… о двадцатилетии глобальной борьбы с туберкулезом

Борьба с туберкулёзом в России: победы и поражения

В 1995 г. ВОЗ объявила туберкулёз неотложной глобальной проблемой. За прошедшие два десятилетия было пролечено 56 млн. больных туберкулёзом (ТБ), что, предположительно, позволило предотвратить 22 млн. смертей. Смертность от ТБ в мире, по сравнению с 1990 г., снизилась на 45 % (с 24 до 14 на 100 тыс. населения). Однако ежегодно около 3 млн больных туберкулёзом не получают лечения. Особое беспокойство вызывают случаи туберкулёза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ/ШЛУ-ТБ). Хотя считается, что глобальная распространённость МЛУ-ТБ составляет 3,6% среди впервые диагностированных случаев и 20,2% у ранее леченных больных, в России и ряде республик бывшего СССР, по данным Томаса Фридена и соавт. (JAMA. 2014; 312(14): 1393-1394. doi:10.1001/ jama.2014.11450), она гораздо выше: 20-35% среди впервые диагностированных случаев и 50-69% у ранее леченных больных. Самой большой опасностью эти авторы считают недостаточное внедрение эффективных и доступных стратегий и средств. Борьба с туберкулёзом основывается на трёх принципах: во-первых, быстром и раннем диагнозе; во-вторых, незамедлительном начале эффективного лечения, которое должно мониторироваться до конца, и, в-третьих, прекращении передачи инфекции.

ВОЗ: благодарность за лидерство
Каковы же успехи и проблемы борьбы с туберкулёзом в нашей стране? На сайте Российского общества фтизиатров опубликован необычный документ - письмо регионального директора Европейского бюро ВОЗ Жужанны Якаб министру здравоохранения РФ Веронике Скворцовой (см. http://roftb.ru/netcat_files/doks20157letter.pdf). «Я хочу выразить вам признательность за усилия, предпринимаемые Министерством здравоохранения РФ в области профилактики и борьбы с лекарственно-устойчивым туберкулёзом», - пишет госпожа Якаб. «Мы благодарны за проявленное вами лидерство в сфере борьбы с проблемой устойчивости к противомикробным препаратам, выразившееся в проведении пересмотра национальных нормативных документов и рекомендаций по клиническому ведению больных туберкулёзом с МЛУ/ ШЛУ-ТБ. Важными вехами в этой связи стали проведение уникального консультативного процесса Министерства здравоохранения и Всемирной организации здравоохранения в рамках деятельности Рабочей группы высокого уровня по ТБ в Российской Федерации и утверждение вами приказа N 951 от 29 декабря 2014 г.», - подчёркивает она.
Насколько значима проблема борьбы с туберкулёзом вообще и с МЛУ/ШЛУ-ТБ в частности? Ответ можно найти в подготовленном ВОЗ «Докладе о глобальной борьбе с туберкулёзом, 2014 г.» (см. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/137094/1/9789241564809_eng.pdf).
Символично, что этот 170-страничный доклад, содержащий данные 202 стран и территорий, посвящён сотруднику Департамента коммуникаций ВОЗ Гленну Томасу (Glenn Thomas), оказавшемуся на борту самолёта «Малазийских авиалиний», сбитого 17 июля 2014 г. Согласно приведённым в докладе оценкам экспертов, число заболевших туберкулёзом в 2013 г. в мире составило 9 млн человек, а 1,5 млн умерли от этой болезни, в том числе 360 тыс. человек, также инфицированных ВИЧ. В период с 2000 по 2013 г. в результате эффективной диагностики и лечения ТБ было спасено 37 млн человеческих жизней. Однако, отмечают авторы доклада, «принимая во внимание, что большую часть случаев смерти от ТБ можно предотвратить, показатели смертности от этой болезни продолжают оставаться на недопустимо высоком уровне, и необходимо ускорить темпы борьбы с ней для выполнения к 2015 г. глобальных задач, поставленных в рамках Целей тысячелетия в области развития (ЦТР)».
Задача снижения бремени ТБ к 2015 г. по всем трём целевым показателям (заболеваемость, распространённость, смертность) была достигнута в 2 из 6 регионов ВОЗ (Америке и Западной части Тихого океана). В 2013 г. показатель успешного лечения сохранялся на уровне 86 % среди всех новых случаев ТБ, но показатели успешного лечения в Европейском регионе в 2012 г. оставались на уровне ниже среднего, составляя 75 %.
