… о трансмиссии ВИЧ мать-ребёнок

Случай синдрома приобретённого иммунодефцита (СПИД) у ребёнка впервые был описан в 1982 г., спустя 18 месяцев после первого случая этой болезни у взрослого. Большинство педиатрических больных заражаются путём трансмиссии от матери ребёнку вируса типа 1 (HIV-1), что может произойти во время беременности, родов или при грудном вскармливании.
Заражение материнским вирусом в значительной степени определяется обстоятельствами трансмиссии, в частности временем заражения, - вероятность трансмиссии исключительно низкая и не зависит от времени инфицирования, если репликация вируса полностью подавлена. До развития эффективных превентивных мер, частота трансмиссии колеблется от 15 до 25% среди младенцев, вскармливавшихся искусственными смесями, до 25-40%, получавших грудное молоко матери.
Известен один внушительный успех профилактической интервенции против трансмиссии от матери к ребёнку HIV-1. В 1994 г. педиатрическое клиническое испытание (Протокол 076) показало, что однократный приём матерью per os противовирусного препарата зидовудина (zidovudine) во время беременности, внутривенно во время родов и ребёнку в 6 недель от роду per os - уменьшило трансмиссию HIV-1 в матке и во время родов примерно на 70%, если ребёнок не вскармливается грудным молоком матери. Этот способ был немедленно принят в США с последующим резким снижением частоты трансмиссии от матери к ребёнку. Дальнейшие исследования показали, что 2-х или 3-х кратное применение противовирусного препарата по время беременности приводит к дальнейшему снижению трансмиссии по сравнению с однократным применением зидовудина. Женщинам с инфекцией HIV-1 в богатых странах советуют не кормить ребёнка грудью, так как вирус может передаваться с молоком матери, и заместительное питание и чистая вода в этих странах вполне доступны. С применением комбинации антивирусной терапии и отказа от вскармливания молоком матери в настоящее время частота трансмиссии от матери к ребёнку в США и других богатых странах снизилась до менее 1%.
Однако большое число случаев заражения детей HIV-1-инфекцией имеет место в странах с ограниченными ресурсами - до 90% в странах Африки южнее Сахары. После публикации результатов протокола 076 в международных испытаниях провели оценку коротких режимов противовирусной терапии одним препаратом. Целью этих испытаний было предотвращение внутриутробной и во время родов трансмиссии вируса, чтобы улучшить доступ к превентивным мерам в странах с ограниченными ресурсами. Руководства ВОЗ по профилактике стали результатом таких клинических испытаний и теперь доступны.
Разработка антиретровирусных интервенций по уменьшению трансмиссии HIV-1 через молоко матери стали другим ключом для снижения педиатрической эпидемии HIV в странах с ограниченными ресурсами. Это в условиях, когда грудное вскармливание является краеугольным камнем для выживания младенцев. Хотя укорочение длительности грудного вскармливания уменьшает риск трансмиссии инфекции, оно также заметно улучшает показатели младенческой выживаемости. Недавние клинические испытания показали, что применение антиретровирусной терапии кормящим матерям или распространение профилактических мер на младенцев, получающим молоко матери, являются безопасными и эффективны для уменьшения трансмисии через грудное молоко. С применением этих режимов частота постнатальной трансмиссии HIV-1 от матери ребёнку уменьшилась до менее чем 2%, что является уровнем, который делает возможным рассматривать не только как профилактику, но также и как потенциальную элиминацию трансмиссии HIV-1 мать-ребёнок даже для стран с ограниченным ресурсами.

