… о проблемах онкологии и заболеваемости раком

Говорить об успехах и неудачах онкологии можно только опираясь на объективные данные

Статистика, как уже давно отмечено, - вещь упрямая, особенно если это цифры, полученные в результате серьёзных эпидемиологических научных исследований. Сколько бы мы в угоду собственным интересам или политическому моменту не говорили о позитивной динамике того или иного показателя в российском здравоохранении или, наоборот, о том, что всё из рук вон плохо, непредвзятая научная статистика нас поправит.
Именно такими - объективными - данными о динамике заболеваемости и смертности населения РФ от злокачественных новообразований владеет заместитель директора Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина, заведующий отделом эпидемиологии и профилактики, член-корреспондент РАН Давид ЗАРИДЗЕ.
- Давид Георгиевич, сегодня много спекуляций вокруг того, снижается смертность от рака лёгкого в нашей стране или нет? Причина понятна: 2 года назад приняли «антитабачный» закон, пора подводить итоги и либо составлять парадные реляции, либо признаваться в тщетности усилий. Так есть ли положительная динамика?
- Есть, но с данным законом она пока не связана. За последние 2 года наметилось снижение распространённости курения, однако на смертность от рака лёгкого это пока не влияет.
Между тем, выраженное снижение смертности от рака лёгкого в нашей стране идёт с начала 1990-х годов. Толчком к этому послужила следующая работа. В 1985 г. мы с коллегами начали первое в СССР исследование по табачному канцерогенезу. В целом показали то же, что уже было известно на Западе: курение вызывает не только рак лёгкого, но и многие другие формы злокачественных новообразований. Мы впервые провели анализ химического состава табачного дыма, померили содержание смолы и канцерогенных веществ в советских и болгарских сигаретах, которые тогда курили наши сограждане. Выяснилось, что содержание смолы зашкаливало - 35 и больше миллиграммов на сигарету, в то время как за рубежом нормой было 15 мг. На основании полученных данных мы рекомендовали Санэпиднадзору ввести предельно допустимые уровни концентрации смолы в табачной продукции. Нас услышали, и в 1988 г. такие нормы для отечественных и импортных сигарет, продающихся в СССР, были введены.
Изменилось качество табачных изделий, - вот единственное достоверное объяснение тому, что в России, Казахстане и, может быть, в Украине с 1993 г. постепенно снижаются заболеваемость и смертность от рака лёгкого.
Можно смело сказать, что в результате этой профилактической меры нам удалось сохранить жизни десятков тысяч людей.
Следует отметить, что во всём мире смертность от рака лёгкого снижается просто потому, что люди стали меньше курить. В России же, как я упомянул, число курильщиков начало сокращаться лишь недавно, пару лет назад.
- Что касается вклада алкоголя в формирование онкологических заболеваний, он велик?
- Нет, потребление алкоголя не является доминирующей причиной злокачественных опухолей. Но есть плохие новости: алкоголь, как фактор риска, для России важнее, чем табак, так как он сильнее влияет на общую смертность населения. Опасное потребление алкоголя является основной причиной смертности россиян молодого и среднего возраста, до 55 лет.
Начиная с 1999 г., мы проводим многокомпонентное эпидемиологическое исследование в разных городах страны. Первым этапом изучали результаты 25 тыс. судебно-медицинских вскрытий и увидели, что зачастую, когда посмертный диагноз сформулирован, как «смерть от сердечно-сосудистых заболеваний», судмедэксперты обнаруживали в крови умерших несовместимую с жизнью концентрацию алкоголя. На этом основании мы сделали заключение, что значительная часть «смертей от ССЗ» - это смерть попросту от того, что человек выпил запредельное количество алкоголя.
Очень важный результат, на мой взгляд: в нашей стране самая высокая в мире смертность от ССЗ, и оказывается, что на самом деле значительная часть этих людских потерь не имеет никакого отношения к данной патологии.