В докладе много внимания уделяется ТБ с множественной лекарственной устойчивостью. «Если бы тестирование на лекарственную устойчивость в 2013 г. было проведено среди всех зарегистрированных больных ТБ (6,1 млн новых и ранее леченных случаев), можно было бы выявить примерно 300 тыс. случаев МЛУ-ТБ, более половины из которых приходилось бы на 3 страны: Индию, Китай и Российскую Федерацию», - подчёркивают авторы доклада. «Для борьбы с эпидемией МЛУ-ТБ необходимы действия в пяти приоритетных областях: 1) высококачественное лечение лекарственно-чувствительного ТБ для предупреждения МЛУ-ТБ; 2) расширение использования методов экспресс-тестирования и выявления случаев МЛУ-ТБ; 3) обеспечение непосредственного доступа к качественной помощи; 4) инфекционный контроль; 5) усиление политической поддержки, включая адекватное финансирование текущих мер, а также проведение научных исследований для разработки новых средств диагностики, лекарственных препаратов и схем лечения», - утверждается в докладе.
Объём затрат на лечение одного больного с МЛУ-ТБ колебался в среднем от 9235 долл. в странах с низким уровнем доходов до 48 - 553 в странах со средневысоким уровнем доходов (при том, что стоимость излечения одного случая лекарственно-чувствительного ТБ стандартными антибиотиками составляет 50 долл. - см. «МГ» N 99 от 19.12.1997). Научные исследования и разработки приводят к появлению новых противотуберкулёзных препаратов, однако, подчёркивают авторы доклада, необходим гораздо больший объём инвестиций. В настоящее время завершаются клинические испытания 10 новых или перепрофилированных лекарственных средств и 15 вакцин, а за последние 2 года были утверждены 2 новых препарата для лечения МЛУ-ТБ: бедаквилин и деламанид. На сессии ВОЗ в мае 2014 г. принята стратегия «Положить конец эпидемии ТБ», которая предусматривает достижение к 2035 г. целевых показателей снижения смертности от ТБ на 95 % и заболеваемости ТБ на 90 % (по сравнению с 2015 г.). Насколько реально это в нашей стране? В «Приложении 2» к цитируемому докладу даны профили стран с высоким бременем МЛУ-ТБ, включая Россию. За последние годы у нас отмечается снижение летальности и распространённости ТБ (в 2013 г. эти показатели составили 18 тыс. и 130 тыс. человек соответственно). Но среди новых случаев ТБ почти каждый пятый являлся МЛУ-ТБ, а среди повторно леченных - каждый второй. Лечение по поводу МЛУ-ТБ в 2013 г. начали получать более 20 тыс. больных. Бюджет национальной программы борьбы с туберкулёзом составил в 2014 г. 1827 млн долл., что во много раз превышает расходы других стран, таких как Индия и Китай, достигших существенных успехов в борьбе с ТБ.

Достичь точки невозврата
Поданным Минздрава России, озвученным на недавно прошедшем в Воронеже X съезде Российского общества фтизиатров, показатель смертности от туберкулёза за январь - апрель 2015 г. по сравнению с аналогичным периодом 2014 г. снизился на 5,5 % и составил 10,3 случая на 100 тыс. населения (см. «МГ» N 46 от 26.06.2015). Однако в своём выступлении на съезде главный фтизиатр Минздрава России профессор Ирина Васильева отметила рост количества больных с МЛУ-ТБ (их число в РФ без учёта заключённых составило в 2014 г. 36 230 человек). Она же привела данные фармакоэкономического исследования, согласно которым каждый рубль, вложенный в высокоэффективное лечение таких больных сегодня, позволит сэкономить госбюджету 3,6 руб. 5 лет спустя. Основными проблемами отечественной фтизиатрической службы были названы: 1) недостаточно активное выявление туберкулёза путем массовых флюорографических осмотров населения; 2) недостаточное качество лабораторной диагностики лекарственно-устойчивого туберкулёза; 3) низкая эффективность лечения больных туберкулёзом; 4) увеличение числа больных МЛУ-ТБ; 5) увеличение числа больных туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (ТБ/ВИЧ); 6) низкий уровень организации инфекционного контроля в медицинских организациях по профилю «фтизиатрия». В заключение прозвучали слова австрийского писателя Франца Кафки: «Начиная с определённой точки возврат уже невозможен. Этой точки надо достичь...»