Шаги к элиминации трансмиссии инфекции мать-ребёнок
Рост глобальной доступности антиретровирусной терапии HIV-1 -инфекции у больных в общей популяции и у беременных женщин создал возможность для глобальной элиминации среди детского населения во всём мире. Недавние рандомизированные клинические испытания показали, что лечение инфицированных лиц без относительно их иммунного статуса, без сомнения, уменьшает заболеваемость и смертность, и, что комбинация антиретровирусных препаратов во время беременности наиболее эффективна как превентивная мера против трансмиссии мать - ребёнок, независимо от количества CD4+ клеток у матери. Эти результаты представляются инновационными. Но первоначально другая программа «Option В+», начатая в Малави в 2011 г., в которой все HIV-1-инфицированные беременные и кормящие грудью матери начали бессрочную антиретровирусную терапию, вне зависимости от числа CD4+ клеток, стала стандартом терапии. Её стали рекомендовать, как только HIV-1 -инфицирование стало доказано. Антиретровирусная терапия, начатая до зачатия и продолжающаяся всё время беременности, в результате даёт исключительно низкие показатели трансмиссии инфекции мать-ребёнок. В исследовании, выполненном во Франции, ни один из 2651 новорождённого от матерей с HIV-1-инфекцией не был инфицирован, так как их матери получали лечение до зачатия. У них в плазме крови уровень РНК HIV-1 был ниже 50 копий/мл во время родов.
С введением улучшенной стратегии профилактики трансмиссии инфекции мать-ребёнок число новых инфицированных детей уменьшилось на 58% во всём мире - с 520 тыс. в 2000 г. до 220 тыс. в 2014 г., то есть больше, чем за предыдущую декаду. 41% этого снижения пришёлся на период с 2010 до 2014 гг. В июле 2015 г., Куба была первой страной, которая получила от ВОЗ подтверждение о ликвидации трансмиссии HIV-1 мать-ребёнок, которая была определена как менее чем 50 случаев на 100 тыс. живых новорождённых, а частота трансмиссии ниже 5%, если матери кормили детей грудью и ниже 2%, если они не кормили ребёнка грудью, по крайней мере, в течение одного года, и подтверждение об осведомлённости о HIV-1 статусе среди более чем 95% беременных женщин и приём антиретровирусных препаратов более чем 95% беременными женщинами с HIV-1-инфекцией. Эти достижения Кубы внушают большой оптимизм, что глобальная ликвидация новых случаев инфицирования детей через трансмиссию от матери достижима.
Однако ликвидация новых случаев инфицирования потребует большей доступности антиретровирусных препаратов. Необходим всесторонний подход, а именно - уменьшение новых случаев HIV-1-инфекции среди. женщин репродуктивного возраста, действия, адресованные парам, вступившим в брак, при планировании семьи. К сожалению, число . новых случаев инфицирования HIV-1 среди женщин репродуктивного возраста остаётся высоким. Оно уменьшилось только на 16% - с 740 000 новых случаев инфицирования в 2009 г. до 620 000 в 2013 г. В исследованиях женщин в Африке, которые кормили детей грудью, HIV-1-инфекция у матерей была ассоциирована со значительно более высоким риском заражения младенцев в послеродовом периоде (95%) или в течение беременности плюс в послеродовом периоде (95%) по сравнению с риском у матерей с хронической HIV-1-инфекцией.
Хотя отсутствие потребности в планировании семьи во всём мире снизилось за период между 1990 и 2010 гг., 146 млн женщин ещё имеют недостаточный доступ к такой помощи. В 2010 г. 23% женщин репродуктивного возраста в Африке не планировали семью.
Предотвращение трансмиссии HIV-1 от матери ребёнку потребует серии последовательных интервенций, направленных на женщин и их младенцев с глубокой оценкой эффективности этих интервенций даже при малых потерях числа женщин и младенцев которые получили каждый шаг (интервенций - Р.А.) - см. рис. 1.
