… о реформе российского здравоохранения

Как Россия пытается трансформировать административный рынок советского здравоохранения в современный страховой бизнес

Многие страны создавали свое здравоохранение, встраивая медиков в систему социальных гарантий государства. Россия пытается решить противоположную задачу — трансформировать административный рынок советского здравоохранения в современный страховой бизнес. Примеры позитивного опыта подобной конверсии учат, что необходима радикальная ломка системы. Но к этому мало кто готов: все приспособились к сложившимся правилам.
Медицинская корпорация на глазах расслаивается. Новая, высшая, страта — федеральные медицинские центры. В 2014 году было проведено 715 000 операций по статье высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), и 53,5% из них приходится на федеральные медицинские центры. На ВМП было потрачено чуть больше 10% всего бюджета здравоохранения. Средняя цена такой операции — почти 200 тыс. рублей. Остальные обращения за медицинской помощью, а их было более миллиарда, обходились системе ОМС примерно по 1200 рублей. Эксперты утверждают, что, например, из пациентов с ишемической болезнью сердца, которым поставлен диагноз и показано кардиохирургическое лечение, до хирургического стола доходит примерно половина. Но большее количество квот было не освоить из-за недостатка специалистов и деградации первичного звена, где должна осуществляться диагностика. Обладатели квот конкурировали за перспективных пациентов. Теперь, когда рост бюджета на здравоохранение сменился его падением из-за девальвации, медицинские центры ищут баланс между подешевевшими квотами и потоком платежеспособных пациентов. Обостряется конкуренция за квоты с региональными медицинскими учреждениями, способными оказывать ВМП.
Бороться есть за что. Рабочее время у сотрудников высокотехнологичных клиник стоит в пять--семь раз дороже, чем у всех остальных медицинских работников. С учетом совмещений средний работающий врач "на земле" получает 50-70 тыс. рублей в месяц (в иных регионах и 20-30 тыс.). Кардиохирург в современном центре может зарабатывать и 200, и 300 тыс. рублей в месяц.
Есть еще среднее сословие — частная медицина. Она доступна среднему россиянину, позволяет, по крайней мере, избегать очередей. Там врач может зарабатывать 100-150 тыс. рублей.
Вероятность того, что в ближайшем будущем эти три сословия будут делить не только врачей, но и пациентов, достаточно высока. ВМП потребует официальной или теневой доплаты от пациента, чего до последнего времени часто удавалось избегать. Богатые и квалифицированные врачи останутся для богатых пациентов, а бедные, не имеющие достаточной практики и хорошего оборудования и времени,— для бедных. Ограничение количества квот, увеличение времени ожидания, дифференциация по качеству лечения — способов селекции масса. Например, при гемодиализе без доплаты иногда применяют использованные фильтры, что ухудшает результаты процедуры.
Расслоение медицинской корпорации регулируется не только структурой административного рынка, но и свойствами медицинских коллективов. Так, ограниченное количество квалифицированных и амбициозных специалистов, ограниченный поток пациентов, который может быть обеспечен первичным звеном (амбулатории и служба скорой помощи) и оплачен из бюджета и ФОМС, специальные условия формирования и воспроизводства профессиональных коллективов позволяет утверждать, что может существовать ограниченное количество "аттракторов" (математический термин, обозначающий притягивающее множество траекторий в фазовом пространстве диссипативной динамической системы) — высококлассных медицинских центров. И они притянут все существующие финансовые и человеческие ресурсы.
Вероятность того, что в ближайшем будущем эти три сословия будут делить не только врачей, но и пациентов, достаточно высока
На институциональном уровне неудачи реформы здравоохранения (одноканальное финансирование через ОМС, фондодержание и модернизация) отрефлексированы.
Во-первых, медицинская элита не хочет реформ, поскольку ее устраивает статус-кво.
Во-вторых, страховой принцип не действует, поскольку ФОМС административно решает все, что должны были с элементами рынка решать страховщики, превратившиеся в безответственные перед пациентом бюрократические структуры. Аудит для врача стал важнее вскрытия.
В-третьих, медики не готовы работать по новым правилам, справедливо упрекая государство в недофинансировании: в Европе на здравоохранение тратят 7% ВВП, а у нас — меньше 3%. Дисквалифицированные бумажной рутиной работники сети здравоохранения боятся конкуренции и ответственности.
Наконец, в-четвертых, политики опираются на медицинскую бюрократию и политически и профессионально инфантильное большинство. Агрессивные и амбициозные профессионалы — это не электорат.
В итоге попытка правительства ввести страховой принцип в российское здравоохранение привела к созданию эклектичного симбиоза ФОМС и медицинских подразделений страховых компаний. Слепая рука рынка и зрячий "фондодержатель" действуют в одном пространстве.
Модернизация российского здравоохранения в смысле обеспечения населения доступной и высокотехнологичной медицинской помощью — это задача, которая не имеет решения и напоминает рассказ барона Мюнхгаузена, в котором барон вытягивает себя и своего коня из болота, схватившись рукой за собственные волосы.
Казалось бы, "высшее" медицинское сословие при наличии средств и политической воли могло бы стать "рабочим телом" модернизации всего здравоохранения в будущем, как петровские потешные полки стали базой для новой русской армии. Но средств все меньше, а профессиональный отбор в "звездные" коллективы, сложившийся на этапе конкуренции за пациентов и ресурсы, может превратиться в корпоративный отбор на следующем этапе, когда победители забега будут зафиксированы и инкорпорированы в политический класс. Лидеры регионального здравоохранения часто являются депутатами региональных парламентов, членами президентских советов и видными функционерами ОНФ или ЕР. Медицинская корпорация политически, организационно и институционально встроена в бюрократическую машину, от модернизации которой общество и власть на современном этапе отказались. Поэтому смена элит в здравоохранении, наметившаяся в связи с интенсивным импортом технологий, выдвигающим новых профессионалов на передний план, отложена на неопределенное время.
Из-за содержательной и структурной сложности и противоречивости медицинских коллективов здравоохранение — один из самых сложных объектов управления. Во-первых, оценить качество работы врача часто может только коллега, во-вторых, ограниченность ресурсов всегда противоречит исполнению профессионального долга. Два противоположных принципа — помогать всем и полностью или только тем, у кого есть деньги, страховка или спонсор,— превращают принятие ежедневных решений в постоянный выбор между жизнью и смертью.
Спасать людей и делать деньги и карьеру на чужом горе — в некотором роде синонимы. Лучше, когда реаниматолог вытаскивает с того света пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой и туманным прогнозом на восстановление здоровья или когда трансплантолог пересаживает органы этого пациента другому больному, спасая тому жизнь? И как выглядит план по кондиционированию доноров для трансплантации? В процентах? Как заказ на "неспасение"? Попытка бюрократизировать медицину не просто приводит к росту издержек — есть риск выхолостить суть профессии и погрузить корпорацию в тот самый медицинский цинизм, который так ужасает обывателя.
Вечная грань между самопожертвованием и цинизмом может быть тонко отрегулирована только коллективом, в котором лидеры обладают высоким моральным и профессиональным авторитетом и где каждый знает цену каждому.
Для пациентов эффективность российской медицины оказалась синонимом эффективности импорта лекарственных препаратов, оборудования и методов лечения
Медицинские коллективы, как и любой сложный социальный организм, гибридны: профессиональные навыки, используемые технологии, лекарственные препараты, отношения в коллективе, престиж участия, авторитет лидера, оборудование, пациенты, история успехов и неудач — все имеет значение для результата. Любое внешнее воздействие — например, введение одноканального финансирования, появление ФОМС, страховых компаний, изменение условий оплаты и закупки нового оборудования — на разные коллективы действует по-разному. Происходит расщепление: кто-то уходит в частный сектор, кто-то превращается в бюрократическую организацию, как большинство амбулаторий, кто-то учится зарабатывать на смерти или совмещении ставок, кто-то создает профессиональные команды в сфере кардиохирургии или реаниматологии, а кто-то становится незаменимым одиночкой. Позиция, несущая с собой и высокий статус, и высокие моральные издержки.
Большинство медработников в амбулаторном звене не только не умеют, но и не хотят делать все, что должен уметь делать врач общей практики. И далеко не все врачи, работающие в стационарах хирургами, могут сами оперировать, а те, кто может оперировать, работают далеко не с той интенсивностью, с какой принято работать в США, Европе или на Тайване. Организаторов просто нет — единицы в лучшем случае. То есть дело не только в деньгах.