По словам И. Васильевой, «на эффективность лечения больных туберкулёзом существенно влияют перерывы в лечении и несоблюдение необходимой длительности курса лечения, так называемый отрыв от лечения.
В этой связи Министерством здравоохранения большое внимание уделяется мерам по повышению приверженности больных к лечению. Так, в программу снижения смертности в РФ, частью которой явилась программа по снижению смертности от туберкулёза, утверждённую Минздравом России и согласованную с Правительством РФ, включён обязательный для исполнения раздел по внедрению мер повышения приверженности больных туберкулёзом к лечению: это социальная и психологическая поддержка больных, развитие стационарозамещающих технологий, просветительская работа и информирование населения и больных туберкулёзом о заболевании и последствиях незаконченного лечения».
Большие надежды возлагаются на вышеупомянутый приказ Минздрава России №951 от 29.12.2014. В отличие от предыдущего приказа, регламентирующего ведение больных туберкулёзом (N 109 от 21.03.2003), в нём предусмотрено лечение больных с предширокой и широкой лекарственной устойчивостью. Изменения затронули преимущественно диагностику и лечение больных МЛУ туберкулёзом.
Это связано, во-первых, с нарастанием доли МЛУ/ШЛУ-ТБ в структуре больных туберкулёзом и расширением спектра лекарственной устойчивости штаммов возбудителя туберкулёза. Во-вторых, с новыми методами диагностики МЛУ-возбудителя (взамен традиционных, при которых на выявление штамма возбудителя с МЛУ требовалось 3 месяца; за это время проводимое вслепую лечение, без учёта лекарственной устойчивости возбудителя заболевания, микобактерии туберкулёза, было не только неэффективным, но и способствовало расширению спектра устойчивости возбудителя). В-третьих, с появлением новых противотуберкулёзных препаратов (бедаквилин) и новых данных о противотуберкулёзной активности некоторых антибактериальных препаратов, используемых для лечения других инфекций. Наконец, были исследованы причины формирования ШЛУ-ТБ. По оценке ВОЗ, в настоящее время доля таких больных составляет 10 % от всех случаев МЛУ-ТБ.
В соответствии с целями ВОЗ для улучшения эпидемиологической ситуации в странах с высоким бременем туберкулёза эффективность лечения больных МЛУ-ТБ должна составлять не менее 75%. В настоящее время в РФ эффективность лечения МЛУ-туберкулёза не превышает 40%.
Вместе с тем в последние годы в мире появились новые антибактериальные и противотуберкулёзные препараты для лечения больных туберкулёзом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью. Данные препараты включены в Руководство ВОЗ по ведению больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью. Разработанные в 2014 г. Российским обществом фтизиатров новые режимы химиотерапии получили одобрение Европейского бюро ВОЗ и включены в клинические рекомендации (протоколы) по лечению больных туберкулёзом и методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечению туберкулёза, утверждённые приказом Минздрава России N 951 от 29.12.2014. Применяемые в схемах лечения антибактериальные и противотуберкулёзные препараты включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2015 г., утверждённый распоряжением Правительства Российской Федерации N 2782-р от 30.12.2014. «Внедрение современных схем химиотерапии позволит значительно повысить эффективность лечения этой наиболее сложной категории больных МЛУ/ШЛУ-ТБ, что позволит выполнить намеченные Всемирной ассамблеей здравоохранения цели по снижению заболеваемости туберкулёзом и смертности от него и исключить нашу страну из списка стран с высоким бременем МЛУ-туберкулёза, а также приведёт к экономии бюджета в 38,29 млрд руб.», - подчёркивает И. Васильева.
Вместе с тем непринятие активных мер, направленных на повышение эффективности лечения больных туберкулёзом с МЛУ/ШЛУ, приведёт не только к росту смертности и заболеваемости туберкулёзом в Российской Федерации, но и к увеличению экономических потерь страны в связи с нетрудоспособностью значительного количества граждан.
Как отмечает И. Васильева, «при отсутствии должного лечения больных МЛУ/ШЛУ-ТБ дополнительные потери ВВП могут составить более 62 млрд руб. в течение ближайших 5 лет».