До тех пор, пока система здравоохранения не будет доступна большинству беременных женщин, и до тех пор, пока каждый шаг по выполнению этого «маршрута» не будет осуществлён более чем с 95% надёжности, цель ликвидации трансмиссии не будет достигнута. Данные ВОЗ по 22 выбранным странам, в которых более чем 90% беременных женщин с HIV-1, проживавших в них, показали, что только 44% беременных женщин были протестированы на HIV-1 по результатам, полученным в 2013 г. Из тех, о которых было известно, что они инфицированы, 73% получили эффективную антиретровирусную терапию, чтобы предотвратить трансмиссию HIV-1 их детям в 2014 г. Процент женщин, о которых было известно, что они получили антиретровирусную терапию во время вскармливания младенцев грудью, снизился до 61%; только 50% младенцев получили антиретровирусную профилактику. Только 44% младенцев прошли вирусологическое тестирование на HIV-1 в первые 2 мес. после рождения в 2013 г. Число детей, протестированных при прекращении грудного вскармливания, неизвестно, но, вероятно, оно было весьма небольшим. Наконец, только 32% младенцев, как было найдено, с HIV-1 инфекцией получали антиретровирусную терапию.
В послеродовом периоде было особенно много препятствий для матерей быть приверженными поддерживающей терапии и для обращения за медицинской помощью для себя и для их младенцев. В 2013 г. в странах, выбранных ВОЗ как приоритетные, коллективная частота трансмиссии HIV-1 от матери ребёнку составила 7% на 6-й неделе после родов. Процент возрос до 16 к концу вскармливания грудью.
Соединённая программа ООН по ВИЧ/ СПИД (Joint United Nations Programmer on HIV/AIDS (UNAIDS) определила, что в более чем половине случаев младенцы приобретают HIV-1-инфекцию от матерей в 2013 г. Трансмиссия имеет место во время грудного вскармливания отчасти потому, что программы медицинской помощи были сосредоточены на дородовой профилактике и меньшем акценте на систематическом последующем наблюдении и продолжении врачебного контроля в течение всего периода кормления грудью.
Начало пожизненной антиретровирусной терапии у всех беременных женщин с HIV-1 -инфекцией существенно улучшает здоровье матери и выживание, а также делает перинатальную HIV-1 -инфекцию более редким явлением, что приводит к быстрому воздействию на плод антиретровирусных препаратов.
Хотя имеет место выраженный положительный эффект от такой терапии как для матери, так и для младенца, имеется также риск осложнений, таких как возможные преждевременные роды и другие нежелательные исходы беременности. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оптимизировать антиретровирусную терапию, сделать её более безопасной, обеспечить здоровую беременность для HIV-1-инфицированных женщин и улучшить здоровье для их неинфицированных младенцев. Будет также актуальным мониторинг нежелательных исходов среди беременных женщин с HIV-1-инфекцией, которые получают антиретровирусную терапию, чтобы определить, не выше ли частота нежелательных явлений в общей популяции, есть ли различия в частоте побочных эффектов между различными режимами антиретровирусной терапии и действие этой терапии на показатели смертности и заболеваемости. Исследования для идентификации патогенеза, позволили бы определить, имеются ли интервенции, которые могли бы уменьшить частоту побочных явлений антиретровирусной терапии.
Суммируя, можно сказать, считают авторы статьи K.Luzuriag и L.M.Mofenson, (New England Journal of Medicine 2016), хотя достигнут большой прогресс, следует сделать ещё больше до того, как трансмиссия HIV-1 инфекции мать-ребёнок будет полностью ликвидирована. Даже при самом оптимистическом сценарии применения превентивных мер, при котором все страны достигнут 95% охвата инфицированных матерей и их младенцев, считается, что 1,94 млн детей с HIV-1 будут жить в 2020 г.

Начальная комбинированная терапия снижения младенческой смертности
У детей, не получавших лечение, отмечалось более быстрое прогрессирование HIV-1-инфекционного заболевания, чем у нелеченых взрослых. В Африке южнее Сахары 53% детей, инфицированных HIV-1, умирали, не доживая до 2 лет и 75% - до 3 лет. Анализ, проведённый с учётом времени инфицирования показал значительно более высокий риск смерти у 18-месячных среди младенцев, инфицированных в перинатальном (внутриутробно или во время родов), что составило 60%, тогда как риск смерти у тех младенцев, кто получал грудное вскармливание, составил 30%.