Для пациентов эффективность российской медицины оказалась почти синонимом эффективности импорта лекарственных препаратов, медицинского оборудования и методов лечения. Основными инициаторами этого импорта стали способные и амбициозные специалисты, например кардиохирурги, и руководители, большинству из которых сейчас по 50-60 лет. Их союзниками и финансовыми партнерами выступили зарубежные производители лекарственных препаратов и оборудования, оплачивавшие стажировки и участие в конференциях. Государство тоже стимулировало импорт, как только у него появились деньги на здравоохранение — сначала на национальный проект "Здоровье", потом на реформу здравоохранения, состоящую из внедрения одноканального финансирования через ОМС и модернизации — закупки нового оборудования. Программа финансирования ВМП и строительства федеральных медицинских центров — прямое финансирование импорта медицинских технологий.
Сложные технологии вроде кардиохирургии или нейрохирургии требуют выполнения ряда условий, особенно при дефиците кадров, денег, оборудования и плохом отборе пациентов в первичном звене.
Во-первых, должен быть большой поток пациентов, как в кардиологии.
Во-вторых, заболевание должно быть социально и политически значимым, например обеспечивать значимый процент смертности, тогда, когда смертность является одним из главных показателей эффективности деятельности регионального здравоохранения. Ишемическая болезнь сердца дает 369 из 1300 смертей на 100 тыс. населения. И на лечение таких больных дадут финансирование.
В-третьих, врач, который выбирает профессию, должен понимать, на что и когда он может рассчитывать. Если есть ради чего стараться, талантливые и амбициозные люди выберут именно данное направление.
В-четвертых, качество работы должно оцениваться коллегами. Тогда профессиональный и моральный уровень коллектива будет находиться в положительной обратной связи с профессиональным и моральным уровнем принимаемых в коллектив новичков. Тот, кто готов много работать и верит в собственные силы, будет стараться попасть в требовательную и престижную команду.
В-пятых, у коллектива должна быть потребность в профессиональном росте и время для освоения новых технологий.
То есть, в-шестых, доходы должны позволять врачам тратить время на профессиональный рост.
В-седьмых, руководитель коллектива должен иметь административный ресурс, позволяющий "выбивать" достаточное количество квот на ВМП. Иначе будет невозможно обеспечить финансирование и практику.
В-восьмых, результат работы врачей должен оцениваться объективно. В кардиохирургии это особенно наглядно. "Либо пациент жив, либо пациент мертв". Объективность оценки укрепляет меритократию в отрасли.
В-девятых, желательно, чтобы ступени профессионального роста были максимально четкими, как воинские звания, тогда проще поддерживать субординацию и стимулировать молодежь.
В-десятых, ограничение ресурсов или потока пациентов стимулирует лидеров перекрывать перспективы роста молодежи, чтобы не готовить себе конкурентов. То есть либо поток пациентов и бюджетные ресурсы должны быть в разумных пределах не ограничены, либо уровень жизни населения и стоимость комплекса медицинских процедур предполагают работу коллектива на свободном рынке. Например, эндоскопическая холецистэктомия развивается из-за своей эффективности и вполне рыночной цены.
Самый большой "странный аттрактор" образует кардиохирургия. Что совершенно объяснимо, исходя из вышеизложенного. В Москве в 2014 году более четверти квот на ВМП были использованы для операций на сердце, а в ХМАО, где удалось на региональном уровне создать уникальный кардиоцентр, почти половина высокотехнологичных операций относятся к кардиохирургии.
При существующем дефиците подготовленных кадров и финансирования здравоохранения имеет смысл рассчитывать на развитие лишь нескольких высокотехнологичных отраслей вроде кардиохирургии и трансплантологии, обеспеченных лоббистами, бюджетом, оборудованием, специалистами и потоком пациентов. Они, как странные аттракторы, стягивают все человеческие, организационные и финансовые ресурсы, оставляя вокруг почти пустыню.
Конечно, при избыточном финансировании, "в пределе", специализированные и многофункциональные центры могли бы вытянуть на себя всех потенциальных пациентов. Про построенный при поддержке Игоря Шувалова и получивший больше 3 тыс. квот на ВМП МФМЦ ДВФУ на острове Русский, в восьми операционных которого российские и даже тайваньские хирурги делают 35 сложнейших операций в день, говорили, что "они скоро будут хватать людей для АКШ на автобусных остановках во Владивостоке". При избыточном финансировании через квоты такие центры действительно "идут в народ" и создают собственную диагностическую сеть.
Но при сокращающемся бюджете ВПМ не станет локомотивом отечественной медицины. Это скорее бутики импортных технологий и каналы трудовой миграции для наиболее подготовленных отечественных специалистов. На все центры не найти таких руководителей, как Олег Пак — главный врач медицинского центра на острове Русский, сочетающий компетенции нейрохирурга и организатора, не найти специалистов, да и денег не хватит на всех потенциальных пациентов.
Флагманам российской медицины не нужна разветвленная сеть обычных стационаров: они отбирают ресурсы, там могут вырасти конкуренты. Нужны амбулатории, как фильтры для гигантского потока пациентов. Нужны больницы скорой помощи, как поставщики пациентов. И нужны приличные диагностические центры для отбора необходимых диагнозов не из клиентов скорой помощи.
Флагманам российской медицины не нужна разветвленная сеть обычных стационаров
Те, кто соберет дееспособные коллективы, лучшее оборудование и получит лучшие лоббистские возможности, вытеснит конкурентов и станет монополистом. Уже сейчас на "рынке диагнозов", который все больше превращается в административные рынки квот на ВМП, региональные лидеры, создавшие дееспособные коллективы, отступают под натиском федеральных центров, получающих большую часть квот в административном порядке.
Сравнительно дешевые и простые медицинские технологии эффективнее всего осваивает частный сектор. Это стоматология, амбулаторные или стационарные, ограничивающиеся медикаментозными или малоинвазивными методами гинекология и урология. То есть специальности, позволяющие построить бизнес по модели оказания услуг, имеющих конечный перечень этих услуг с соразмерным уровню доходов и эластичности спроса прайс-листом. Требования к навыкам медицинского персонала, конечно, высокие, но это те навыки, которые, как высказался один из владельцев "мужской клиники", может обрести старательный троечник. "Звезды" — это отдельная история, не поддающаяся менеджменту. Они есть и в частной, и в "государственной" медицине. Их незаменимость тем выше, чем менее технологична медицинская специальность, чем дальше она по своей структуре от "странного аттрактора". Большая, рискованная и затратная хирургия в частный сектор не умещается, а "звезды" там — либо бренды, либо часть команды.
Бизнес-модели частной медицины предполагают инвестиции от миллионов до десятков миллионов рублей и короткий срок окупаемости этих инвестиций — около года. Иногда еще быстрее.
Часть платной медицина возникла как обход очереди за бесплатной медициной. Это не столько рынок услуг, сколько способ все-таки легализовать имущественное неравенство. Поэтому платное здравоохранение часто отличается только сервисом, но не качеством продукта — врачи и методы лечения те же, что и в государственных ЛПУ.
Конечно, население пытается самостоятельно решать проблему. Там, где официальное здравоохранение развалилось раньше, и "платность" медицины никого не удивляет, возникает что-то вроде неформальной земской медицины. В Дагестане медицина развивалась до 70-х годов достаточно интенсивно, но потом командные высоты захватили династии, а в 90-е годы ХХ столетия государственное здравоохранение почти умерло. В последние годы сельские общества в Дагестане приглашают в сельские участковые и районные больницы хороших, опытных врачей, когда-то давно уехавших работать из республики в Москву или Сибирь. Им в частном порядке доплачивают к официальной зарплате, которая в Дагестане очень низкая (часто 8-12 тыс. рублей), 30-50 тыс. рублей в месяц, помогают с оборудованием, обеспечивают высокий социальный статус. Так в селении Тлох, в Ботлихском районе Дагестана, появился совсем неплохой по российским меркам травматологический стационар на базе участковой больницы, в который едут за остеопластикой даже из Астрахани. Секрет — вернулся домой травматолог, проработавший всю жизнь в разных российских регионах после обучения в Кургане у выдающегося хирурга-ортопеда Гавриила Илизарова.
Если бюджет здравоохранения прошел через свой максимум в 2013-2014 годах, что останется от здравоохранения при дальнейшем сокращении финансирования? Периферийная медицина продолжит деградировать. Следует ожидать коррекции доступности ВМП и оттока квалифицированных кадров за границу, даже в такие страны, как Вьетнам и Индия. Если внешнеполитические причины и экономическая конъюнктура сократят медицинский туризм, то весьма вероятно превращение ВМП в медицину для бюрократии. Это и в интересах медицинской корпорации, поскольку предполагает сохранение высоких доходов медицинской элиты и сохранение большинства командных высот за уже сложившейся номенклатурой. Отчасти институционализация сословий уже началась: в статью 42 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" внесена новая часть, касающаяся "особенностей организации" оказания медицинской помощи "лицам, занимающим государственные должности... и иным лицам".

