… о стратегии развития российского здравоохранения

Что думает эксперт о Стратегии развития российского здравоохранения?  Мнение члена Бюро Исполкома Пироговского движения врачей и члена Комитета гражданских инициатив Юрия Комарова: концепция, основанная на прежних ошибках и лукавых медико-демографических цифрах, не решит ни одну из насущных проблем.
— Юрий Михайлович, стратегия уже была одобрена Общественным советом при Минздраве…
— Одобрение какого бы то ни было органа не оживит документ, если он представляет собой мертворожденное дитя. Кто помнит, например, как незаметно ушла из жизни концепция развития здравоохранения, разработанная на 1997-2005 годы при тогдашнем министре здравоохранения Татьяне Дмитриевой? А ведь она была утверждена правительством.
— Вы против разработки концепции развития здравоохранения как таковой?
— Вовсе нет. По идее стратегия должна дать нам перспективную модель здравоохранения, к которой нужно стремиться. В ней можно наметить направления долгосрочного развития, начиная с исходных позиций, проблем и приоритетов. Но в этом документе нет ничего подобного, непрофессионализм выглядывает изо всех щелей. Начнем с определения задач отрасли. Составители стратегии почему-то приравнивают улучшение здоровья людей к развитию системы здравоохранения. Между тем есть два понятия: система охраны здоровья и система организации медицинской помощи. За первую, имеющую целью улучшение здоровья населения путем сохранения и развития соответствующих условий и социальной профилактики болезней, должно нести ответственность государство, его первые лица. В развитых странах для этого разрабатываются специальные национальные программы (концепции, стратегии) улучшения здоровья населения. Целью второй является осуществление медицинской (вторичной) профилактики, восстановление по возможности утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам. За это несет ответственность отрасль здравоохранения и министр. В стратегии налицо путаница этих двух понятий. Министерство попросту берет на себя не свои задачи. Только в нашей стране концепция улучшения здоровья сводится к развитию здравоохранения.
— Получается, что разработчики концепции неправы, говоря о нынешнем улучшении демографической ситуации как о результате мероприятий по совершенствованию здравоохранения?
— Начнем с того, что демографическая ситуация представлена ими неверно. Стандартизованные показатели смертности у нас гораздо выше, чем в других странах. По ожидаемой продолжительности жизни мы сможем догнать Португалию через 70 лет. В любом случае, с помощью медицины можно в среднем увеличить ожидаемую продолжительность жизни лишь в 5 процентах случаев. Здоровье формируется не в больнице. Кроме того, откуда они взяли, что ситуация в здравоохранении становится лучше? Когда мы говорим о совершенствовании здравоохранения, речь должна идти не об успехах клинической медицины, а об организации всей сложной и многоуровневой медицинской помощи с ее взаимосвязями, потребностями населения, маршрутами пациентов, этапностью. К сожалению, нынешние сотрудники Минздрава тут не являются специалистами. Отсюда постоянные проколы в лабораторной службе, лекарственном обеспечении, в уровнях оказания помощи, в правовом положении медработников. Например,  сейчас в стране полностью разрушено муниципальное здравоохранение, несмотря на то, что оно наиболее приближено к населению. В стратегии в который раз ставится задача развития первичной медико-санитарной помощи, однако ясно, что из этого ничего не выйдет: нужных врачей мы не готовим или готовим неверно, все средства вкладываются в высокотехнологичную медицину в ущерб первичной помощи, где должны начинаться и заканчиваться 80 процентов всех клинических случаев. Акцент в концепции делается на Программе государственных гарантий, которая ничего не гарантирует, поскольку не имеет какого-либо научного обоснования. Ведь более 30 лет Минздрав не заказывал исследований по определению потребностей населения в различных видах медицинской помощи.
К сожалению, при представлении нынешнего положения в стратегии желаемое выдается за действительное, имеет место сплошное приукрашивание и передергивание. Минздрав лукавит насчет скринингов (этих целевых обследований просто нет), периодических профилактических осмотров и их результатов, диспансерного учета и диспансеризации (которых также нет), перепутанных аккредитации и лицензирования… Клинические рекомендации перепутаны с клиническими протоколами. Кстати, клинические рекомендации, о чем, видимо, Минздрав не догадывается, разрабатывают не чиновники или профессиональные сообщества, а крупные мировые научно-исследовательские организации, типа NICE или SIGN. В стратегии ничего нет о медицинских кадрах, их подготовке и непрерывной системе последипломного образования, которые нуждаются в значительных изменениях. Ничего не говорится о необоснованной ликвидации многих медицинских учреждений, о бегстве врачей из профессии, о том, что медицинская помощь становится все менее доступной, несмотря на как бы повышение ее качества в укрупненных учреждениях. Совершенно неверно представлено здравоохранение до 1990-х годов с его отрицательными и позитивными характеристиками. За 20 прошедших лет система ОМС так и не стала страховой и только теперь ставится задача развития так и не сформировавшихся страховых принципов ОМС. К тому же эта модель, что неоднократно доказано, затратна, приводит к далеко не лучшим управляемым показателям, может осуществляться только в условиях частного здравоохранения.
— О переводе на рельсы частного здравоохранения в основном и идет речь?
— Это так. Документ по сути ориентирован на замещение государственного здравоохранения частным, на постепенную замену государственного страхования частным. Все остальное — «старые песни о главном». В общем, получилась новая стратегия со старыми дырками.