Определение количества нуклеиновых кислот HIV-1 в относительно малых объёмах крови улучшило понимание патогенеза детского HIV-1, продвинуло диагностику и лечение. Так как материнские HIV-1 -антитела пассивно передаются в третьем триместре беременности, дети, рождённые в срок от женщин, инфицированных HIV-1, являются серопозитивными. Чтобы диагностировать HIV-1 инфекцию в возрасте ребёнка до 18 месяцев, современные руководства требуют, чтобы HIV-1 нуклеиновая кислота была определена в двух отдельных навесках крови. Быстрое прогрессирование болезни у детей ассоциировано со стремительной HIV-1 репликацией и замедленной генерацией HIV-1 -специфического иммунного ответа. В отсутствии антиретровирусной терапии уровень HIV-1 РНК повышается после рождения до 1,0 х 10.

Рис. 1. Стадии помощи по предотвращению трансмиссии HIV-1 от матери ребёнку
Комментарий. NA обозначает - данные недоступны.

Рис.2. Действие фактора времени начала антиретровирусной (APT) терапии на персистирование HIV-1-инфицированных CD4+ Т клеток у детей

Уровни CD4+ Т-клеток инфекции ниже после супрессии HIV-1 репликации при рано начатой терапии (возраст < 3 мес.) и очень ранней терапии (начата < 48 часов после рождения), чем при последующей поздней терапии (начата, когда младенцу > 3 месяцев). Представленные данные позволяют предполагать, что уровни клеток, ассоциированных с HIV-1 DNA, продолжают уменьшаться с годами.
В середине 1990-х годов, когда поступили данные о быстром прогрессировании болезни у детей, были начаты клинические испытания, и стала применяться комбинированная антиретровирусная терапия в течение первых 3 месяцев жизни, цель которой состояла в том, чтобы минимизировать экспозицию репликации вируса и сохранить функцию иммунной системы. Эти испытания показали, что антиретровирусная терапия, начатая до 12 мес. после рождения приводит к быстрой супрессии (при проведении терапии в среднем в 8-12 недель после рождения) уровня в плазме HIV-1 RNA ниже границы, при которой возможно определение как рутинным анализом (< 400 HIV-1 РНК копий/мл плазмы), так и сверхчувствительным анализом (< 20 or <40 HIV-1 РНК копий/ мл плазмы). Контроль репликации HIV-1 в первые 6 месяцев жизни ассоциируется с нормальным числом CD4+ клеток, интактными антителами и клеточно-опосредованным иммунным ответом на детскую вакцину. Однако персистирующая недостаточность продукции HIV-1-специфических антител и Т-клеточного иммунного ответа было отмечено у младенцев, у которых антиретровирусная терапия привела к раннему контролю репликации HIV-1.
После 2008 г. публикации результатов рандомизированных клинических испытаний, отметивших, что антиретровирусная терапия заметно уменьшает смертность HIV-1-инфицированных младенцев, были модифицированы руководства ВОЗ и США. Была рекомендована ранняя диагностика и немедленное начало антиретровирусной терапии всем HIV-1-инфицированным детям возраста до 12 мес.

Ограничения персистирующей HIV-1 инфекции с помощью ранней терапии
Хотя HIV-1 РНК в плазме не определяется после репликации вируса вследствие подавления рано начатой антиретровирусной терапии, циркулирующий HIV-1 РНК. А ещё может определяться у большинства детей. Когда активированные CD4+ клетки инфицированы, вирусные энзимы опосредуют транскрипцию HIV-1 РНК в двухцепочной DNA и интеграцию двухцепочной DNA (провирус) в геном хозяина. Реверсия активированных CD4+ клеток к состоянию остаточной памяти, при которой экспрессия HIV-1 гена ограничена, происходит генерация пула потенциально долгоживущих клеток с интеграцией HIV-1-провируса, которые не восприимчивы к лечению антиретровирусными препаратами или не воспринимаются иммунной системой. CD4+ Т клетки с репликацией компетентных HIV-1-провирусов (латентный резервуар) служат как барьер для антиретровирусных препаратов.