Денис СОКОЛОВ, старший научный сотрудник РАНХ и ГС, руководитель рабочей группы Международной лаборатории экономики реформы здравоохранения. «Коммерантъ-Власть», 6 июля 2015 года

В субботу, 4 июля, на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации появился комментарий ведомства на доклад Комитета гражданских инициатив (КГИ), в котором утверждается, что в КГИ «не в полной мере обладают необходимой информацией о ситуации в системе здравоохранения». Минздрав попытался опровергнуть основные тезисы доклада комитета.
2 июля на сайте Комитета гражданских инициатив появился аналитический материал доктора медицинских наук, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Юрия Комарова и главного научного сотрудника ИСЭПН РАН, профессора Сергея Ермакова «Почему растет смертность в РФ?». В нем идет речь о причинах повышенной смертности населения России и первоочередных мерах по ее снижению. В материале основной причиной смертности населения называется неэффективность системы здравоохранения в России: «Рост смертности населения России, наблюдающийся в 2015 году, является результатом не случайных колебаний, а происходит вследствие системных ошибок руководства отрасли здравоохранения».
Так, КГИ указывает на то, что смертность растет и уже превышает 14 случаев на 1000 человек, что едва ли не вдвое больше аналогичных показателей полувековой давности. Одной из главных причин роста смертности, среди прочего, в докладе называют некомпетентность руководства в организации системы охраны здоровья, а также территориальную организацию медицинской помощи.
Эксперты Комитета считают, что уровень госпитализации в стране не соответствует потребностям и неуклонно снижается. «Значительные территориальные различия в стоимости отдельных видов медицинской помощи - в несколько раз - говорят об отсутствии единой политики в сфере здравоохранения страны», — говорится в докладе. Причиной этих просчетов в КГИ считают негласный переход здравоохранения из социальной в экономическую сферу, и рост объема платных медицинских услуг, которые постепенно заменяют собой бесплатные.
С этим тезисом Минздрав не согласился, сославшись на то, что по данным Росстата, в 2014 году темп роста сектора платных медицинских услуг замедлился по сравнению с 2013 годом. К тому же, уменьшилось и число пациентов, госпитализированных на платной основе. «В целом на протяжении последних десяти лет соотношение государственных и негосударственных расходов на здравоохранение оставалось практически неизменным, составляя 64-65% и 35-36% соответственно», — говорится в ответном комментарии ведомства.
Кроме того, в свое оправдание Минздрав указал на кадровый дисбаланс, который не тождественен кадровому дефициту, о котором пишут эксперты КГИ. Сообщается, что специалистов не хватает по отдельным направлениям, например, сфера здравоохранения нуждается в патологоанатомах, сотрудниках клинической лабораторной диагностики, рентгенологах и фтизиатрах. При этом, среди других медицинских направлений есть и профицит профильных специалистов. Позитивной тенденцией последних лет в ведомстве считают рост числа специалистов, имеющих среднее медицинское или фармацевтическое образование, а также увеличения количества медиков в селах.
В докладе КГИ есть и другой очень важный тезис, согласно которому ликвидация значительного числа медучреждений и укрупнение некоторых из них серьезно способствовали снижению доступности помощи и, как следствие, росту смертности. «Особенно большое число медицинских учреждений были закрыты в малых городах, в малых населенных пунктах и на селе, что из-за значительных расстояний делает для их жителей медицинскую помощь недоступной», — говорится в аналитической статье.
В ответ на это в министерстве лишь повторили тезис о недопустимости сокращения маломощных медучреждений, особенно в труднодоступных районах, сославшись на подписанный главой министерства приказ о внесении изменений в Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в части организации помощи сельским жителям.
Напомним, что 10 июня состоялось селекторное совещание под председательством премьер-министра Дмитрия Медведева, основной его темой как раз стал рост уровня смертности в России. Тогда в правительстве пришли к выводу о том, что реализации концепции демографической политики мешает именно рост смертности. Медведев обозначил такие достижения в этом направлении как естественный прироста населения и увеличение ожидаемой продолжительности жизни, которая сейчас составляет 71 год.
В ходе этого совещания глава правительства и обратил внимание на стремительный рост смертности, который только за первые четыре месяца 2015 года составил 3,7%. Дмитрий Медведев распорядился разобраться в проблеме «самым капитальным образом» и разработать комплекс мер, направленных на улучшение ситуации.
Выступая на совещании с докладом, министр здравоохранения Вероника Скворцова сообщила, что в начала 2014 года смертность начала падать, но со второй половины года эта динамика замедлилась, в результате показатель остался примерно на уровне 2013 года. В 2015 году, по словам главы ведомства, не произошло ничего нового, так как статистика просто показала тренд, существовавший и прежде.
Согласно данным Росстата, за период с января по май в России родилось 761,1 тысячи человек, что на 16,6 тысячи меньше (2,1%), чем за аналогичный период прошлого года. Умерло, наоборот, больше, чем в прошлом году — 826,8 тысячи человек, это 14,5 тысяч (1,8%) превышает аналогичные показатели 2014 года. При этом за май этого года зафиксировано снижение смертности на 5,9%, что примерно составляет 10 тысяч человек в сравнении с маем 2014 года.
Отметим, что при этом естественный прирост населения зафиксирован почти во всех регионах Северокавказского федерального округа, за исключением Ставрополья. На Урале же ив Тюменской области в рассматриваемый период умерло вдвое меньше человек, чем родилось. Небольшой прирост населения зафиксирован и на Дальнем Востоке. Остальные федеральные округа демонстрируют естественную убыль населения.

Мария БЛОХИНА. «Полит.ру», 5 июля 2015 года

Россия расплачивается за ошибку в выборе модели финансирования и организации здравоохранения