Алла АСТАХОВА. “Status Praesens", 30 января 2015 года

Вопрос о здравоохранении войдет в повестку Форума Общероссийского национального фронта, который состоится в 2015 году. Не исключено, что отечественную медицину ожидает новый поворот. Председатель Национальной медицинской палаты, директор НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, детский доктор мира Леонид Рошаль — о проблемах, которые требуют скорейшего рассмотрения.
— Леонид Михайлович, почему именно на Форуме Общероссийского национального фронта будете обсуждать нынешнее положение дел в здравоохранении?
— Я серьезно отношусь к Общероссийскому народному фронту — если только он не забюрократизируется со временем, не превратится в подобие политических партий. Сейчас это живая площадка для обсуждения, которая дает возможность высказать правду невзирая на лица. Вопросов к отечественному здравоохранению накопилось немало. Нельзя сказать, что они не обсуждаются.  О проблемах медицины говорят то на одной площадке, то на другой. Однако цельного представления о том, что происходит, нет. Настала пора подвести итог, расставить все точки над и. Именно это, надеюсь, произойдет на форуме.
— Рассчитываете на отклики с мест?
— У нас открытая площадка — выслушаем всех. Однако дело даже не в том, чтобы поговорить. Поговорить мы все умеем. По большому счету состояние дел в нашем здравоохранении и так ясно. Для этого  форум проводить не нужно. Мы должны обсудить, как выйти из этого состояния. С цифрами и фактами в руках показать, что лучше, что хуже. И определить, куда двигаться дальше, наметить пути.
— Можете сказать, о чем конкретно пойдет разговор?
— Вопросы наверняка будут уточняться. Но главное, я считаю, — экономика здравоохранения. Обсудить ее особенно важно сегодня, когда нарастают сложности с финансированием. Мы и раньше считали, что здравоохранение в России недофинансировано. Затраты на него составляют всего 3,7 процента ВВП, при том, что необходимо минимум 5 процентов, чтобы система функционировала нормально. Теперь, когда курс валют резко изменился, проблем прибавится. Обслуживание медицинской техники, закупка запасных частей и нового оборудования станут намного дороже для нашей страны. Нужно будет подумать, как жить здравоохранению в условиях экономических проблем.
— Один из рецептов уже известен. Оптимизация…
— Нужно рассмотреть и положительные, и отрицательные стороны этого процесса. Что подразумевают под оптимизацией? Только сокращения количества врачей и коек в стационарах или нечто более серьезное? Требует обсуждения вопрос о путях нивелирования перекосов в экономике здравоохранения в регионах. Мы хотим дискуссии. Например, почему бы не сформулировать тему одной из площадок форума так: «Какое здравоохранение мы строим». Какая модель для нас приемлема — страховая или государственная? Почему бы не поднять вопрос об издержках страховой медицины? Есть работы, показывающие, что те страны, у которых была страховая медицина, перешли на государственную модель и от этого только выиграли. Другие важные темы, требующие ответа на вопрос, что такое хорошо и что такое плохо: финансирование высокотехнологичной медицины, частно-государственное партнерство, диспансеризация, паллиативная медицина, реабилитация… Сегодня с кадрами у нас катастрофа. Здравоохранение как система может перестать функционировать, если мы кардинально не пересмотрим эту проблему. Как выходить из положения? Должны ли выпускники медицинских вузов, которые обучаются за государственный счет, хотя бы сегодня, в критический момент, поработать по распределению 3-4 года? Это надо обсудить. Я считаю, что в нынешних условиях самое главное — повышение знаний и качества работы врача. Это менее затратное, но очень важное направление. В уставе Национальной медицинской палаты написано, что ее целью является саморегулирование профессиональной деятельности. За рубежом министерства здравоохранения не занимаются профессиональной деятельностью врачей, все это передано профессиональным организациям, и там качество подготовки врача выше, чем у нас. Сейчас мы уже начали создавать государственно-общественные формы управления профессиональной деятельностью в качестве этапа к саморегулированию врачебного сообщества. Например, сейчас Национальная медицинская палата активно работает над созданием профессиональных стандартов, основанных на квалификационных категориях. Это позволит заложить мотивацию к постоянному совершенствованию знаний. Однако подвижек тут пока мало. Много вопросов об аккредитации врачей, которая вводится с 2016 года. Как это изменит их работу? Не создаст ли дополнительную нагрузку для каждого доктора? Это тоже вопрос экономики.
— Национальная медицинская палата готова обеспечить экспертизу по каждой из этих проблем?
— Обещаю: привлечем для обсуждения всех возможных экспертов. Слишком важные вопросы стоят на кону. Постараемся поднять народ по России, провести региональные обсуждения, прийти к какому-то общему выводу. Мы уже сейчас начали думать, что и как.

Алла АСТАХОВА. “Status Praesens», 23 января 2015 года