… о частично бесплатном здравоохранении

Эксперты Минфина представили свое видение будущего частично бесплатного здравоохранения

Научно-исследовательский финансовый институт (НИФИ) Минфина представил вчера оценки исполнимости госгарантий в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Эксперты уверены, что в формально бесплатном здравоохранении госгарантии в ОМС покрывают 50-70% расходов, а доля неформальных платежей населения выше, чем в странах ЕС со схожими с РФ системами здравоохранения. Основная идея НИФИ — "рисковая" модель ОМС, в том числе c введением индивидуальных целевых сберегательных счетов для населения.
В РФ при формально бесплатном здравоохранении доля платежей населения в общем объеме расходов на него оценивается, по разным методикам, в 30-50%, заявил вчера в ходе конференции "Оценка технологий здравоохранения: пути развития в России" представитель НИФИ Николай Авксентьев. "Существенно выше, чем в странах Европы, где в среднем соплатежи населения составляют до 25% общего объема затрат на отрасль. Сопоставимые цифры можно найти разве что в Америке, но там здравоохранение официально является частично частным",— отметил он. По оценке НИФИ, единственным способом сокращения доли платежей россиян является реорганизация системы ОМС. Был назван и ряд предложений в этой сфере, в том числе перевод ОМС с нынешней на "рисковую" систему страхования. Представители НИФИ подчеркнули, что не представляют официальную позицию Минфина — НИИ финансового ведомства выступает как исследовательский и экспертный институт.
Как пояснила Любовь Мельникова из НИФИ, личные траты россиян на здравоохранение достигли таких размеров из-за несоответствия между декларируемыми возможностями государственного здравоохранения и его финансирования. "Необходимо корректировать базовый для отрасли документ — программу госгарантий предоставления медпомощи",— заявила она. Государство может сократить объем бесплатной медпомощи, например, установив закрытый список заболеваний, покрываемый ОМС, а "полностью бесплатное лечение должны получать только определенные группы населения, выделенные по возрасту или по критерию нуждаемости". Кроме этого, НИФИ предлагает перейти к нормированию услуг для нельготных категорий клиентов ОМС (см. подробнее "Онлайн"). По расчетам института, только отказ от бесплатного вызова врача на дом в год может дать экономию от 2 млрд до 8 млрд руб., или 0,62% стоимости базовой программы здравоохранения, а ограничение бесплатных посещений терапевта сэкономит до 50 млрд руб., или 4% стоимости базовой программы.
Как следует из презентации НИФИ, эксперты предлагают сделать из номинально страховой системы ОМС реально страховую, где риски сверхнормативных расходов на медпомощь возлагаются на страховые компании или передаются медорганизациям и самим клиентам системы официально (сейчас они де-факто возложены на бюджет, а неофициально — на клиента ОМС). Отмечается и необходимость снижения частных расходов на медицину, балансировки финансирования специализированной и высокотехнологичной медпомощи. НИФИ предлагает в том числе передать страховым компаниям (хотя бы частично) не только риски, но и права на определение индивидуальных условий страхования в ОМС — например, снижение тарифа или соплатежа при прохождении диспансеризации — и постепенно вводить полный тариф ОМС, включающий капрасходы и стоимость медоборудования. Для населения предлагается ввести соплатежи в ОМС (де-факто — легализовать неформальные) и внедрить систему индивидуальных медицинских страховых счетов для покрытия части стоимости медпомощи. Источником накоплений может быть часть платежей ОМС, схема применялась при реформе здравоохранения в КНР и Сингапуре и распространена в частном медстраховании в США.
Часть идей НИФИ Минфина представлена системно впервые — но вряд ли будет обсуждаться (по крайней мере, открыто) в этом политическом цикле, хотя НИФИ приводит и подробную критику рисковой модели ОМС (см. "Онлайн"). Тем не менее при продолжении роста неформальных платежей проблемы бюджета при финансировании реального дефицита ОМС в ближайшие годы в любом случае заставят и экспертов, и Минфин, и Минздрав искать альтернативы "бюджетной модели".