Реформы российского здравоохранения длятся почти четверть века: ориентиром для принятого в 1991 г. закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (как и всех последующих законов и новаций, включая «Стратегию-2020») стала так называемая «конкурентная рисковая» модель ОМС, родина которой – страны, исторически ориентирующиеся на систему социального страхования Бисмарка (Нидерланды, Германия, Франция, Бельгия, Австрия, Люксембург, Швейцария). Успешный опыт этих стран позволил выдвинуть выгодную для нарождающегося страхового рынка гипотезу, что и в условиях России страховой механизм, конкуренция между страховщиками и между лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), государственно-частное партнерство и соплатежи населения не только повысят качество и доступность медицинской помощи, но и сделают медицинскую инфраструктуру как минимум самоокупаемой.
Однако, несмотря на поддержку государства, многократный рост бюджета системы ОМС и более чем достаточный ресурс времени, эта гипотеза не нашла подтверждения – страховая медицина в России «так и не заработала», это признают все. Система ОМС не стала страховой: ее «страховщики» не управляют рисками финансирования и организации медицинской помощи, не формируют и не инвестируют резервы, зарабатывая на посредничестве. Не стала она и эффективной: все годы реформ имеют место ножницы между ростом бюджета ОМС и падением доступности медицинской помощи населению – финансовой, транспортной и организационной. По данным Росстата, только за период 1992–2012 гг. общее число ЛПУ в стране сократилось более чем в 1,5 раза (в сельской местности – более чем в 2 раза), и после перехода на так называемое одноканальное финансирование этот процесс «оптимизации» еще более ускорился. При массовых опросах более половины анкетируемых указывают, что вынуждены заниматься самолечением, а 35% национальных расходов на здравоохранение составляют вынужденные частные платежи россиян за платные медицинские услуги (ВОЗ, 2013).
Почему же «конкурентная рисковая» модель ОМС, доказавшая свою эффективность в ряде стран, не только не смогла состояться в России, но и, напротив, в условиях роста расходов на здравоохранение привела к падению доступности медицинской помощи населению и росту социальной напряженности?
К началу реформ здравоохранения уже несколько поколений людей пользовались хоть и страдающей системными проблемами, но передовой для своего времени советской системой здравоохранения, впервые в мире обеспечившей общедоступность медицинской помощи всему населению. В этих условиях советские люди старались не замечать ведомственных клиник для номенклатуры. В отличие от развитых стран, начинавших создание «конкурентной рисковой» модели ОМС с медицинской помощи, доступной только богатым, в России использование этой модели связано с появлением стартового глубокого неравенства в доступе к медицинской помощи (которое должно было постепенно нивелироваться по мере развития экономики и рынков).
При этом, если не рассматривать мегаполисы и некоторые наиболее крупные города, в России нет ни одного из объективных условий, необходимых для эффективности «конкурентной рисковой» модели ОМС. Огромная, крайне неравномерно заселенная территория, низкая плотность населения и слабо развитая сеть городов, объединенных малоэффективной транспортной системой. Среднее расстояние между городами в европейской части страны – 30–50 км, в азиатской – 300–500 км, при этом из 1108 городов лишь 95 имеют население 200 000 человек и более. Недиверсифицированная экономика и нестабильный рынок труда с преимущественно неофициальной и неполной занятостью населения, даже у работающих в целом низкая платежеспособность. Низкий уровень политической культуры и незрелость общественных институтов, очевидная неспособность различных групп населения договариваться друг с другом и близость к государству как ключевой фактор конкуренции. Рынок медицинских услуг России (крайне незрелый «рынок продавца») имеет место лишь в мегаполисах и крупных городах. На остальной территории населению, как правило, доступно одно или несколько безальтернативных ЛПУ, построенных еще в СССР, и ожидать частных инвестиций в медицинскую инфраструктуру и появления конкуренции между ЛПУ там не следует. В России не только сохранилась, но и получила серьезное развитие доставшаяся в наследство от СССР ведомственная и «госкорпоративная» медицина, обслуживающая значительную часть населения (точный размер прямых и косвенных расходов государства на содержание которой неизвестен), что раскалывает нацию, служит хроническим очагом социальной напряженности и лишает элиту страны личного интереса в улучшении ситуации в здравоохранении.
Российский страховой рынок неразвит и ему не хватает капитала. По данным «Эксперт РА», в 2013 г. комбинированный коэффициент убыточности-нетто превысил 100% у 10 компаний из 20 лидеров по сборам – эти страховщики отнесены Банком России к системно значимым (годом ранее таких убыточных компаний было семь). Неспособность российских страховщиков управлять рисками касается и работающего уже много лет прототипа «конкурентного рискового» ОМС – рынка ДМС: убыточность портфеля ДМС у большинства компаний превышает 100%, и это при гораздо более благоприятных по сравнению с ОМС условиях. Кроме того, страховой рынок России очень мал – его размер примерно в 1,5 раза меньше бюджета системы ОМС, что в случае перехода на рисковое ОМС опять же требует эквивалентного увеличения капитала, привлечь который рыночными методами невозможно.
Уровень проникновения страховых услуг даже крупнейших федеральных страховщиков России в основном ограничен крупными и средними (где проникновение гораздо ниже) городами; рыночные инвестиции в страховую инфраструктуру малых городов и сельской местности невозможны. По причине нехватки капитала и ресурсов для развития региональной сети страховой рынок монополизирован. По данным ФОМС, в 2013 г. 40% населения были застрахованы по ОМС в трех компаниях – МАКС-М», «Росно-МС» и группе «Росгосстрах».
К сожалению, безрисковое посредничество, проверка правильности оформления счетов и выборочная экспертиза медицинской помощи – это действительно то немногое, что может система ОМС поручить современному страховому рынку России без риска системного провала.
Каким образом система ОМС из года в год чинит свой «тришкин кафтан» и бодро рапортует о сбалансированности своего бюджета и обязательств по оплате медицинской помощи? С одной стороны, она сняла с себя обязанности по дорогостоящей организации медицинской помощи застрахованным: пусть пациенты и их родственники сами ищут «на рынке» нужного врача или ЛПУ и сами с ними договариваются. С другой стороны, главная палочка-выручалочка системы ОМС – тарифы для оплаты медицинских услуг, которые были и остаются экономически необоснованными. Большинство ЛПУ государственной формы собственности зачастую безальтернативны для населения и крайне различны по своей оснащенности – кто-то уже в XXI в., кто-то еще в 1991 г. В этих условиях, чтобы обеспечить адекватное финансирование ЛПУ и сохранить доступность медицинской помощи населению, необходимо учитывать реальную себестоимость медицинских услуг конкретного ЛПУ (например, себестоимость обращений и койко-дней по профилям помощи).
Однако за четверть века реформ, ведущихся под флагом экономической эффективности, в России так и не появилась единая национальная система распределения затрат на оказание медицинских услуг. Поэтому сейчас в каждом ЛПУ свой внутренний приказ об учетной политике и три разные себестоимости медицинских услуг (налоговая, кассовая, фактическая), ни одна из которых не соответствует реальной. Соответственно, расчеты тарифов ОМС опираются не на реальную себестоимость медицинских услуг, а на фактические выплаты в ЛПУ за прошлые годы (как будто они в прошлом были экономически обоснованы) с оглядкой и поправкой на административный вес конкретного ЛПУ, что ведет к целому ряду негативных последствий:
1. Тарифы ОМС на одну и ту же медицинскую услуг могут различаться в десятки раз, и это никого не беспокоит. Созданы идеальные условия для коррупции, необоснованных доходов и/или неэффективных расходов ЛПУ с высоким административным весом (закупки ненужного медоборудования и товарно-материальных запасов, космические зарплаты администрации и проч.);
2. Хищническая эксплуатация медработников (несоответствие их оплаты труда растущей нагрузке), приводящая к их массовому бегству из профессии;
3. Невозможность честного и долгосрочного частно-государственного партнерства в здравоохранении;
4. Падение финансовой и территориальной доступности медицинской помощи. Если тарифы ОМС на медуслуги не покрывают расходы на их оказание, ЛПУ, чтобы выжить, вынуждено заниматься приписками и навязывать платные услуги. Поскольку платежеспособность населения в целом низка, а переход на подушевое финансирование ограничивает возможности приписок, то неадекватность тарифов ОМС приводит сначала к сокращению узких специалистов и доступных населению видов помощи, а затем и к закрытию ЛПУ с низким административным весом (обычно в форме слияния) по причине «нерентабельности» – а на самом деле из-за экономической необоснованности тарифов на его услуги. В свою очередь, населению предлагается пользоваться удаленными ЛПУ, а для кого это невозможно – переходить на самолечение и на платные услуги.
Очень важно, что населению в России в отличие от тех самых развитых стран с эффективной «конкурентной рисковой» моделью не компенсируются эти вынужденные затраты, что делает падение доступности помощи очень выгодным для системы ОМС. Удивительное совпадение: сейчас в России за доступность медицинской помощи населению (главный показатель общественного здравоохранения) никто напрямую не отвечает. Так, в ФЗ № 326 от 29.11.2010 на систему ОМС возлагается задача лишь «создавать условия» для доступности медицинской помощи; в утвержденном в 2012 г. «Положении о Министерстве здравоохранения РФ» об этом показателе вообще нет ни слова.
Ограниченность ресурсов, зачаточное состояние рынков страховых и медицинских услуг и недостаточный уровень территориального, демографического, экономического и политического развития России обусловливают невозможность эффективного использования «конкурентной рисковой» модели в России. Представляется, что в условиях России только централизация финансирования системы ОМС, консолидация ее рисков и исключение из нее не создающих добавленной стоимости квазистраховых посредников, превращение ФОМС в единственного страховщика, действительно способного гарантировать выполнение медицинских обязательств государства, – так называемая модель «единого плательщика», многие принципы которой были заимствованы из опыта СССР, – может обеспечить адекватное финансирование общедоступной медицинской помощи населению. Данную модель используют многие развитые страны с передовыми системами здравоохранения (Великобритания, Финляндия, Швеция, Норвегия, Канада, Австралия, Новая Зеландия, Дания, Италия, Португалия, Ирландия, Испания), многие из которых имеют схожие с Россией показатели территориального развития: большая и/или неравномерно заселенная территория, низкая плотность населения, неразвитая сеть городов.
Модель «единого плательщика» предусматривает не страховой механизм, а «бюджетирование, ориентированное на результат» медицинской инфраструктуры преимущественно общественных форм собственности. Источником финансирования этой модели служат не страховые взносы, а налоги, что позволяет лучше обеспечить ее стабильность в случаях кризисов и роста безработицы. Ее приоритетом является не обеспечение «рентабельности» конкурирующих друг с другом ЛПУ, а их сотрудничество и интеграция (структурная, функциональная, организационная) в рамках единой национальной системы здравоохранения с целью обеспечения доступности, своевременности, этапности и преемственности медицинской помощи каждому жителю страны независимо от его уровня доходов и места проживания. При этом сетевой принцип обслуживания населения по всей территории страны позволяет модели «единого плательщика» компенсировать недостаточную загрузку ЛПУ слабозаселенных территорий более высокой загрузкой ЛПУ более развитых регионов, избавившись от большого числа непроизводительных издержек, свойственных «конкурентной рисковой» модели ОМС.
Для нашей страны важно и то, что результаты независимых исследований, проведенных в разные годы как в России, так и за рубежом, позволяют считать доказанным тот факт, что модель «единого плательщика» обходится значительно дешевле страховой, позволяя при этом добиваться достоверно более высоких показателей здоровья населения (См. OECD Health Data 2000: A Comparative Analysis of 29 Countries. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development; Zee J., Kroneman M. Bismarck or Beveridge: A Beauty Contest Between Dinosaurs, BMC Health Services Research, 2007, 7:94; Рагозин А. В., Кравченко Н. А., Розанов В. Б. Сравнение национальных систем здравоохранения стран, использующих «страховую» и «бюджетную» модели финансирования. Здравоохранение, 2012, № 12, стр. 30–40). Поэтому модель «единого плательщика» позволяет добиваться высокой эффективности здравоохранения даже небогатым странам. Например, сопоставимая с Россией по населению и экономике Мексика в 2014 г. заняла 12-е место в мировом рейтинге эффективности здравоохранения агентства Bloomberg при общих расходах на здравоохранение в 6,2% ВВП. Россия с общими расходами на здравоохранение в 6,3% ВВП (который примерно на 20% больше мексиканского) смогла занять только 51-е место в этом рейтинге.

