… о форуме «Мать и дитя»

В Москве прошёл очередной Всероссийский форум «Мать и дитя»

Вот уже в 16-й раз собрались акушеры-гинекологи на своё ежегодное ключевое мероприятие, чтобы поговорить о насущном, обсудить наболевшее, поделиться опытом, обменяться новыми данными, получить, как выразился академик РАН Геннадий Сухих, некие инструкции полёта. От докторов многое зависит, и прежде всего сохранение жизней и здоровья женщин и новорождённых. В этом специалисты службы родовспоможения весьма преуспели, внося определённый вклад в демографический портрет страны.

Успехи и огрехи
Как подчеркнула директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России Елена Байбарина, Россия достигла цели тысячелетия по снижению материнской смертности.
Однако успокаиваться не приходится, так как показатель хуже, чем в развитых европейских странах. В числе проблем, выявленных при анализе материнской смертности за 2014 г., директор департамента назвала несоблюдение клинических протоколов, недооценку степени тяжести критических состояний, нарушение правил маршрутизации, запоздалую госпитализацию в стационары III группы при состояниях, угрожающих жизни, недоучёт факторов риска, неправильную интерпретацию результатов клинико-лабораторных тестов, формальные осмотры смежных специалистов (терапевтов, эндокринологов и др.), невыполнение протокола токолиза при транспортировке женщин с преждевременными родами, неиспользование современных препаратов.
- Основа качества помощи - это следование клиническим протоколам, - подчеркнула Е. Байбарина.
По её мнению, улучшить положение дел позволит ряд организационных мер. Прежде всего, тщательный мониторинг беременных дистанционными консультативными центрами и отбор групп риска. Лучший показатель регистрируется в тех регионах, где перинатальные центры курируют всех женщин.
- Дистанционное консультирование должно быть 7 дней в неделю 24 часа в сутки, - считает руководитель департамента.
Она напомнила и об обязательности к исполнению Порядков оказания помощи и ужесточении ответственности за их несоблюдение.
В снижении младенческой смертности также отмечается большой прогресс, в чём Е. Байбарина видит немалую заслугу акушерского сообщества, поскольку смертность новорождённых в структуре младенческой смертности составляет 60%. Даже от внешних причин наблюдается сокращение потерь детей. В этом Е. Байбарина тоже усматривает вклад акушеров-гинекологов: в учреждениях родовспоможения начали вести пропаганду детских удерживающих устройств для автомобилей, что является важным моментом в профилактике гибели детей в результате дорожно-транспортных происшествий.
Рывок в сокращении младенческой смертности был сделан за счёт резкого изменения маршрутизации, повышения внимания к тяжёлым, недоношенным детям.
То, что показатель истинный, а не «дутый», подтверждает следующий факт: в большинстве регионов снижение младенческой смертности сопровождалось и снижением мертворождаемости (известна хитрость наших специалистов перебрасывать новорождённых из одной группы в другую, с целью улучшения статистики). Но в 22 регионах выявлены «ножницы»: младенческая смертность снижалась, а мертворождаемость повышалась. Как сказала Е. Байбарина, это настораживает и требует анализа.

