… об этической стороне медицины

В США устроили дебаты, посвященные этической стороне медицины во время катастроф или эпидемий. А именно ситуациям, когда пострадавших много, а ресурсов на всех не хватает. Для врачей это означает сложный выбор – кому помочь первым, как распределить лекарства и оборудование (например, аппараты по искусственной вентиляции легких). Для пострадавших это может означать выбор между жизнью и смертью.
Для таких случаев есть алгоритмы – как сортировать пострадавших, кого направлять в интенсивную терапию, как распределять оборудование и так далее. В целом они направлены на то, чтобы спасти как можно большее число людей.

Выбор
На практике, как отмечал американский реаниматолог Майкл Миллин, это значит, что ресурсы тратятся прежде всего на тех, у кого, по мнению врачей, больше шансов на выздоровление. А не на тех, для кого прогноз лечения неблагоприятный (или же тех, чье лечение, как следует из директив Всемирной медицинской ассоциации, может быть слишком сложным и долгим).
Вот один из примеров. После землетрясения на Гаити (произошло в 2010 году, число погибших и пострадавших составило сотни тысяч) в пункт медицинской помощи пришел мужчина с поздней стадией туберкулеза – распространенного там заболевания. Для лечения можно было использовать кислород, однако его запасы были ограничены, при этом он был нужен и другим больным (например, тем, у кого обострилась астма из-за большого количества пыли в воздухе).
«И мне пришлось решать, отдать кислород одному человеку или сохранить его для других пациентов, которым он, возможно, помог бы больше», – вспоминает Миллин, который был среди иностранных врачей, прибывших на Гаити для помощи пострадавшим. Он выбрал второй вариант. Пациенту с туберкулезом дали обезболивающие лекарства и отправили домой. «Скорее всего, – признает Миллин, – мы отправили его умирать».
Однако даже алгоритмы не делают выбор проще. Более того, нет гарантий, что в нештатной ситуации они окажутся достаточными. И что сами врачи будут строго их соблюдать.
Так, в Нью-Йорке на случай эпидемии гриппа разработали рекомендации, которые предусматривают, что при нехватке аппаратов искусственной вентиляции легких врачи могут забрать их у пациентов, «состояние которых не улучшается», и передать другим. Некоторые из медиков заявили, что не будут в этом участвовать. Одна из них допустила, что если о такой практике (отключение пациентов от ИВЛ) станет известно, это приведет к «уличным бунтам».
В США подобные рекомендации существуют почти в двух десятках штатов. Дебаты на эту тему сейчас идут в Мэриленде. Большинство склонно к тому, чтобы поддержать стандартную модель – сортировку и выбор в пользу тех, у кого больше шансов на выздоровление. Однако многие считают ее несправедливой. С их точки зрения, простой жребий лучше (некоторые из существующих алгоритмов его допускают – например, в ситуации, когда на аппарат ИВЛ претендуют два пациента с одинаковым статусом).
Возникли и другие вопросы. Отдавать ли предпочтение детям? Учитывать ли правовой статус пациентов (если среди них окажутся, например, нелегальные мигранты)? Социальный статус?
Авторы существующих моделей пытаются избежать дискриминации. Хотя допускают ограничения по возрасту. Так, в штате Колорадо на случай эпидемии гриппа составили список критериев, по которым пациентам могут отказать в интенсивной терапии. Среди них, помимо тяжелых болезней и травм, преклонный возраст (старше 85 лет).

История
Сортировку еще в XIX веке практиковал французский военный врач Доминик Жан Ларрей – главный хирург армии Наполеона. Он, в частности, поручил подчиненным, чтобы они сначала оказывали помощь тем, кто получил самые тяжелые раны, а на звания и ранги не обращали внимания. Тот же подход должен был действовать и при эвакуации.
В России систему сортировки разработал Николай Пирогов – военный хирург, участник нескольких войн, в том числе Кавказской и Крымской. Она предусматривала разделение пациентов на несколько категорий – в том числе безнадежных, тяжелораненых, которым требовалась срочная помощь, и тех, кто нуждался в операции для транспортировки.
«Тут сначала выделяются отчаянные и безнадежные случаи, и тотчас переходят к раненым, подающим надежду на излечение, и на них сосредотачивают все внимание, – писал он. – Если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется».
Сейчас ВМА (рекомендации на случай катастроф были приняты в 2006 году) рекомендует лечить первыми тех, чья жизнь находится в опасности (и кого, по мнению врачей, можно спасти), вслед за ними тех, кто получил менее тяжелые травмы. Ассоциация допускает, что некоторые из пациентов могут быть признаны безнадежными. И что для врача «этически допустимо не спасать их любой ценой».
Были попытки действовать по-другому. Одна из них – эксперимент в Сиэтле. В начале 1960-х годов там создали специальный комитет, который должен был решать, кого из пациентов направить на редкую в то время процедуру гемодиализа – очищения крови при почечной недостаточности. Фактически – кому жить, а кому умереть.
Комитет – неофициально его называли комитетом жизни и смерти – состоял из семи человек. Всего один из них был врачом, остальные – люди, далекие от медицины (среди них были юрист, священник, банкир, чиновник, домохозяйка и профсоюзный активист). Они получали список кандидатов и решали, кто больше достоин спасения.
Их дискуссии выглядели довольно дико. Например, споры о том, кто более «ценен для общества». Или о том, надо ли отказать в процедуре нескольким обеспеченным кандидатам (как выразился юрист, «в случае их смерти их семьи не станут для общества обузой»). При этом члены комитета признавали, что сам принцип отбора сомнителен.
«Да, у меня есть сомнения, – откровенно заявил журналистам один из них. – Есть ли у меня право принимать такие решения? Не думаю. Мне кажется, здесь нет морального выбора. Мы просто отбираем морских свинок для эксперимента. Вот так».

Практика
Идеальных рекомендаций для таких случаев не существует. «Решения всегда будут зависеть от контекста, – констатирует профессор политологии Монреальского университета Чарльз Блатберг. – Речь идет о моральных проблемах. Здесь не может быть простых инструкций, которым можно следовать».
Это еще более остро проявляется во время катастроф, когда врачи и пациенты могут оказаться в зоне бедствия. Как было, например, в клинике Нового Орлеана, попавшей в зону наводнения после урагана «Катрина» 2005 года.
В ожидании эвакуации врачи там разделили пациентов на несколько категорий. Первыми в очереди на спасение были люди с менее тяжелыми болезнями, других решили эвакуировать позднее (последними в очереди были пациенты с самыми тяжелыми заболеваниями). Номера (1, 2 или 3) им приклеили на больничную одежду.
В ситуации, когда персоналу пришлось долгое время работать в авральном режиме, главный врач велел прекратить все процедуры за исключением интенсивной терапии. По мере того как положение дел ухудшалось, он, как следовало из опубликованного впоследствии журналистского расследования, стал подумывать о более радикальных мерах – эвтаназии тех, кого, с его точки зрения, уже нельзя было спасти. Позднее врач заявил, что считал это гуманным решением
В больнице тогда умерли несколько десятков человек. Около десяти из них, как утверждали некоторые источники, скончались от повышенных доз морфия и мидазолама (седативного препарата). В связи с этим проводилось официальное расследование, несколько врачей были арестованы, но позднее с них сняли обвинения.
«Нам приходится принимать тяжелые решения, – отмечает Майкл Миллин. – Такие, которые мешают спать по ночам. Мы хотели бы спасти всех пациентов, но реальность такова, что всех мы спасти не можем. Так что мы просто стараемся делать все, что в наших силах».

Михаил ТИЩЕНКО. «Slon.ru», 24 августа 2016 года