Андрей РАГОЗИН. «Ведомости», 8 июля 2015 года

Экономисты Владимир Назаров и Наталья Сисигина о том, что советская система здравоохранения восстановлению не подлежит

Как говорил Конфуций, очень трудно найти в темной комнате черную кошку, особенно если ее там нет. Но было бы желание. Даже если кошки нет, можно сказать, что комната потому такая темная, что в ней находится черная кошка. Так поступают эксперты, которые обвиняют во всех бедах отечественного здравоохранения страховую модель финансирования («Почему увольняют врачей», «Ведомости» от 8.07.2015).
На самом деле в России до сих пор не создана страховая модель здравоохранения. Структура создаваемого мифа о неэффективности страховой модели примерно такая. Жила-была скромная, но эффективная советская модель здравоохранения им. тов. Семашко (1874–1949, один из основателей системы здравоохранения СССР). В начале 90-х гг. пришли злые реформаторы и внедрили конкурентную рисковую модель ОМС, которая по всему миру доказала свою неэффективность, а в России из-за неразвитости рынка, низкой плотности населения и бедности оказалась просто убийственной. В результате закрываются больницы, увольняют врачей, растет коррупция, страдают пациенты.
В этом мифе неправильно все, кроме того, что современная российская модель здравоохранения действительно неэффективна. Но это отнюдь не означает, что она страховая, что страховая модель неэффективна вообще, что она не может быть эффективной в России и что надо возвращаться в лоно советского здравоохранения.
Начнем с советской модели здравоохранения – ближе к концу своего существования она явно отстала от развитых стран, в том числе по причине своей институциональной порочности. Советская система здравоохранения смогла обеспечить населению всеобщий доступ к медицине индустриального общества, ориентированной на борьбу с эпидемиями и массовую вакцинацию. Это было достижением для середины прошлого века, но уже к его окончанию стало абсолютно недостаточным. Сметное финансирование учреждений здравоохранения создавало мотивацию к увеличению количественных показателей деятельности вне зависимости от потребности в медицинской помощи и качества услуг. Обеспеченность врачами в СССР возросла с 1,5 врача на 1000 населения в 1950 г. до 4,2 в 1991 г. (в Британии – 1,6), обеспеченность койками увеличилась с 5,6 до 13,1 койки на 1000 человек (в Британии – 5,4). При этом в учреждениях не было, например, одноразовых медицинских принадлежностей, что сильно увеличивало риск инфицирования по сравнению с Западной Европой, а пациенты либо не получали необходимых лекарств, либо были вынуждены оплачивать их самостоятельно («Реформы финансирования здравоохранения. Опыт стран с переходной экономикой», ВОЗ, 2011). В результате за период с начала 70-х гг. и до середины 80-х ожидаемая продолжительность жизни снизилась на 1,6 года (Шишкин С. Реформа финансирования российского здравоохранения. М., 2000).
При этом советская модель все больше ориентировалась на сословный принцип оказания услуг: горожанин получал лучшее медицинское обеспечение, чем сельский житель, работник крупного завода или министерства, обладавших собственной системой здравоохранения, – лучшее, чем работник рядового предприятия, а медицинское обеспечение партийной номенклатуры все больше отличалось от того, с чем сталкивались простые советские граждане в районных поликлиниках.
Эта проблема советской модели здравоохранения стала настолько очевидной, что еще при жизни Союза была предпринята попытка в рамках нового хозяйственного механизма разделить поставщика и покупателя медицинской помощи – через механизм фондодержания сделать поликлиники покупателями услуг стационаров. Стоит отметить, что все модели здравоохранения – и бюджетные, и страховые – развиваются в направлении внедрения контрактных отношений, различаются лишь механизмы и скорость движения, но направление на разделение поставщика и покупателя является общим в обеих моделях.
В 90-х гг. было решено сделать еще более радикальное изменение – перейти на страховые принципы, но, к сожалению, это так и осталось нереализованным.
Нынешняя модель здравоохранения совсем не страховая. Во-первых, страховая модель подразумевает четкое определение государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В России этого нет. Никто не может сказать четко, что и кому полагается в рамках системы ОМС. Программа госгарантий налагает самые общие ограничения на объемы медицинской помощи, стандарты медицинской помощи не стали работающим механизмом разграничения платного от бесплатного, а финансирование по клинико-статистическим группам находится в процессе становления. Зато есть абстрактная статья Конституции, в которой сказано, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Эта формулировка позаимствована отнюдь не у стран со страховой моделью здравоохранения, не у Нидерландов или Германии, а из Конституции СССР 1977 г. В результате объем права на бесплатную медицинскую помощь связывается исключительно с типом медицинской организации, но не с конкретным перечнем услуг. Это представимо в бюджетной модели здравоохранения, но для страховой крайне нетипично.
Во-вторых, страховые компании не принимают ключевых решений в системе ОМС. Государство по-прежнему является учредителем большинства медицинских организаций и фондов обязательного медицинского страхования, зачастую в ручном режиме определяет цены и объемы медицинских услуг. Порядок взаимодействия страховой медицинской организации с застрахованными лицами определяется федеральным законодательством и не допускает использования каких-либо механизмов, направленных на поощрение рационального поведения пациента (ведение здорового образа жизни и принятие профилактических мер, своевременное обращение к врачу и выполнение врачебных рекомендаций, сокращение необоснованного потребления медицинской помощи).
Страховые компании лишь проверяют правильность заполнения документов медицинскими организациями, но не могут повлиять ни на цены, ни на объемы медицинской помощи, обладают крайне ограниченными полномочиями в контроле качества медицинских услуг.
Оттого что мы налоги на заработную плату почему-то называем страховыми взносами, а аудиторов правильности заполнения медицинской отчетности – страховыми организациями, советская модель здравоохранения не превратилась в страховую. Если на слона надеть шапочку с изображением Микки-Мауса, от этого он не станет мышью. Мы по-прежнему имеем дело с советской моделью здравоохранения (лишь с большей территориальной дифференциацией и более запутанной структурой управления), которая для вида прикрыта несколькими фиговыми листочками страховой модели здравоохранения.
Какая модель более эффективна – страховая или бюджетная? В отличие от оголтелых критиков страховой модели, мы не будем говорить о том, что страховая модель по всему миру доказала свое преимущество. По большинству значимых финансовых показателей внутригрупповые различия гораздо больше, чем межгрупповые, например:
– общий уровень расходов на здравоохранение в страховых системах колеблется, по данным Global Health Expenditure Database за 2012 г., от 12,4% (Нидерланды) до 6,3% (Эстония), в бюджетных системах – от 11,2% (Дания) до 5,0% (Белоруссия);
– доля административных издержек от общих расходов на здравоохранение составляет в страховых системах, по данным OECD Health Data за 2012 г., от 4,0% (Бельгия) до 1,1% (Нидерланды), в бюджетных системах – от 3,7% (Новая Зеландия) до 0,6% (Норвегия).
Это показывает, что помимо собственно выбора модели даже на чисто финансовые показатели влияет куча других факторов. Что уж говорить про показатели здоровья населения, вклад здравоохранения в которые оценивается ВОЗ на уровне 20%.
Вместе с тем ряд исследований также оценивают страховую модель как более эффективную в условиях современной медицины, обеспечивающую лучшие показатели здоровья населения и большую удовлетворенность населения деятельностью системы здравоохранения. Начиная с 1980-х гг. среднее значение ожидаемой продолжительности жизни населения в развитых странах со страховой моделью здравоохранения превышает аналогичный показатель стран с бюджетной моделью (в среднем на полгода: Zee J., Kroneman M. Bismarck or Beveridge: a Beauty Contest between Dinosaurs. BMC Health Services Research, 2007). Явное участие потребителя в финансировании системы здравоохранения через страховые взносы также положительно влияет на восприятие ее деятельности (Mossialos E. Citizens and Health Systems. Luxembourg: European Commission, 1998):
– в страховых системах в среднем две трети опрошенного населения оценивают деятельность системы здравоохранения как полностью или преимущественно удовлетворительную, тогда как в большинстве бюджетных систем – только половина опрошенных;
– финансирование страховых систем здравоохранения чаще определяется населением как достаточное, тогда как для бюджетных систем характерно ожидание увеличения расходов государства на здравоохранение.
Мешают ли объективные условия в России становлению страховой модели? На наш взгляд, абсолютно нет. В качестве непреодолимых преград на пути внедрения страховой модели здравоохранения ее критики выдвигают три аргумента: слабость рыночных институтов, низкая плотность населения и невысокий уровень жизни.
Слабость рыночных институтов – это вечное объяснение ретроградов, что в бассейн нельзя наливать воду, потому что никто не умеет плавать. Но пока в бассейне нет воды, плавать никто не научится. То есть слабость рыночных институтов обуславливается в основном избыточностью государственного регулирования и/или его провалами.
Низкая плотность расселения, конечно, проблема. Благодаря советской региональной политике мы являемся единственной страной, которая в прошлом веке «понизила градус ВВП», т. е. смещала производство на север, тогда как, например, Канада, напротив, весь век «повышала градус ВВП», смещая производство туда, где комфортнее жить. Но эту проблему не стоит переоценивать. Более 80% российского населения живет в городах, и больше половины населения живет в городах с численностью населения свыше 100 000 человек. Конечно, сельские и удаленные территории требуют специальных подходов к оказанию медицинской помощи, в ряде случаев – повышенных тарифов за медицинские услуги и нестандартных подходов к внедрению конкуренции (например, проведение конкурса на монопольное право оказания медицинской помощи в удаленных районах по определенным стандартам на 3–5 лет), но это никак не препятствует развитию страховой модели здравоохранения.
Бедность населения – совсем странный аргумент. Вообще-то в страховых системах в среднем население платит из кармана меньше денег за медицинскую помощь, чем в бюджетных. Кроме того, когда Бисмарк внедрял ОМС в Германии, он делал это как раз для наименее защищенных слоев населения – для рабочих.
Нужна ли страховая модель в России? Ответ прост: у нас нет альтернативы. Даже в странах с развитым гражданским обществом есть трудности формирования механизмов ответственности власти перед народом. В России же самым слабым институтом является государство. Представить себе российскую бюрократию (да и бюрократию вообще), которая каждый божий день думает о соотношении затрат и результатов в системе здравоохранения, невозможно. Бюрократия обречена на «кампанейщину» (вроде недавно прошедшей модернизации здравоохранения) и способна к примитивным решениям в стиле «закупим или построим что-нибудь, а потом разберемся, надо это или нет». Поэтому если у российской элиты хватит духу на проведение реформ, большинство из них (в том числе в здравоохранении) должны быть в стиле деизма: запустить рыночный механизм, а дальше он должен работать самостоятельно.
И последнее. На вопрос, почему увольняют врачей в России, есть гораздо более простой ответ, чем анализ провалов страховой модели, которой, как мы выяснили, у нас нет. Врачей увольняют, потому что действуют законы арифметики. Если общий объем ресурсов в системе не увеличивается, а в соответствии с указами президента врачам надо поднять заработную плату, то администраторам здравоохранения приходится сокращать их численность. Закрытие больниц в ручном режиме характерно отнюдь не для рыночной рисковой модели (здесь бы неэффективные учреждения постепенно бы уходили с рынка и заменялись бы более эффективными поставщиками). Такой подход нормален как раз в бюджетной модели административно-силового рынка.