Недавние длительные исследования показали заметное уменьшение уровней клеточно-ассоциированных HIV-1 DNA и размера латентного резервуара сразу после раннего начала терапии; низкие уровни клеточно-ассоциированных HIV-1 DNA и уменьшенные латентные резервуары были отмечены у детей, антиретровирусная терапия у которых начиналась в первые 3 мес. жизни, чем утех, кому она назначалась после 3 мес. (рис. 2). Эти исследования показывают соотношение между юным возрастом, когда начинаются антиретровирусная терапия или начинается вирусологический контроль, и низкими уровнями HIV-1 DNA в периферической крови мононуклеаров (ПКМ) после 1-4 лет лечения; они также показали, что ранняя антиретровирусная терапия уменьшает, но не элиминирует латентный резервуар. Уровни HIV-1 DNA, которые измеряются непосредственно в периферической крови, должны, по крайней мере, быть в 100-150 раз выше, чем уровни компонента вирусной репликации, измеренной in vitro посредством роста вирусного материала. Быстрое определение компонента вирусной репликации HIV-1 спустя 5 лет после вирусологической супрессии сопоставимо с клиническим наблюдением о том, что репликация вируса даёт рикошет в течение нескольких недель после антиретровирусной терапии и прекращается у большинства детей старшего возраста, которые получили лечение в ранние сроки. О заметном снижении уровня циркулирующих HIV-1 DNA уже сообщалось у детей с пролонгированной супрессией репликации вируса (от 6 до 10 лет и более) после антиретровирусной терапии, начатой в младенчестве. В перекрёстном исследовании детей с супрессией HIV-1, которые получали терапию в течение, по крайней мере, 10 лет исключительно низкие уровни циркулирующих HIV-1 DNA (< 10 DNA копий/млн ПКМ) были определены у большинства детей, у которых репликация HIV-1 была подавлена на 1-м году жизни и значительно ниже, чем у детей, у которых репликация была подавлена в 1 -й год жизни и старше. Уровни HIV-1, измеренные у детей с неопределёнными или отрицательными результатами в Западных регионах, были ниже, чем таковые у HIV-1-серопозитивных детей, указывая на то, что низкие уровни или отсутствие HIV-1 -антител у детей старше 2 лет жизни, которые лечились в ранние сроки, могли служить маркёрами для идентификации таковых с самыми низкими уровнями клеток, ассоциированных с HIV-1 DNA.
Наличие низких уровней циркулирующих HIV-1 DNA и отсутствие репликации компонентов вируса у детей, которые получили пролонгированную супрессию вирусов после рано начатой антиретровирусной терапии ставит вопрос, ограничивает ли длительная терапия персистирование HIV-1 в течение долгого времени. После начала быстрого снижения уровня циркулирующих HIV-1 ДНК в течение первых 1 - 2 лет терапии медленное снижение их продолжается в ПКМ и наблюдалось у детей, которым терапия была назначена в первые 3 мес. после рождения, и у которых уровни в плазме HIV-1 РНК были постоянно низкими при исследовании сверхчувствительным РНК анализом, по крайней мере, в течение 10 лет. Это снижение имело место при отсутствии определимого HIV-1 -специфического иммунного ответа, что давало основание предполагать, что антиретровирусная терапия, начатая в раннем младенческом возрасте, уменьшает рост числа долгоживущих клеток, накапливающих HIV-1 DNA и латентный резервуар. У взрослых и у детей, которые получали раннюю терапию, пропорция общего числа CD4+ клеток, содержащих HIV-1 DNA в транзиторной памяти CD4+ клеток, появляется, чтобы превысить долгоживущую центральную память или основную память CD4+ клеток.