Разумный баланс
Круг обсуждаемых на форуме тем был достаточно широк: от медико-социальных аспектов до узкопрофессиональных.
Преждевременные роды, осложнение беременности, онкопатология, патология шейки матки - эти вопросы традиционно включаются в программу. По словам директора Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова академика РАН Геннадия Сухих, основа всякого конгресса должна содержать долю разумного английского консерватизма.
По-прежнему актуальной оказалась тема гестозов. Только теперь вместо этого термина рекомендовано использовать термин «преэклампсия», дифференцировать раннюю и позднюю преэклампсию, а степень её тяжести определять, наряду с принятыми критериями, по степени полиорганной недостаточности.
Не обойдены вниманием инфекции. Среди причин перинатальной заболеваемости, материнской и перинатальной смертности они занимают ведущее место и приводят к прерыванию каждой пятой беременности.
- Мы много говорим, но никак не завершим работу по созданию национальных стандартов по ведению пациентов с инфекцией репродуктивного тракта, - заметил академик РАН Эдуард Айламазян. - Необходимо создать экспертный совет по пересмотру уже имеющихся стандартов. Пора разработать алгоритм обследования женщин с целью профилактики внутриутробной инфекции на этапе планирования беременности и на раннем её сроке. Нужно наладить раннюю диагностику в клиниках в день обращения.
Огромный интерес вызвал симпозиум, посвящённый врастанию плаценты в рубец на матке после операции кесарева сечения. Эта проблема принимает угрожающий масштаб.
Как отметил профессор кафедры акушерства и гинекологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова член-корреспондент РАН Марк Курцер, процент операций кесарева сечения растёт и в некоторых клиниках приближается к 35. Каждый день в Москве проводится 84 таких оперативных родоразрешения, в год - более 30 тыс. операций.
- Любое кесарево сечение - это опаснейшая операция, - подчеркнул М. Курцер. - Иногда я сталкиваюсь с молодыми врачами, которые считают, что её легко сделать. Честно говоря, и мне раньше так казалось. На самом деле качество проведения КС мы можем определить только во время следующей беременности.
На форуме много внимания уделялось клиническим протоколам.
Работали секции по эндокринологии, неонатологии. (Неонатологическое направление организаторы мероприятия намерены и дальше расширять.) Впервые была создана секция «Медицинское право в XXI веке».
Широкое отражение в программе нашли проблемы лечения бесплодия. Сто лет назад каждая женщина рожала за свою жизнь в среднем 8 раз. Только 3% были бесплодными. А сейчас? Число супружеских пар, не способных зачать ребёнка, достигает 15-20%, в половине случаев причиной бесплодия является женский фактор.
Благодаря усилиям ведущих акушеров-гинекологов сегодня вспомогательные репродуктивные технологии, позволяющие бесплодным женщинам произвести потомство, узаконены и финансируются по линии ОМС. Казалось бы, можно радоваться. Но... Как всегда у нас возникают перекосы. Женщины, одержимые желанием забеременеть, используют все мыслимые и немыслимые возможности, делают огромное количество попыток, обращаясь во множество учреждений и находясь таким образом в состоянии постоянной гиперстимуляции. В медицинском сообществе прозвучало предложение поднять вопрос об ограничении финансирования парам, которые по своим клиническим показаниями не соответствуют критериям базовой программы ЭКО. Нередко женщины с сифилисом, гепатитом, тяжёлой сочетанной соматической патологией во что бы то ни стало настаивают на осуществлении своих прав. Понятно, что эффективность в таких случаях очень низкая. А расходуются большие государственные деньги. Прискорбно, но в минувшем году 4 женщины, забеременевшие с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, умерли от экстрагенитальной патологии, что говорит о необходимости ужесточить отбор на ЭКО.
Кстати, на форуме была высказана мысль о том, что материнская смертность не должна быть главным показателем эффективности работы службы, ведь в половине случаев потери формируют наркоманки, алкоголички и прочие асоциальные женщины.
Одной из особенностей нынешнего форума явилось то, что в его рамках состоялась Всероссийская конференция акушерок и медицинских сестёр.
- Средний медицинский персонал играет огромную роль в охране здоровья женщин и новорождённых, - сказал корреспонденту «МГ» Г. Сухих. - Думаю, есть и моё персональное упущение в том, что мы не собирались вместе в последние 8 лет. Должна быть единая, мощная команда, без какого-то разделения на эшелоны. И всё же главная задача «Матери и дитя» как научного мероприятия - познакомить докторов с новыми научными данными, наработками и т.д.
- Промежуток между рождением технологии и внедрением её в практику должен быть максимально коротким, - считает Г. Сухих. - Страны Северной Америки и Западной Европы в этом обгоняют нас, мы постоянно запаздываем. Но я очень рад, что, например, в области молекулярной биологии и диагностики этот промежуток становится небольшим. В России есть все условия для того, чтобы путь от высокой науки до практического применения в повседневной деятельности врача сокращался. Посмотрите, какие блестящие перинатальные центры построены, какие колоссальные инвестиции направляются государством в отрасль. Об этом надо говорить и уметь это ценить.