Вторым этапом исследования мы сформировали выборку из 50 тыс. человек, умерших в период пика смертности в России - 1993-1995 гг. Участковые врачи прошли по адресам, где когда-то жили умершие люди, и по двум анкетам опрашивали их родственников. В первой анкете были вопросы о состоянии здоровья, курении, употреблении алкоголя, особенностях питания и образа жизни самого респондента. Затем задавались аналогичные вопросы об умершем человеке.
На основании полученных данных мы выявили, что риск смерти от 8 заболеваний (опухоли головы, шеи, дыхательных путей, органов пищеварения, печени, туберкулёз, пневмония, болезни поджелудочной железы) и от внешних причин (несчастные случаи, травмы, отравления) в данной выборке умерших был статистически достоверно связан с чрезмерным потреблением алкоголя. Причём, улиц, которые выпивали в неделю более 3 бутылок водки, риск смерти от медицинских причин был выше в 3-4 раза, а риск смерти от несчастных случаев - в 10-15 раз. На основании проведённого анализа пришли к заключению, что в возрасте от 15 до 54 лет 59% мужчин умирают от причин, связанных с опасным потреблением алкоголя. Причём, мы имели дело не с маргинальными, а социально адаптированными семьями!
Кроме того, как уже сказано, опрашивали членов семей. Образовалась когорта в 200 тыс. человек, за которыми мы наблюдаем почти 15 лет. Первые результаты, подведённые через 10 лет наблюдения, подтвердили те же результаты, которые мы видели по итогам причинно-следственного анализа смерти их родственников: смертность в этой когорте так же достоверно связана с опасным потреблением алкоголя.
- Делаем вывод о стереотипах образа жизни и привычек в определённой культурной среде? Семья фактически запрограммирована на «апоптоз», если в ней практикуется рискованное поведение в отношении алкоголя.
- Правильный вывод. Между тем, когда мы в первый раз опубликовали эти материалы, поднялся невообразимый шум. «Патриотически» настроенные люди пытались нас стыдить, дескать, мы позорим российский народ.
В то же время, как только Правительство РФ утвердило территориальные, временные и возрастные ограничения на продажу крепкого алкоголя, это реально привело к снижению потребления спиртного, и общая смертность в стране начала снижаться. Хотите - верьте, хотите - нет, но у нас есть графики, подтверждающие данный вывод.
- Вы уже сказали о раке лёгкого, а какие у вас есть данные о динамике смертности от других онкозаболеваний в России? И что сильнее влияет на эту динамику - качество онкологической помощи или изменение образа жизни людей?
- Эта тема волнует не только россиян. Ежегодно на Международном онкологическом форуме (World Oncology Forum) обсуждаются новые подходы к лечению рака и к его профилактике, и каждый год задаётся вопрос, проигрываем или выигрываем мы борьбу с раком?
- Так проигрываем или выигрываем?
- Выигрываем. Смертность от всех форм рака снижается везде, в том числе в нашей стране, и это нужно подчёркивать. Неправы те, кто утверждают обратное.
Роль в этом медицины не всегда приоритетна. Например, смертность от рака желудка снижается не только потому, что врачи научились справляться с хеликобактерной инфекцией, но также за счёт улучшения качества питания людей.
Снижается также смертность от рака молочной железы, ободочной и толстой кишки. Причём, рак молочной железы - и, думаю, большинство специалистов согласятся с этим, - одна из немногих форм опухоли, в снижении смертности от которой доминирующую роль играет успешное лечение, а именно гормонотерапия. Этот метод так же очень хорошо повлиял на показатель смертности при раке предстательной железы у мужчин.
На снижение смертности от рака толстой кишки в мире заметно повлияло проведение скрининга - сигмоидоскопии и колоноскопии. К нашей стране данная информация, к сожалению, не относится.
- Совсем недавно этот вопрос заострили на одном из медицинских форумов в Москве: почему у нас не проводятся онкоскрининги?