Разрушение вирусных резервуаров в течение долгого времени после супрессии вирусов у детей, которые получили раннюю терапию, контрастирует с сообщаемой стабильностью уровней HIV-1 DNA в ПКМ и латентного резервуара у взрослых, леченных в ранние или поздние сроки, у которых была супрессия вирусов в течение антиретровирусной терапии. Необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить размер и стабильность латентного резервуара у детей, которые имеют вирусологическую супрессию после ранней антиретровирусной терапии.
Исследования показали наличие соотношения между длительностью экспозиции вирусной репликации и размером остаточного резервуара HIV-1 после супрессии вирусов, достигнутой у детей, получающих антиретровирусную терапию. Эти находки дают основания предполагать, что терапия, начатая даже рано, - в первые дни жизни, может уменьшить стойкие резервуары HIV-1 даже в дальнейшем. Низкие уровни HIV-1 DNA в ПКМ и малые латентные резервуары ассоциированы с возросшей вероятностью и длительностью ремиссии после прекращения терапии. Недавно был описан случай ребёнка, обратившегося к Mississippi Baby, позволивший предположить, что рано начатая антиретровирусная терапия может уменьшить латентный резервуар настолько значительно, что обеспечит вирусологический контроль без терапии. В этом случае терапия, состоящая из ингибиторов обратной транскриптазы одного ненуклеозидного и двух нуклеозидных, была начата спустя 30 часов после рождения у младенца с высоким риском перинатального инфицирования от его HIV-1-инфицированной матери, не получившей пренатальную помощь и антенатальную антиретровирусную терапию. Наличие HIV-1 инфекции было подтверждено у младенца в недельном возрасте, и терапия была продолжена до возраста в 18 месяцев. Хотя вирусологический ответ был отмечен в 4-5-месячном возрасте, ранняя антиретровирусная терапия, вероятно, уменьшила HIV-1 резервуар настолько значительно, что сделало возможным вирусологический контроль в течение 27 месяцев без лечения.
Клиническое испытание, предпринятое Национальным институтом здоровья (National Institutes of Health - NIS) - Protocol 1115, NCTO2140255, недавно начало сбор данных, чтобы оценить, что начатая антиретровирусная терапия в первые 48 часов после рождения у младенцев, инфицированных внутриутробно и продолжающаяся в течение 2 лет, уменьшает ли латентный резервуар настолько значительно, что период ремиссии будет продолжаться после того, как антиретровирусная терапия будет закончена. По данным зарубежного исследования, не рекомендуется, чтобы такая терапия прекращалась у детей, которые имели пролонгированную супрессию вируса после рано начатой терапии, так как были описаны случаи быстрого вирусного восстановления (феномен рикошета - Р.А.) после прерывания антиретровирусной терапии.

Проблемы в достижении HIV-1 ремиссии у детей
Современный метод, основанный на нуклеиновой кислоте, для выявления HIV-1 требует изощрённого лабораторного оборудования и технической экспертизы. Это оборудование для исследования point-of-care оказало огромную помощь в деле быстрой идентификации HIV-1 -инфицированных младенцев. Уровни циркулирующих HIV-1 DNA и латентный вирусный резервуар могут быть быстро снижены ниже границ, доступных определению современными доступными лабораторными исследованиями у младенцев, получивших терапию рано (< 3 мес. жизни) или очень рано (< 48 часов после рождения). Более чувствительные исследования для определения репликации компонентов, HIV-1 в разных типах малых объёмов материала, таких как кровь и спинномозговая жидкость, помогут определить размер и анатомическое распределение латентного резервуара у детей с рано или очень рано начатой антиретровирусной терапией. Такие методы могут также улучшить понимание соотношения между размером латентного резервуара и стойкостью ремиссии, как только антиретровирусная терапия прекращается. Неинвазивные методики для измерения тканевых резервуаров вируса и открытие биомаркёров, которые могут быть использованы для того, чтобы предсказать вероятность ремиссии, когда антиретровирусная терапия прекращается, способствовали бы пониманию патогенеза HIV-1 и проведению клинических испытаний.