Мозг решает всё
Своё основное выступление академик Г. Сухих посвятил исследованиям мозга, сославшись на слова британского учёного, лауреата Нобелевской премии Френсиса Крика о том, что в XXI веке наука о мозге и разуме будет занимать такое же место, как в XX веке занимала наука о генах и наследственности.
Сегодня о мозге мы знаем и много, и мало. Он работает в тысячу раз быстрее, чем самый быстрый суперкомпьютер в мире. Содержит столько нейронов, сколько звезд в Млечном пути (около 100 млрд). Число синапсов в коре головного мозга - около 60 трлн. Мозг всегда включен, он никогда не выключается и не отдыхает в течение нашей жизни. Он постоянно перенастраивается. Как отметил Г. Сухих, мозг решает всё за нас. То, что мы ощущаем как сознательное волевое решение, является лишь следствием работы мозга. Он принимает решение о действии примерно за 20-30 миллисекунд до того, как разум осознаёт этот выбор.
Мозг развивается по своим законам: от задних (в основном задействованных в работе органов чувств и движений) к передним отделам (задействованным в рассудочной деятельности). Нейрогенез начинается фактически с 4-й недели гестации.
Современные методы нейровизуализации, такие как функциональная магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, позволили заняться исследованием мозга при различных формах задержки роста плода. Так, диффузная спектральная томография позволяет изучать активные нейронные связи. Это открывает новые возможности для диагностики и профилактики.
- Мы свято верим в наши старые учебники, что территория плода закрыта. Это - глубокая ошибка, - сказал Г. Сухих.
Он призвал работать в рамках международных стандартов оценки роста плода. По его мнению, не надо выдумывать своё, всё создано до нас, следует придерживаться международных понятий и протоколов. Только тогда можно понять, кто мы, как работаем.

За всяким методом стоит врач
Неслучайно в рамках форума был организован конгресс по визуальной диагностике. Как отметил профессор Сергей Воеводин, методы визуализации, которые используются в акушерстве, играют очень большую роль в постановке клинического диагноза, подчас они дают для этого от 60 до 90 % информации. Основным из них является эхография? Но всё большее значение начинают приобретать магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и др. Проведение конгресса по этой теме на полях форума «Мать и дитя» продиктовано желанием привлечь внимание клиницистов к новым технологиям, существующим в данной области.
- За великолепными методами стоит врач, который должен быть прежде всего образованным, - отметил С. Воеводин. - Когда возникает вопрос: использовать ультразвук или МРТ, нужно подумать, что это даст.
По словам профессора, качественную информацию с помощью МРТ можно получить лишь в третьем триместре беременности, тогда как стоит задача наиболее раннего выявления отклонений - в первом триместре, что позволяют сделать другие методы.

Постоянно совершенствоваться
На образовании докторов, необходимости постоянного совершенствования профессионального уровня сделал акцент и президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН Владимир Серов, самокритично заявивший, что возглавляемое им общество работает недостаточно эффективно, превратившись в некий придаток Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии. Так продолжаться не должно.
- Мы каждый год встречаемся, проводим пленум, в какой-то степени участвуем в повышении квалификации специалистов, - сказал он. - Но мало разбираем насущные нужды врача и не можем, к сожалению, быть его защитником.
По мнению В. Серова, врачи не привыкли учиться, обладают скромными знаниями. Отсутствует форма непрерывного образования. Академик высказал свою точку зрения на роль Российского общества акушеров-гинекологов в современных условиях. С ней во многом согласился Г. Сухих:
- Вектор ответственности за сертификацию на врачебную категорию должен медленно переходить от министерства с сохранением структур главного внештатного специалиста в Общество акушеров-гинекологов, а затем в его региональные отделения. Вот тогда руководители территориальных обществ будут ощущать свою значимость и свою роль. Вот тогда начнётся то, о чем мы только мечтаем, - непрерывное медицинское образование.

Валентина ЕВЛАНОВА. «Медицинская газета», 9 октября 2015 года