Всё начинается с детства
В настоящее время в РФ на диспансерном учёте в противотуберкулёзных учреждениях состоит более полумиллиона детей и подростков, то есть 2 % детского населения. Согласно приказу N 951, для скрининговых обследований детей старшего возраста и подростков рекомендовано использование аллергена туберкулёзного рекомбинантного в стандартном разведении (Диаскинтест), что позволяет почти в 100 % случаев подтвердить диагноз туберкулёза. По словам главного фтизиопедиатра Минздрава России профессора Валентины Аксёновой, в настоящее время имеется практически 100-процентный охват данным видом обследования детей и подростков, состоящих на учёте в противотуберкулёзных учреждениях.
«Применение аллергена туберкулёзного рекомбинантного в условиях общей лечебной сети позволяет значительно повысить эффективность работы по раннему выявлению различных проявлений туберкулёзной инфекции, значительно сократить материальные затраты государства на борьбу с туберкулёзом, а фтизиопедиатрам - сосредоточить свои усилия на профилактике заболевания и работе в очагах инфекции», - подчёркивает В. Аксёнова. Внедрение данного диагностикума способствовало выявлению больных на ранней стадии заболевания: выявляемость туберкулёза в общей лечебной сети составила 0,5 на 1000 обследованных, что выше, чем при скрининге с использованием диагностического теста с аллергеном туберкулёзным очищенным (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л).
Изменения методики профилактики и раннего выявления различных проявлений туберкулёза отражены в приказе N 951, согласно которому все дети после первичной вакцинации БЦЖ-М в родильном доме с годовалого возраста ежегодно обследуются методом иммунодиагностики с использованием туберкулина (проба Манту с 2 ТЕ) до 7 лет включительно, а далее, если не наступит инфицирование микобактериями туберкулёза, проводят ревакцинацию БЦЖ. С 8-летнего возраста всем детям и подросткам ежегодно проводят иммунодиагностику с использованием Диаскинтеста, что позволяет выделить наиболее угрожаемую группу риска по заболеванию туберкулёзом и больных на ранней стадии заболевания.

«Вертикаль» и «горизонталь»
Достижение «точки невозврата» в борьбе с туберкулёзом (как с другими инфекционными заболеваниями) зависит от многих факторов. Рассадником МЛУ-ТБ являются переполненные российские тюрьмы. Американский медицинский антрополог и врач Пол Фармер, работавший в 1990-е годы консультантом проекта Всемирного банка по туберкулёзу в российских тюрьмах, пишет, что все российские заключённые с МЛУ-ТБ «получали абсолютно неэффективное лечение под предлогом экономии средств» (см. BMJ, 2003, Nov 22; 327(7425): 1232). Изменилась ли тут ситуация за прошедшие два десятилетия к лучшему?
Главный фтизиатр Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) России Татьяна Чебагина отмечает тенденцию к улучшению. По состоянию на 31 декабря 2014 г. в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) содержалось 673 тыс. человек, при этом процент больных, страдающих туберкулёзом, от общего количества составляет 3 %. В структуре заболеваемости заключённых туберкулёз стоит на пятом месте и составляет 3,9 %. «Благодаря планомерно проводимым противотуберкулёзным мероприятиям количество больных активным туберкулёзом в учреждениях УИС за последние 12 лет уменьшилось почти в 3 раза - с 79 тыс. до 26 тыс. человек. Показатель смертности от туберкулёза с 1999 по 2014 г. снизился почти в 5 раз» - подчёркивает Т. Чебагина. Однако частота распространения МЛУ-ТБ в течение последних 7 лет выросла почти на 20 % и составляет 22 % от общей численности больных активными формами туберкулёза. По данным Т. Чебагиной, за последние 10 лет почти в 2 раза увеличилось количество ВИЧ-инфицированных больных (с 30 904 в 2004 г. до 59 532 в 2014 г.). Наблюдается ежегодный рост числа больных с сочетанной патологией «ВИЧ + туберкулёз», только за 2014 г. количество таких больных увеличилось на 6 % (с 5806 до 6185).
