… о проблеме туберкулеза

К единству - на основе доказательной медицины

Проблема туберкулёза в нашей стране по-прежнему сохраняет свою остроту. Несмотря на некоторые позитивные перемены, в мировом масштабе мы отнюдь не в фаворитах эффективного обуздания этой большой беды медико-социального характера. Следует учесть, что в конце прошлого столетия на первый план вышли новые смертоносные угрозы - туберкулёз с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ и ШЛУ) возбудителя и туберкулёз, сочетанный с ВИЧ-инфекцией. Ныне они стали суровой реальностью, масштабы которой продолжают шириться.
Время - это не некая застывшая субстанция, оно меняется, как и наш мир. Вместе с ним меняемся и развиваемся мы. Во фтизиатрии многое преобразуется. Для современных учёных и практиков стало очевидным, что в текущей напряжённой эпидемиологической ситуации необходима актуализация задач, которые позволят снизить бремя туберкулёза. Об этом, а также о наболевших проблемах, волнующих фтизиатрическое сообщество, - предлагаемая беседа с главным фтизиатром Минздрава России, руководителем отдела фтизиатрии Центрального научно-исследовательского института туберкулёза, доктором медицинских наук, профессором Ириной ВАСИЛЬЕВОЙ.
- Ирина Анатольевна, на днях в Минздраве России прошло совещание по актуальным вопросам организации оказания противотуберкулёзной медицинской помощи. Это свидетельство того, что высшее медицинское ведомство страны считает проблему одной из наиболее значимых?
- Несомненно. Проблема туберкулёза выдвинута в ранг проблем государственной важности, поэтому Минздрав России постоянно держит её в зоне особого внимания. Например, 20 октября 2014 г. министр здравоохранения РФ В.Скворцова провела коллегию, где был представлен проект стратегии развития фтизиатрической службы России на период до 2020 г. На 67-й Всемирной ассамблее ВОЗ в мае 2014 г. принята резолюция, к которой присоединилась и наша страна, где поставлена амбициозная задача к 2050 г. обеспечить элиминацию туберкулёза в мире. Поставленная задача нашла своё отражение и в числе приоритетов государственной программы развития здравоохранения РФ. Это побуждает нас намечать более амбициозные планы.
На недавно прошедшем заседании профильной комиссии по специальности «фтизиатрия» при главном фтизиатре МЗ РФ я представила одобренную Минздравом России типовую региональную программу борьбы с туберкулёзом, которая включает в себя все звенья проблемы, начиная от профилактики и выявления заболевания в общей лечебной сети и заканчивая санаторно-курортным лечением. В документе определены амбициозные целевые индикаторы, к которым мы должны стремиться. Они направлены на улучшение эпидемиологических показателей и повышение эффективности лечения, а она у нас пока недостаточно высока. Также частью программы стал разработанный Минздравом по поручению Правительства РФ типовой план снижения смертности от 7 социально значимых заболеваний, в частности туберкулёза. На основании типового плана в субъектах разработаны региональные, реализация которых будет отслеживаться в онлайн-режиме. Особо отмечена важность комплексного, межведомственного подхода в обуздании инфекции.
И вот - очередное расширенное совещание в Минздраве России. Кстати, во всех этих заседаниях участвовали ведущие специалисты в области фтизиатрии, пульмонологии, торакальной хирургии, инфекционных заболеваний, ВИЧ/ СПИДа, лабораторной диагностики, руководители противотуберкулёзных медицинских организаций, представители заинтересованных федеральных органов исполнительной власти и т.д.
В ходе последнего обсуждения эксперты приняли решение о необходимости активного внедрения современных подходов в диагностике и лечении туберкулёза, предусмотренных методическими рекомендациями по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания. Замечу, что это решение принято подавляющим большинством присутствующих. По результатам совещания решено также создать экспертную группу, одна из задач которой - выработать предложения по оптимизации существующих нормативно-правовых актов и организационно-методической базы.
Кроме того, перед профессиональным сообществом поставлена задача достижения консенсуса по всем аспектам организации помощи больным туберкулёзом в Российской Федерации.
Конструктивный подход позитивно сказывается на результатах нашей работы. Благодаря реализации комплекса федеральных и региональных программ нам удалось остановить распространение туберкулёзной инфекции и придать существенный импульс темпам снижения и заболеваемости от туберкулёза. По итогам прошлого года (по сравнению с 2013 г.) заболеваемость снизилась на 5,5%, смертность - на 11,7%. Это достаточно внушительный шаг вперёд. Но мы хотим ускорить эти темпы, чтобы процесс шёл более поступательно и активно. К сожалению, Россия до сих пор входит в список стран с высоким бременем туберкулёза. Хотелось бы, чтобы мы покинули этот список и нашу страну не ассоциировали с рассадником туберкулёза в мире, особенно МЛУ-ТБ.