Авторы – директор Научно-исследовательского финансового института; научный сотрудник Института социального анализа и прогнозирования РАНХиГС
Наталья СИСИГИНА, Владимир НАЗАРОВ. «Ведомости», 13 июля 2015 года

Экономист Сергей Шишкин о том, насколько справедлива критика существующей системы медстрахования

Возобновился спор об организации и финансировании здравоохранения в России. В одной публикации (Андрей Рагозин, «Почему увольняют врачей», «Ведомости» от 8.07.2015) ОМС обвиняется в экономически необоснованных тарифах оплаты медицинской помощи и в ухудшении ее доступности. Существующую модель ОМС предлагается упростить: страховые взносы заменить налоговыми поступлениями, страховые медицинские организации убрать как ненужных посредников между фондами ОМС и медицинскими организациями.
В другой публикации (Владимир Назаров, Наталья Сисигина, «Воскрешение динозавра», «Ведомости» от 13.07.2015) утверждается, что в России страховая модель здравоохранения до сих пор не создана и мы по-прежнему имеем дело с советской моделью здравоохранения. Другими словами, поскольку модель у нас не страховая, то и нельзя делать виновным медицинское страхование в проблемах нашего здравоохранения.
Коллеги перегнули палку. Утверждение, что мы имеем дело с советской моделью, явная натяжка. То, что мы называем ОМС, представляет собой систему финансирования, заметно отличающуюся от того, что было в советское время. Так виновна ли эта система в тех грехах, о которых пишет Рагозин?
Начнем с доступности медицинской помощи. И в статье Рагозина, и в ряде других публикаций в СМИ в качестве аргумента о ее снижении приводятся впечатляющие данные Росстата о сокращении общего числа медицинских учреждений в стране. При этом авторы либо не знают, либо лукаво умалчивают, что Росстат учитывает самостоятельные учреждения и не учитывает происходившую в значительных масштабах реорганизацию мелких амбулаторий и больниц в структурные подразделения более крупных медицинских учреждений.
Утверждения о снижении доступности медицинской помощи обычно сопровождают еще и указанием на рост объема платных медицинских услуг. Да, он имеет место. Но это отнюдь не свидетельствует однозначно об ухудшении доступности медицинской помощи. Сравнение результатов эконометрического анализа факторов, влияющих на частоту практик оплаты медицинской помощи, проведенного по данным Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) НИУ ВШЭ в 2004 и 2011 гг., свидетельствует, что в этот период большее значение приобрел фактор состояния здоровья и мало значимы стали размеры государственного финансирования здравоохранения в регионах. Основные причины оплаты населением медицинской помощи кроются теперь уже не в недостатке государственных средств, для того чтобы граждане могли получить медицинскую помощь бесплатно, а в желании получить услуги более высокого качества. При этом данные РМЭЗ показывают, что за период 2000–2013 гг. значительно сократилась доля пациентов, отказывающихся от получения необходимых медицинских услуг в силу отсутствия денежных средств. Так, в 2000 г. доля таких домохозяйств – «отказников» от амбулаторной помощи составляла 6,7%, а в 2013 г. была уже вдвое меньше: 3,4%. Как видим, говорить о снижении доступности медицинской помощи в предыдущее десятилетие нельзя.
А можно ли упрекать ОМС за то, что установленные тарифы на оплату медицинских услуг являются экономически необоснованными, не покрывают расходов на их оказание? Да, эти тарифы не соответствуют ожиданиям медиков. Но давайте смотреть правде в глаза: размеры тарифов зависят от объемов государственного финансирования здравоохранения, а они у нас составляют всего 3,6% ВВП по сравнению с 7,3% в европейских странах. Вследствие экономического кризиса и сокращения бюджетных доходов расходы государства на здравоохранение уменьшились в 2014 г. на 1,2% в реальном (с учетом инфляции) выражении, а в 2015 г. уменьшатся еще на 10,2%. Неужели критики ОМС всерьез полагают, что если бы модель страхования была проще, ближе к бюджетной, то и деньги бы появились, и тарифы на оплату медицинских услуг выросли бы?
Всего несколько лет назад, в 2010 г., был принят новый закон «Об обязательном медицинском страховании», который значительно модернизировал нашу систему ОМС. Тогда много спорили о том, нужно ли вообще сохранять ОМС, должна ли у нас быть модель «единого плательщика» или модель со многими страховыми медицинскими организациями, выполняющими функции плательщиков. Взвесив все «за» и «против», правительство и Федеральное собрание приняли решение систему ОМС и страховые организации в ней оставить, но внести такие изменения в эту систему, которые существенно улучшат ее работу. Это установление федеральным законом твердого размера страховых взносов за неработающих граждан из региональных бюджетов, это новые правила выравнивания финансовой обеспеченности территориальных фондов ОМС, это новые правила работы страховых медицинских организаций, это новые способы финансирования медицинских организаций, увязывающие деньги с результатами их работы. В течение 2011–2014 гг. такая модернизация системы ОМС произошла, и с нынешнего, 2015 года новая модель ОМС внедрена полностью. Появились ли основания для ее нового пересмотра?
Нужно отметить, что проведенные в системе ОМС изменения оказались результативными. Обеспечено выравнивание имевших место различий в размерах государственного финансирования медицинской помощи гражданам в разных регионах. Если в 2010 г., до введения в действие нового закона, размеры доходов территориальных фондов ОМС в расчете на одного жителя различались в 4,2 раза, то в 2014 г. этот размах был уменьшен до 1,9 раза, а если рассматривать финансовое обеспечение базовой программы ОМС, то территориальных различий здесь больше нет.
ОМС уменьшило барьеры, существовавшие ранее для получения медицинской помощи гражданами за пределами мест своего постоянного проживания. Сейчас полис ОМС, выданный в любом регионе, дает право его владельцу на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории страны.
ОМС изменило порядок финансирования медицинских организаций. Недовольство этим можно часто услышать от представителей медицинского сообщества. До введения ОМС все больницы и поликлиники финансировались из бюджетов по смете. Результаты их работы, качество оказываемой медицинской помощи на размеры финансирования не влияли. А влияли размеры учреждения, его статус, умение главврача наладить отношения с начальством и т. п. Средства ОМС стали платиться за конкретные результаты – за посещения врачей, за пролеченных больных с учетом сложности заболеваний и т. п. И очень важно, что страховщики стали контролировать, действительно ли застрахованным были оказаны объемы помощи, предъявляемые к оплате, и соответствует ли их качество установленным стандартам. Это вызывает сильное недовольство медиков, которые упрекают страховщиков в некомпетентном контроле за их деятельностью. Можно понять мотивы медиков, которым такой порядок не нравится и которые ратуют за отмену ОМС. Понять можно, но вряд ли можно принять. Если разорвать связь между финансированием и оценкой результатов работы, если не контролировать реальные объемы и качество оплачиваемых медицинских услуг, то никаких денег у государства на оказание результативной медицинской помощи и обеспечение улучшения показателей здоровья населения не хватит.