Анастасия МАНУЙЛОВА, Дмитрий БУТРИН

Чем проблемна рисковая модель ОМС и что с этим можно сделать
В презентации НИФИ систематизирован и описан в предполагаемой российской реальности набор проблем, связанных с переходом от «бюджетной» к «рисковой» модели ОМС, а также предполагаемые способы их преодоления. Так, рисковая модель предполагает снятие с органов госуправления и муниципалитетов ответственности за качество медпомощи и здоровье населения. Кроме того, обычной критикой рисковой модели является предположение о том, что медстраховщики будут слабо заинтересованы в улучшении качества медпомощи, будут ориентированы исключительно на правильность заполнения документов, а также всячески заинтересованы в штрафных санкциях в отношении клиента. Кроме того, стандартной критикой рисковой модели ОМС является указание на отсутствие на большей части территории страны условий для конкуренции медорганизаций. НИФИ констатирует, что при переходе к реально страховой модели контроль судебной и правоохранительной систем над медициной сохранятся, как и права законодателя регулировать существенные условия ОМС. Предельные размеры штрафных санкций, констатируют в НИФИ, возможно определить на уровне закона. Для части территорий РФ, где действительно невозможна конкуренция медучреждений, предлагается сохранить менее эффективную, но единственно возможную бюджетную систему ОМС. Соображения о высоких административных издержках в рисковой ОМС эксперты считают преувеличенными — однозначной связи между типом модели и уровнем издержек, заявляют эксперты, нет. В страховых системах здравоохранения в Европе на администрирование уходит от 6,3% расходов системы (Эстония) до 12,4% (Нидерланды), в бюджетных — от 5% (Белоруссия) до 11,2% (Дания).
Наконец, НИФИ признает, что в рисковой модели, в отличие от бюджетной, высоки собственно специфические страховые риски — негативные последствия возможных банкротств страховых компаний для застрахованного в них населения. В этой сфере, констатируют эксперты Минфина, возможно перераспределение рисков между страховщиками и перестрахования ими ответственности, а также повышение требований к страховым медорганизациям, в том числе по уставному и собственному капиталу, по отчетности и обязательному аудиту компаний.

Дмитрий БУТРИН

Что и зачем эксперты Минфина предлагают ограничить в медицинском потреблении
Помимо прочего, необходимо переходить к количественному нормированию предоставляемых государством услуг, например, можно оставить возможность вызывать врача на дом опять же только для определенных групп населения — инвалидов и пожилых. При этом для всех стоит сократить число бесплатных посещений терапевта (и после превышения пациентом этого лимита вводить для него соплатеж) и количество бесплатных госпитализаций. Кроме того, необходимо установить лимиты на бесплатный вызов скорой помощи. «Например, необходимо взимать плату с тех пациентов, которые инициируют повторный вызов бригады после того как уже отказались от госпитализации предыдущей машиной скорой помощи»,— поясняет госпожа Мельникова. Аналогичным образом возможно установить доплаты для посещения врача более высокой квалификации, в вечернее или сверхурочное время.
При этом целью предлагаемых изменений не является напрямую сокращение расходов государства на систему ОМС или снижение тарифов платежей в фонды ОМС. «Те средства, которые будут сэкономлены в результате конкретизации спектра бесплатных услуг, необходимо направить на развитие других, более эффективных способов оказания медпомощи. Никто не собирается сокращать объем финансирования здравоохранения в целом, однако в ситуации ограниченные ресурсов нужно выбирать, какую услугу каким группам населения предоставлять»,— поясняет господин Авксентьев. При этом, по его словам, определять, что именно необходимо оставить в списке бесплатных направлений лечения, необходимо с учетом оценки эффективности конкретной технологии здравоохранения.
Кроме того, полагает эксперт, в результате этого процесса произойдет не только оптимизация расходов бюджета, но и сокращение реально осуществляемых платежей населения в здравоохранении. «Объем и тип тех услуг, за которые сейчас платят россияне, ничем не нормирован и зависит только от сложившийся в конкретном учреждении практики доплат. При введении же формализованного списка платных услуг их стоимость можно установить с учетом нынешней платежеспособности населения»,— отмечает господин Авксентьев.

Анастасия МАНУЙЛОВА. «Коммерсантъ», 3 ноября 2015 года