Минздравом России совместно с институтом главных внештатных специалистов, профессиональным сообществом предпринимаются серьёзные усилия по совершенствованию системы оказания помощи больным туберкулёзом.
- Насколько своевременной стала разработка федеральных клинических рекомендаций и утверждённых приказом Минздрава России N 951 методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания?
- Фтизиатрическая общественность давно заждалась нормативного документа, который бы определял новые подходы к выявлению, диагностике и лечению туберкулёза. Существующий на протяжении 12 лет приказ N 109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации» в своё время сыграл огромную положительную роль, но на сегодня прежние подходы к диагностике и лечению явно устарели и не отвечают современным требованиям.
Российское общество фтизиатров (РОФ) выполнило работу в соответствии с ФЗ-323, предусматривающим, что рекомендации разрабатываются профессиональными сообществами. Первые клинические рекомендации были утверждены РОФ ещё в конце 2013 г. В 2014 г. разработано и утверждено 6 клинических протоколов. Не все пока опубликованы, но все внесены в электронную базу федеральной электронной библиотеки Минздрава России. 3 из них утверждены в первой, половине 2014 г., размещены на сайте министерства и рекомендованы для использования фтизиатрами.
Параллельно мы осуществляли выполнение распоряжения Правительства РФ от 2013 г. о разработке методических рекомендаций по выявлению и диагностике туберкулёза. Оно было также своевременным, ведь для всех очевидно, что назрела необходимость отмены приказа N 109 (кстати, замечу, что вскоре он будет отменён). И в конце 2014 г. распоряжение было выполнено. Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания, утверждённые приказом МЗ РФ N 951 от 29.12.2014, разработаны на основе клинических протоколов по диагностике и лечению туберкулёза РОФ, в том числе с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, а также туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. В них предусмотрен принцип индивидуализированного подхода при составлении режима лечения, предложен конкретный алгоритм назначения противотуберкулёзных препаратов. По этим рекомендациям страна жила в течение года, и никаких отрицательных откликов не отмечалось.
Федеральные клинические рекомендации широко обсуждались в профессиональном сообществе. Кстати, авторами их являются свыше 40 ведущих специалистов по фтизиатрии, микробиологии, инфекционным болезням. При подготовке приказа привлекались специалисты из всех 5 научно-исследовательских институтов туберкулёза и фтизиопульмонологии. Считаю важным и необходимым подчеркнуть, что в рекомендации, утверждённые Минздравом, включены только те, в достоверности которых есть полная уверенность с позиции принципов доказательной медицины. Хочу отметить также, что клинические рекомендации на стадии их разработки РОФ рецензировались экспертами Европейского бюро ВОЗ и получили одобрение. Причём наши национальные клинические рекомендации не копируют международные руководства и рекомендации ВОЗ, а развивают их. Кстати, подходы РФ к составлению режимов химиотерапии туберкулёза берут на вооружение в странах СНГ.
- Некоторые оппоненты считают, что в предложенных схемах лечения предпочтение отдаётся дорогостоящим препаратам зарубежного производства, которые в придачу к тому токсичны и небезопасны для жизни и здоровья пациентов.
- Любые изменения схемы химиотерапии должны быть научно обоснованы и доказаны. Это доказательство осуществляется в результате длительных многоцентровых клинических исследований, которые имеют несколько фаз. В частности, на разработку одного препарата требуется не менее 10 лет. А с момента создания новой кандидатной молекулы до внедрения в практику - ещё больше времени. На клинические испытания препарата затрачивается, как правило, около 5-7 лет, с тем чтобы оценить его эффективность и безопасность.
Включение в режимы лечения одного из противотуберкулёзных препаратов, вокруг которого возникли вопросы, основано как раз на данных международных многоцентровых клинических исследований, соответствующих стандартам GCP. В них участвовали 3 российских центра по клиническим испытаниям. Научные медицинские учреждения страны, в том числе Центральный НИИ туберкулёза, провели длительное плацебоконтролируемое рандомизированное исследование. Уже в 2013 г. применение этого нового препарата с доказанной эффективностью и безопасностью рекомендовано ВОЗ. Анализ препарата по системе PICO (популяция, вмешательство, сравнение, исход) показывает, что он безопасен и улучшает результаты лечения.
В настоящее время это лекарственное средство, разработанное зарубежными учёными, является отечественным препаратом. Его производство локализовано на одном из российских предприятий, которое осуществляет контроль качества и фармаконадзор. В связи с опасностью развития лекарственной устойчивости возбудителя к этому препарату он включён исключительно в алгоритмы составления индивидуализированных режимов лечения больных МЛУ- и ШЛУ-ТБ, то есть используется в особых ситуациях при наличии лекарственной устойчивости к препаратам как первого, так и второго ряда.