По словам И. Васильевой, преемственность между ФСИН и гражданской службой слабая. Освободившийся из мест лишения свободы заразный больной зачастую не доходит до врача, тем самым распространяя инфекцию. За 3 месяца до освобождения осуждённого из мест лишения свободы в противотуберкулёзный диспансер по месту его жительства направляется выписной эпикриз. «Но вследствие отсутствия преемственности «наши подопечные» не доходят до врача-фтизиатра», - соглашается Т. Чебагина. «После освобождения человека из мест лишения свободы полномочия ФСИН России заканчиваются», - напоминает она.
Типичными являются случаи досрочного освобождения больных туберкулёзом в терминальной фазе заболевания, которые умирают вскоре после освобождения, тем самым повышая смертность в гражданском секторе. Кроме этого, во ФСИН с опозданием внедряют новые методы диагностики и лечения туберкулёза. Однако, по словам Т. Чебагиной, ситуация постепенно улучшается. Сейчас в УИС функционирует 90 бактериологических лабораторий по диагностике туберкулёза, и в 52 из них используется ПЦР-диагностическое оборудование для диагностики туберкулёза молекулярно-генетическим методом. В 2015 г. выделено дополнительное финансирование для закупки препаратов III ряда для лечения больных с ШЛУ-туберкулёзом.
По данным ВОЗ, туберкулёз является основной причиной смерти ВИЧ+ больных. От него умирает почти каждый четвёртый ВИЧ-инфицированный, и примерно треть из 34 млн ВИЧ+ больных во всём мире инфицированы туберкулёзом. «Проблема ВИЧ-инфекции тесно связана с проблемой туберкулёза: ежегодно растёт число больных сочетанной туберкулёз/ВИЧ-инфекцией, ВИЧ-инфицированные чаще умирают от туберкулёза (в 60 % среди медицинских причин, по данным статистической формы N 61), чем от других вторичных, СПИД-индикаторных заболеваний. Усилия в решении одной проблемы не могут быть эффективны без скорейшего продвижения в решении другой», - подчёркивает И. Васильева. К сожалению, в отличие от других стран, в РФ нет федерального центра по ТБ/ВИЧ. Ни один из пяти профильных по туберкулёзу федеральных НИИ не имеет коек для больных ТБ/ВИЧ, а научные и эпидемиологические исследования наших учёных в этой сфере крайне скудные.
Как отмечает главный редактор журнала The Lancet Ричард Гортон (R.Horton), «всеобщая доступность высококачественной медицинской помощи имеет решающее значение для контролирования такой болезни, как туберкулёз» (http://www.theguardian.com/books/2012/nov/15). Однако до сегодняшнего дня большинство международных организаций поддерживают так называемые «вертикальные» программы (когда делается акцент на одной проблеме при почти полном игнорировании остальных). «Горизонтальный» подход к улучшению здоровья путём совершенствования национальной системы здравоохранения в целом представляется более эффективным. «Туберкулёз - это не просто инфекционное заболевание. Это социальная болезнь, которая поражает бедных, бесправных и ранимых. Победа над ней наступит при условии социального прогресса, при котором борьба с нищетой, неграмотностью и бездомностью займёт не меньше места, чем новые лекарства и вакцины», - утверждает Р. Гортон.
Целью стратегии борьбы с туберкулёзом в РФ на период до 2020 г. объявлено «повышение качества и экономической эффективности противотуберкулёзных мероприятий на основе современных научно обоснованных подходов к профилактике, выявлению, диагностике и лечению туберкулёза, в том числе МЛУ-ТБ и ТБ/ВИЧ». Предполагается к этому сроку достичь 20-процентного снижения уровня заболеваемости ТБ и такого же снижения уровня смертности от него. Для этого необходимы качественное выявление и контроль над распространением лекарственной устойчивости возбудителя ТБ с помощью оснащения лабораторий современным диагностическим оборудованием, организация комплексного лечения больных ТБ с использованием современных научно обоснованных методик, а также взаимодействие пенитенциарного и гражданского секторов здравоохранения. В числе первоочередных задач - создание и поддержание федерального регистра больных туберкулёзом. И тогда сбудется пророчество Владимира Маяковского (из поэмы «Во весь голос»): «Потомки, / словарей проверьте поплавки: / из Леты / выплывут / остатки слов таких, / как «проституция», /«туберкулёз», /«блокада».

Борис НИЖЕГОРОДЦЕВ. «Медицинская газета», 6 ноября 2015 года