В настоящее время только очень ограниченное число антиретровирусных препаратов доступны для применения у младенцев; некоторые из них совпадают с антиретровирусными агентами, используемыми как мера предотвращения трансмиссии HIV-1 от матери ребёнку и имеют низкий порог резистентности. Таким образом, имеется большая нужда в развитии дополнительных препаратов, пригодных для применения у младенцев, потому что только 32% детей с HIV-1 инфекцией, которые нуждаются влечении, получают антиретровирусные препараты. Необходимы дополнительные усилия, чтобы улучшить их доступ к лечению.
Важный вопрос - может ли только антиретровирусная терапия сама по себе уменьшить латентный резервуар вируса настолько значительно, чтобы дать ремиссию, продолжающуюся годы? Режимы комбинации антиретровирусных агентов с такими, которые активируют вирусные геномы интегрироваться с геномом хозяина (агенты изменения времени ожидания) остаточной памяти CD4+ клеток, могут уменьшить или очистить латентный резервуар HIV-1. Комбинация таких агентов с терапевтической вакциной, которая индуцирует HIV-1-специфические CD8+ клетки, может усилить клиренс HIV-1 -инфицированных клеток. Дополнение нейтрализующих антител к раннему или очень раннему антиретровирусному лечению может усилить контроль за репликацией HIV-1 после того, как антиретровирусная терапия будет прекращена. В будущем методики генного редактирования могли бы получить развитие, которые могли бы быть использованы, чтобы уменьшить восприимчивость CD4+ клеток HIV-1 инфекции или удалить HIV-1 провирус от инфицированных клеток.

Заключение
Профилактика инфицирования детей HIV-1 и контроль инфекции у уже заражённых детей становится существенным элементом в достижении главной цели - элиминации её в педиатрической популяции. Уже имеется значительный прогресс в предотвращении новых случаев заражения детей НIV-1 -инфекцией в последние годы как следствие глобального применения высокоэффективных антиретровирусных препаратов как превентивная мера трансмиссии HIV-1 от матери к ребёнку. С ростом глобальной доступности антиретровирусных средств удалось бы добиться совмещения руководств по профилактике и лечению в странах с богатыми ресурсами и руководствами ВОЗ для стран с ограниченными ресурсами (Современные руководства по профилактике трансмиссии HIV-1 от матери ребёнку и лечение HIV-1- инфицированных женщин и младенцев в США и в странах с ограниченными ресурсами).
Более того, недавние исследования показали, что возможно существенное уменьшение размера латентного резервуара у инфицированных детей с помощью рано начатого лечения.
Продолжающееся движение к элиминации педиатрической HIV-1-инфекции требует поиска разрешения сохраняющихся проблем в материнской и детской системе здравоохранения в странах с ограниченными ресурсами. Следует также улучшить профилактическую службу на каждой стадии гестации, родов и кормления грудью, в течение которых может произойти трансмиссия инфекции от матери ребёнку (рис. 1). Проблема состоит в неадекватной доступности антенатальной помощи, плохой связи между парами мать-ребёнок и недостаточной постнатальной медицинской службой, а также в отсутствии системы гарантий в длительном наблюдении и приверженности матерей к антиретровирусной терапии. Достижение ремиссии и потенциального лечения педиатрической HIV-1 инфекции потребует дополнительных исследований по улучшению как методов ранней диагностики при ограниченных ресурсах, так и методов более точного определения размера и распространения латентного HIV-1 резервуара у детей. Новые антиретровирусные препараты - высоко активные, приемлемые и недорогие необходимы как для лечения детей, так и для улучшения системы обеспечения детям доступа к жизненно важной антиретровирусной терапии.

Рудольф АРТАМОНОВ. «Медицинская газета», 18 марта 2016 года