- В России скрининг злокачественных опухолей в формальном, научном понимании этого термина, действительно не проводится. То, что делается в рамках диспансеризации населения, никакого отношения к скринингу не имеет.
Подходить к решению вопроса, проводить или не проводить скрининг, надо, опираясь на научные данные. Скрининговые программы работают исключительно хорошо для рака ободочной и прямой кишки, рака шейки матки, сомнительно - по отношению к раку молочной железы и абсолютно неэффективны для раннего выявления рака лёгкого с помощью флюорографии или рентгенографии. Я говорю об этом на основании достоверных научных материалов.
Нами сформулированы чёткие рекомендации в отношении онкологического скрининга в России. Например, скрининг рака лёгкого с применением КТ следует проводить только среди заядлых курильщиков или отказавшихся от курения менее 15 лет назад, в возрасте 55-74 лет.
В отношении рака предстательной железы скрининговый тест - прежде всего, это касается анализа на ПСА - часто даёт ложноположительные результаты, что приводит к неоправданному дополнительному обследованию, включая взятие биопсии, чреватое осложнениями.
Одним словом, эффективность ПСА-скрининга рака предстательной железы остаётся как минимум недоказанной, поэтому рекомендовать массовое его применение в рамках диспансеризации населения в России не только нецелесообразно, но и вредно. Следует рекомендовать тестирование на ПСА только при обращении пациента с жалобами в лечебное учреждение.
В результате рандомизированных клинических исследований эффективными признаны скрининг рака шейки матки методом цитологического исследования и тестированием на вирус папилломы человека; маммографический скрининг рака молочной железы; скрининг рака толстой кишки с помощью теста на скрытую кровь и методом сигмоидоскопии; скрининг рака лёгкого методом низко-дозовой спиральной КТ.
- Давид Георгиевич, планируются ли дальнейшие популяционные исследования о причинно-следственных связях между образом жизни человека и заболеваемостью раком?
- Конечно. Сейчас мы участвуем в международном научном консорциуме «Геном злокачественных опухолей» по направлениям «рак почки» и «рак лёгкого». В частности, реализуется исследовательский проект «Жидкая биопсия». Суть такова: мутированные гены попадают в кровоток из возникшей в организме опухоли и являются маркёрами онкозаболевания. Наша задача - найти в крови опухолевые ДНК, характерные для определённой формы рака.
Значение этого исследования чрезвычайно велико. Во-первых, станет возможной ранняя диагностика онкозаболеваний. Во-вторых, появится возможность мониторинга и прогноза.
- Какова роль российских учёных в этом международном проекте?
- У нас накоплен уникальный материал: детально клинически и эпидемиологически охарактеризованные больные раком почки и лёгкого, у которых получены образцы крови и опухоли, и которые наблюдаются в течение многих лет. Мы изучаем особенности молекулярно-генетических изменений в зависимости от эпидемиологических характеристик больных. Например, мутации в некоторых генах связаны с факторами образа жизни, в частности, обнаруживаются только у курящих людей, а у некурящих их нет. Для нас очень важно иметь доказательства того, что данные генетические мутации вызваны именно курением, а не чем-либо другим.
Предположение, что определённая мутация чаще встречается у людей с определёнными факторами образа жизни, важно ещё и потому, что постоянно обследовать всю популяцию на все болезни невозможно, необходимо как-то отбирать и группировать население для определённых популяционных исследований.
Кроме того, мы изучаем связь определённых молекулярных характеристик с течением болезни и выживаемостью больных.
- Правильно ли я понимаю, что в перспективе метод жидкой биопсии должен стать рутинным в диагностике рака?
- Это и есть цель проекта. Если, конечно же, фундаментальная онкологическая наука в России будет поддерживаться на достойном уровне. Я очень на это надеюсь.

Беседу вела Елена БУШ. «Медицинская газета», 25 марта 2016 года