Недовольство медиков системой ОМС усилилось после состоявшегося в этом году полного перехода к так называемому одноканальному финансированию медицинских организаций. Раньше больницы и поликлиники получали государственные средства на свою работу из двух основных источников: часть – из системы ОМС и часть – из бюджета (местного, регионального или федерального – в зависимости от уровня подчиненности учреждения). При этом схожие учреждения примерно с одинаковыми объемами, структурой и качеством оказываемой медицинской помощи могли получать очень разные по размеру государственные средства.
Теперь расходы на оказание медицинской помощи – за исключением отдельных ее видов, так называемых высокотехнологичных (ангиопластика и стентирование артерий, трансплантация органов и др.) и социально значимых (лечение больных туберкулезом, ВИЧ – СПИДом, психическими заболеваниями), – возмещаются только из одного источника: средств ОМС. Одноканальное финансирование позволяет связать размеры финансовых средств, поступающих в медицинские организации, с объемами и сложностью оказываемой ими медицинской помощи и достигаемыми результатами, т. е. расходовать государственные средства эффективно. Переход от прежней схемы финансирования к новой, да еще и в условиях сокращения общих размеров государственного финансирования здравоохранения, привел к тому, что некоторые учреждения, получавшие ранее основную часть средств из бюджета, поначалу оказались в тяжелом финансовом положении. Средства, которые они стали получать из системы ОМС, оказались меньше, чем до перехода к одноканальному финансированию. Отчасти это произошло из-за общего сокращения размеров государственного финансирования здравоохранения, но в глазах медиков виноватой оказалась реформа ОМС. Однако отчасти проблемы возникли из-за недостатков в планировании, из-за того, что не был предусмотрен переходный период от старых правил к новым. Возникшие временные перекосы исправляются. И уж они никак не могут служить серьезным основанием для пересмотра всей модели ОМС.
Существующую систему ОМС обвиняют еще и в том, что она построена и сохраняет ориентацию на «конкурентную рисковую модель», которая совсем не адекватна условиям нашей страны. Да, действительно, рынок медицинских услуг в России имеет место в мегаполисах и больших городах, а в средних и малых городах и в сельской местности возможностей выбора медицинских учреждений у жителей нет. Но это не может служить основанием для отказа развивать конкуренцию между медицинскими организациями там, где она возможна и имеет место. Не будем забывать, что в мегаполисах и больших городах (с числом жителей более 500 000) живет треть населения страны. Да и жители других населенных пунктов значительную часть специализированной медицинской помощи получают в крупных городах. И наличие в них конкурирующих медицинских организаций будет способствовать повышению качества услуг, оказываемых всем гражданам. Так, данные опроса населения, проведенного «Левада-центром» в октябре 2014 г., показали наличие следующей зависимости: чем больше доля ответов пациентов об отсутствии альтернатив получению медицинской помощи в медицинской организации, где они лечились, тем меньше доля пациентов, удовлетворенных результатами получения медицинской помощи в этой организации.
Особый вопрос – о роли страховых медицинских организаций в ОМС. Да, при создании ОМС доминировало представление о том, что конкуренция между страховщиками за привлечение застрахованных обеспечит лучшую защиту их прав на получение медицинской помощи и будет содействовать эффективному расходованию страховых средств, поскольку страховщики будут экономически заинтересованы в том, чтобы пациентам было обеспечено необходимое результативное лечение и чтобы при этом не было приписок, ненужных процедур и т.п. Но с самого начала правила ОМС были составлены таким образом, что экономической заинтересованности страховщика в эффективной организации медицинской помощи возникнуть не могло. Страховые медицинские организации были поставлены в позицию посредников в движении финансовых средств между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями. При этом они выполняют ряд полезных функций: ведут учет застрахованных и оказываемой им помощи, проверяют достоверность ее объемов, указываемых в финансовых счетах, проводят экспертизу ее качества, защищают права застрахованных в суде. Но роль страховых медицинских организаций в ОМС могла бы быть более результативной. Стоит ли исключить их из ОМС? С экономической точки зрения это особой экономии не даст. Территориальным фондам ОМС придется взять на себя выполнение всех функций страховщиков, а это неизбежно повлечет увеличение штатов. Временная экономия на расходах на ведение дела страховых медицинских организаций будет съедена неизбежным в этом случае ростом затрат на содержание аппарата фондов. Лучше попытаться изменить условия работы страховых компаний в ОМС так, чтобы они были заинтересованы в повышении эффективности использования средств ОМС и могли продемонстрировать получаемые результаты. Добиться этого, как оказалось, задача очень сложная, но решаемая. В новой системе ОМС предусмотрены механизмы экономического стимулирования страховщиков за более эффективную деятельность. Пока они еще работают плохо. Нужно их отлаживать и поэтапно развивать.
Рассмотрим последний аргумент критиков существующей модели ОМС: если источником финансирования будут служить не страховые взносы работодателей, а налоги, то это позволит лучше обеспечить стабильность финансирования в случаях кризисов и роста безработицы. Такое утверждение теоретически верно… для условий западных стран. У нас оказалось иначе. В кризисный 1998 год бюджетные расходы на здравоохранение сократились в реальном выражении на 8%, а страховые взносы работодателей за работающих – на 6%; в кризисный 2008 год бюджетные ассигнования уменьшились на 3%, а страховые взносы оказались больше на 4%. Наконец, в текущем 2015 году сокращение бюджетных расходов на здравоохранение составит 14% в реальном выражении, а сокращение взносов – всего 2%. Какой же источник финансирования ОМС более стабилен?
Таким образом, приводимые обвинения сложившейся модели ОМС и соответствующие аргументы о необходимости ее радикального упрощения на поверку оказываются несостоятельными. Согласен с Назаровым и Сисигиной в том, что у нас нет альтернативы страховой модели. Но трудно согласиться с тем, что реформы у нас могут и должны быть лишь запуском рыночного механизма, который дальше должен работать самостоятельно. Такой подход, в случае его осуществления, как раз и может привести к разрушению целых звеньев в системе оказания медицинской помощи и ухудшению ее доступности для населения. Можно упрекать государство в том, что это слабый институт, а российскую бюрократию – в «кампанейщине», но им пока нет достойной альтернативы в защите общественных интересов. А потому и будущее развитие ОМС видится не как кампания по замене его на рыночную модель, а как поэтапный процесс усиления действия страховых принципов, корреспондирующий с развитием способности государства реализовывать более сложные модели управления.