Что касается дороговизны. Вообще лечение больных с МЛУ- и ШЛУ-туберкулёзом - действительно дорогостоящее. Эта проблема широко обсуждается на международном уровне. Но других, более дешёвых методов, более дешёвых эффективных препаратов на сегодня, к сожалению, нет. Цена нового препарата не выше, а даже несколько ниже отдельных препаратов резервного ряда. С помощью учёных лаборатории фармакоэкономики Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова мы проанализировали экономическую эффективность таких схем лечения. По прогнозам специалистов, если больные ШЛУ-ТВ (а это, по подсчётам ВОЗ, примерно 10% от случаев МЛУ-ТБ) не будут получать эффективной терапии с помощью дорогостоящих препаратов, то через 5 лет «резервуар» таких пациентов станет кратно больше. Это приведёт к распространению особо опасной туберкулёзной инфекции, повышению расходов бюджета и потере ВВП за 5 лет в размере 63,6 млрд руб. При применении длительных режимов химиотерапии с использованием препаратов третьего ряда, рекомендованных ВОЗ, и достижении высокой эффективности лечения резервуар инфекции значительно уменьшится, а потеря ВВП будет в десятки раз ниже. Поэтому при условии соблюдения режимов химиотерапии затраты на лечение больных МЛУ- и ШЛУ-ТБ в долгосрочной перспективе окупятся. Удешевление происходит, в частности, и вследствие того, что применение этого препарата по фармакологическому взаимодействию не допускается с дорогостоящим фторхинолоном.
Что касается безопасности, действительно, при проведении клинических исследований в группе, где применялся это препарат, отмечено больше смертельных случаев. Однако международная экспертиза по анализу причин летальных исходов установила, что ни один из них не связан с приёмом этого лекарства. Отмечены, например, случаи гибели пациентов от прогрессирующего туберкулёза, поскольку в группу отбирались наиболее тяжёлые больные, гибель в автокатастрофе, от алкогольного отравления и т.д. Но это никак не связано с развитием побочных реакций на препарат.
Поэтому утверждаю: всё, что отражено в приказе, прошло тщательную экспертизу и имеет доказательную базу. А если какой-то препарат не включили, значит, нет полной уверенности в его безопасности или эффективности. Но, конечно, мы ждём отечественных разработок. Нам нужны инновационные препараты, как, например, ещё один препарат, вокруг которого ломаются копья, в том числе на страницах «МГ». Его клинические испытания, которые проводились в нашей стране, были краткосрочными, с недостаточно корректно сформированными группами. И даже небольшое исследование показало, что побочных реакций в группе применявших этот препарат гораздо больше. 17% больных были исключены из исследования вследствие развития побочных реакций и невозможности продолжения лечения. В то же время результаты исследования in vitro показывают, что препарат действительно убивает микобактерию туберкулёза. Но на многие вопросы ответов сегодня нет. Пока у нас нет научно доказанных данных, что препарат безопасен, будем ждать результатов продолжающегося исследования.
- То есть вы готовы учитывать предложения ваших оппонентов?
- Мы сторонники консенсуса, но не сторонники соглашательства. Если пойдём на поводу у оппонентов, это наихудшим образом отразится на здоровье наших сограждан, и наши строго доказанные, аргументированные алгоритмы лечения «поломаются». Такой «консенсус» будет обеспечен, однако туберкулёз с лекарственной устойчивостью продолжит нарастать! Единство следует находить в подходах к принятию решения о научной доказательности того или иного метода лечения или диагностики. Но с этим, к сожалению, у нас беда, порой многие критики даже не представляют, как это должно происходить. Поэтому просто соглашаться, «дружить» с оппонентами - это неконструктивный подход, чреватый далеко идущими последствиями в отношении распространения неконтролируемой инфекции.
В предыдущие десятилетия в стране произошло накопление форм туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью. Сегодня с помощью новых методов диагностики мы научились более активно выявлять их. Поэтому нарастание таких случаев связано в том числе и с этим. Возможно, сказалась и неправильная тактика ведения пациентов в прошлые годы. Несогласованность в подходах к лечению сыграла свою негативную роль, потому что в ряде регионов придерживались одних рекомендаций, в других - иных, которые разрабатывались кафедрами на местном уровне. Этого быть не должно в отношении такой опасной инфекции, как туберкулёз. Чтобы её контролировать, должен быть единый подход во всех вопросах - профилактики, выявления, диагностики, лечения и контроля за распространением заболевания. Только тогда мы можем рассчитывать на обуздание инфекции. Мы обязаны постоянно осознавать всю степень своей ответственности перед пациентами и обществом в целом. Главное - всегда помнить об основном постулате врача: не навреди!

Беседу вёл Александр ИВАНОВ. «Медицинская газета», 6 мая 2015 года