-врач. В нашей же стране лицензируются квадратные метры помещения, которые наполняются оборудованием и врачами. Врач сам по себе не может вести коммерческую деятельность.  При возникновении претензий  со стороны пациента главный удар  получает  клиника, которая, скорее всего, сделает все, чтобы уйти от ответственности (а возможностей у целой клиники победить в суде больше, чем у каждого отдельного медработника) и «прикрыть» своего врача. На практике, исходя из нашего опыта общения с рынком, провинившийся врач может продолжить деятельность на следующий же день, отделавшись выговором или строгим разговором с менеджером, либо увольнением, но может продолжить работу в соседней клинике.
В «Доктор на работе» (стартап одного из авторов статьи — Forbes) мы увидели ту же проблему. Запустив в 2012 году сервис удаленных консультаций, мы увидели вал негативных отзывов пациентов, которые были недовольны качеством оказанной консультации. Многие врачи, как оказалось, понимают под «телемедициной» не то, что пациенты. Разнились взгляды и на требования к работе. После года экспериментов, поняв, что без грамотного обучения врачей бизнес не получится, мы закрыли проект.
Этап второй. Онлайн клиника с лаконичными правилами, этого достаточно.
После того, как компания-инноватор осознает, что аудитория в России ценит в первую очередь репутацию врача или клиники, появляется второй тип организации — «онлайн-клиника» (вроде американского HealthTap).
Начинается работа по отбору врачей и обучению их корпоративному стилю общению. Появляются первые рамочные протоколы общения, в которых  отражены правила этикета. Это одновременно обеспечивает юридическую безопасность. Поскольку в этой  модели  вся ответственность за оказываемую услугу ложится на компанию-инноватора, юристы очерчивают четкие границы того, что и в каких формулировках врач может говорить, а что — нет.
Российское законодательство на сегодняшний день не предусматривает оказания медицинской помощи удаленно. Даже вопрос врача «Как вы себя чувствуете?» уже может быть сочтен медицинской помощью (сбор анамнеза). Следовательно, консультации врачей «онлайн-клиник» могут просто сводиться к рекомендации посетить клинику или вызвать врача на дом.
На наш взгляд, работая с сервисами и «первого этапа», и «второго этапа», пациент вместо решения своей проблемы и уважительного подхода получает по факту неподготовленного к телемедицинской помощи врача, который теряется и не может работать в рамках высоких стандартов. Каждый раз ему приходится импровизировать и идти на риск, рекомендуя что-то или ставя диагноз. Телемедицинский прием значительно отличается от классического. Врач, не видя пациента, должен в первую очередь убедиться, что у него не острое состояние (в этом случае нужна  немедленная помощь «офлайн»). Для этого существует пул вопросов для каждого типа обращений (болит ухо, болит живот, тошнит и т.д.), после которого можно «вести» пациента дальше по скрипту.  Врачей же в первую очередь готовят к тому, чтобы верить своему зрению, обонянию, слуху и т.д. Все это может ведет к тому, что в телемедицинском приеме фокус смещается на вербальной части общения, которая в обычных визитах не в приоритете. Все это ведет к тому, что многие врачи, начиная работать с телемедицинскими сервисами,  не чувствуют себя уверенно, общаясь с пациентом в новом для них формате.
Этап третий. Онлайн-клиника с четкими медицинскими стандартами и сертификацией.
Компания-инноватор понимает, что для популяризации телемедицинской помощи необходимо расширять свою зону управления и ответственности — вплоть до оказания самой медицинской помощи. На этой стадии у стартапа обычно возникают следующие вопросы:
 Есть ли какая-то специфика телемедицинской помощи по сравнению с классической медицинской? Если да, то в чем ключевое отличие? Какие слабые и сильные стороны этого формата? Как их можно использовать, чтобы усилить эффект для пациента? Как выбрать сферу, в которой телемедицина принесет максимум результативности?
 Каким образом можно стандартизировать помощь? Как удержать качество на выбранном уровне при масштабировании бизнеса? Как компании быть уверенной, что к какому бы врачу ни обратился пациент, его примут на должном уровне и помощь будет оказана исчерпывающе полным образом?
 Каким образом обеспечить юридическую защиту от прецедентов? Каков алгоритм действий в случае врачебной ошибки и чем руководствоваться, выбирая стратегию защиты?
Чтобы на все эти вопросы найти ответы, нельзя обойтись без выработки стандартов. Уже сейчас над такими стандартами работают игроки российского рынка телемедицины.  Эти стандарты, возможно, станут основной для официальных документов (стандартов, протоколов, инструкций), которые в будущем может выпустить государственный регулирующий орган. Это станет опорной точкой для масштабного запуска всей телемедицинской отрасли. Пока ничего конкретного о разработке подобных стандартов не слышно  (а мы слушаем очень внимательно), речь на данной стадии  идет о принятии законопроекта и самом определении понятия «телемедицина».
Возникновение протоколов, безусловно, создаст благоприятные  условия для построения бизнеса в сфере телемедицины как для текущих, так и для все новых игроков.  Об этом можно с уверенностью утверждать, поскольку наличие протоколов решает следующие задачи:

• Обучает врачей работе в телемедицинском формате. Дает понимание специфики помощи, акцентирует внимание на конкретных рисках, дает рекомендации по алгоритму движения в поиске решения, а самое главное – они морально легализуют телемедицину в головах врачей, которых с ранней молодости учили в институтах, что: «Нельзя лечить пациента, не видя его».
• Дает юридические основания для защиты медицинской организации в случае судебных разбирательств (этот пункт станет актуален после принятия закона, разрешающего телемедицину). Стандарты, по факту, это централизованное и цивилизованное перекладывание ответственности с личного опыта и соображений врача на юридически выверенную систему здравоохранения

Сейчас мы изучаем опыт американских коллег.  Благодаря телемедицинским протоколам в США  удаленную медицинскую помощь  удалось сделать квалифицированной и глубоко «алгоритмизированной». 
Первая задача, которую решают американские протоколы, — структурирование онлайн-приема. Они задают формат и последовательность общения врача и пациента. Таким образом, прием из  «свободного общения» превращается в поиск решения для конкретной задачи с ограниченным временем на ответ с каждой стороны. В американской практике прописаны схемы вроде такой:
- Пациент задает первый вопрос.
- У врача есть ограниченное время, в  течение которого он должен  проанализировать данный вопрос и задать новые, уточняющие.
- У пациента тоже есть ограниченное время, чтобы   ответить на эти новые вопросы (к примеру, принести результаты анализов).
Диалог продолжается дальше, пока пациент  либо не укажет «вопрос решен», либо не перестанет отвечать на запросы врача о продолжении лечения (это приравнивается к завершению приема).
Вторая задача — выстроить вопросы врача так, чтобы на самых первых этапах можно было установить, не является ли состояние пациента основанием для вызова «Скорой помощи». Если так происходит, то врач советует пациенту экстренно ее вызвать, а также объясняет, что нужно сделать до приезда врачей. Если случай экстренной помощи не требует, то врач задает следующий пул вопросов, который позволит понять, нужно ли пациенту посетить врача в ближайшее время. Если и этот критерий не подтверждается, то врач дает советы, как решить вопрос в домашних условиях.
Мы в своих сервисах попробовали использовать американские протоколы (перевели на русский язык и адаптировали)  — первые же тесты (если анализировать отзывы клиентов) показали, что обученные врачи дают  консультации лучше, а желание пациентов возвращаться повышается кратно.

Что это значит и что нам делать?
Мы уверены, что этапы становления телемедицинских сервисов, описанные  в этой статье, — это неизбежное будущее для телемедицины в России. Пожалуй, нам стоит не повторять чужие ошибки, а следовать трем простым правилам:

• Телемедицина должна основываться на протоколах и стандартах, сначала принятых всем рынком, а затем, при лучшем стечении обстоятельств, официально признанных государством.  Какими будут стандарты оказания телемедицинской помощи — вопрос дискуссии, к которой мы призываем подключиться всех игроков отрасли.
• Допуск к телемедицине должны иметь только врачи, которые прошли обучение, сдали экзамен и получили соответствующий сертификат (сначала принятый рынком на добровольной основе, а в будущем утвержденный государством).

Обучение врачей должно быть не коротким курсом, а серьезной программой, которая охватывает и технические стороны телемедицины, и этические вопросы удаленного взаимодействия, и медицинские требования, ограничения телемедицинской помощи.

Станислав САЖИН, Петр КОНДАУРОВ. «Forbes», 25 апреля 2017 года