Автор – директор Центра политики в сфере здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики»
Сергей ШИШКИН. «Ведомости», 22 июля 2015 года

Евгений Гонтмахер предполагает, что обществу придется вызывать неотложку

На страницах газеты «Ведомости» развернулась оживленная дискуссия о судьбах нашего здравоохранения. Безусловно, интересны мнения и Андрея Рагозина («Почему увольняют врачей», «Ведомости» от 8.07.2015), и Владимира Назарова в соавторстве с Натальей Сисигиной («Воскрешение динозавра», «Ведомости» от 13.07.2015), и Сергея Шишкина («Застраховано ли наше здоровье?», «Ведомости» от 22.07.2015). Но, как мне представляется, предмет дискуссии далеко не исчерпывается выбором оптимальной модели финансирования здравоохранения – страховой или бюджетной.
Танцевать надо от печки – а именно от состояния общественного здоровья, которое и должно создавать в том числе запрос на объемы и виды качественной медицинской помощи. Пока, к сожалению, ситуация обратная: государство выделяет от своих щедрот некую сумму ресурсов, исходя не из общественного запроса, а из макроэкономической и бюджетной ситуации. Вот были в свое время шальные деньги, принесенные в казну быстро растущими мировыми ценами на нефть и газ, – и был запущен приоритетный национальный проект «Здоровье». Ровно так же потом были профинансированы региональные программы укрепления инфраструктуры здравоохранения. Президентские указы предписали форсированно повысить зарплаты медицинским работникам – и этот тренд наметился. Зато теперь в связи с ухудшением макроэкономики государственные расходы на здравоохранение начинают быстро сокращать. Сергей Шишкин приводит удручающие цифры: в 2014 г. это сокращение (в реальном выражении) составило 1,2%, а в 2015 г. уменьшится еще на 10,2%.
Но может быть, перед этим сжатием Россия успела выйти на сколько-нибудь приемлемые показатели общественного здоровья?
Эксперты Высшей школы экономики и Академии народного хозяйства и госслужбы, подготовившие по заказу тогдашнего премьер-министра Владимира Путина документ под названием «Стратегия-2020», отмечали, в частности, что, «несмотря на заметное сокращение смертности в последние годы – с 16,1 на 1000 человек населения в 2005 г. до 13,5 в 2011 г., – этот уровень все еще очень высок по сравнению с европейскими странами (9,7 в странах ЕС в 2009 г.). Особенно высока в нашей стране смертность населения в трудоспособном возрасте. Вероятность умереть в возрасте 15–60 лет в России почти в два раза выше, чем в среднем по Европе: 269 против 146 на 1000 человек населения (2009 г.). По оценке экспертов Всемирной организации здравоохранения, экономические потери только от смертности вследствие кардиологических заболеваний, инсульта и диабета достигли в России 1% ВВП в 2005 г. В других странах БРИК они составили менее 0,35% ВВП, а в таких развитых странах, как Великобритания и Канада, – менее 0,1% ВВП».
За истекшие с той поры несколько лет ситуация принципиально не поменялась. Так, например, по итогам 2014 г. зафиксировано 13,1 смерти на 1000 человек населения, а за январь – май 2015 г. – 13,7. То есть, даже если не учитывать тревожного звоночка первых месяцев этого года, нам до уровня стран ЕС 2009 г. еще развиваться не менее 25 лет. Но это, судя по всему, утопический сценарий, учитывая наметившиеся долгосрочные макроэкономические тренды.
Это положение неприятно еще и тем, что, несмотря на предыдущие вливания в здравоохранение, расходы на эту сферу из государственных источников (бюджет + ОМС), по оценкам Сергея Шишкина, составляют всего 3,6% ВВП против 7,3% в европейских странах. При этом в стратегии-2020 он с коллегами совершенно справедливо предлагал увеличивать государственные расходы на здравоохранение на 1–3% ВВП в год.
Конечно, состояние общественного здоровья зависит не только от финансирования и качества работы системы здравоохранения. Не менее важные факторы – это образ жизни (потребление алкоголя, табакокурение, наркомания, недостаточное вовлечение людей в занятия физкультурой и спортом), некачественная еда, неудовлетворительное состояние окружающей среды. Но состояние российского здравоохранения (несмотря на героические усилия медиков), увы, явно не соответствует масштабу общественного запроса на кардинальное улучшение состояния здоровья нации. Думаю, что участники дискуссии о желаемой модели финансирования российского здравоохранения с этим в той или иной форме согласны.
Поэтому, размышляя о ситуации в российской медицине, необходимо сначала оценить реальные объемы общественного запроса на услуги здравоохранения. Это сама по себе огромная научная задача, к которой очень сложно в нынешних условиях подступиться по двум основным причинам:
состояние медицинской статистики неудовлетворительно, в том числе из-за массовых приписок якобы сделанных медосмотров и процедур в учреждениях здравоохранения, «неточностей» в постановке диагноза, приведшего к смерти;
многие люди отказываются обращаться в медицинские учреждения без крайней нужды из-за забюрократизированности работы врачей (см., например, статью Вадима Волкова «Процесс – все, результат – ничто», «Ведомости» от 17.06.2015), неудобной транспортной логистики (не только в сельской местности или малых городах, но зачастую и в мегаполисах), утраты доверия к государственной медицине (отсюда огромные масштабы самолечения, массовые обращения к знахарям, «народным целителям» и т.п.).
Поэтому требуется провести, обязательно с участием внешних по отношению к системе здравоохранения субъектов, фактически сплошную медицинскую перепись населения. Боюсь, что масштабы открывшейся картины будут шокирующими. Смею предположить, что нашему обществу потребуется вызывать неотложку и заниматься интенсивной терапией, возможно, не одно десятилетие. И здесь в полном объеме проявится порочность упомянутой мной философии, когда здравоохранения у нас ровно столько, сколько у государства наскребается денег по старинному, известному еще с советских времен остаточному принципу.
Конечно, я никоим образом не хочу абстрагироваться от нынешних печальных макроэкономических обстоятельств. Но любое уважающее себя общество, попадая в критическую ситуацию, спасает самое главное – человеческий ресурс. При этом не менее важно внимание и к образованию, культуре и науке. Но не надо забывать известную истину: в здоровом теле здоровый дух. И это вызов не только нынешней бюджетной политике, которая преследует совершенно противоположные интересам спасения человеческого ресурса приоритеты. Видимо, есть проблемы и с менталитетом тех, кто принимает решения в нашей стране.
Именно поэтому надеяться на «доброго царя», который ни с того ни с сего развернет ситуацию, было бы иллюзией. Нужна общенациональная дискуссия о судьбах нашего здравоохранения, частью которой могут стать уже опубликованные «Ведомостями» статьи. В ней должны принять участие не только узкопрофессиональные эксперты, медицинское сообщество, но и, конечно, представители тех, кто формирует общественный запрос на услуги здравоохранения. Ими могут стать и политики, и гражданские активисты – все те, кому небезразлично и свое личное будущее, и будущее всей страны. Такую дискуссию может инициировать и государство, но тут появляются высокие риски того, что чиновники будут пытаться подменить зачастую нелицеприятный в их адрес разговор лакировкой и пустопорожними обещаниями скорого светлого будущего.
Началом такой дискуссии должна стать диагностика ситуации с точки зрения состояния общественного здоровья, выявление масштаба реальных проблем. А после этого уже можно поспорить о выборе оптимальной национальной модели здравоохранения. Не предвосхищая результатов этой дискуссии, очень осторожно выскажу предположение, что для преодоления негативных трендов, которые сложились с состоянием здоровья населения, видимо, понадобится использовать поочередно несколько моделей финансирования медицины – с разным сочетанием бюджетных и страховых принципов. И лишь вырулив на устойчивую траекторию улучшения состояния здоровья нации, Россия, применяя институт общественного договора, получит всерьез и надолго наиболее эффективную модель здравоохранения.

Автор – заместитель директора Института мировой экономики и международных отношений РАН
Евгений ГОНТМАХЕР. «Ведомости», 30 июля 2015 года