Рубрику ведет кандидат экономических наук Виктория САКЕВИЧ

Аборты и контрацепция в России: есть ли различия между регионами?

За средними по России показателями часто скрываются значительные региональные различия. Попытаемся выяснить, насколько однородно население российских территорий с точки зрения некоторых характеристик репродуктивного здоровья, а именно: распространенности абортов и применения контрацепции.

На уровне крупных территориальных единиц - федеральных округов - можно заметить тенденцию увеличения уровня абортов с запада на восток и с юга на север. Согласно данным Росстата, самая низкая распространенность абортов наблюдается в Северо-Кавказском федеральном округе (рис. 1). Центральный и Южный округа также характеризуются более низкими показателями, чем Россия в целом. Северо-Западный и Приволжский федеральные округа занимают среднюю позицию. А Уральский, Сибирский и Дальневосточный федеральные округа образуют группу регионов с высоким уровнем абортов, значительно превышающим среднероссийский. Разница между крайними показателями - Северо-Кавказским и Дальневосточным округами - составила в 2013 г. 2,7 раза. Во всех округах происходит снижение частоты абортов в последнее десятилетие, при этом расположение округов в ранжированном ряду в зависимости от коэффициентов абортов не меняется.

Рисунок 1. Коэффициент абортов в федеральных округах, на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет. 2010 и 2013 гг. По данным Росстата

Если перейти на уровень субъектов федерации, различия в уровне абортов станут еще значительнее. В 2013 г. разница между минимальным и максимальным показателями – в Республике Дагестан и в Магаданской области - составила 5,5 раза. Коэффициент вариации, рассчитанный на основе региональных коэффициентов абортов, свидетельствует о немалой степени неоднородности России с точки зрения уровня абортов, и эта неоднородность не только не уменьшается со временем, но и медленно растет (табл. 1). По уровню рождаемости страна является гораздо более однородной[1], чем по уровню прерванных беременностей.

Таблица 1. Коэффициент абортов (на 1000 женщин в возрасте 15 – 49 лет) и характеристики его региональной вариации (по 80 регионам РФ) в 2010, 2011, 2012 и 2013 гг.

* средняя арифметическая невзвешенная.

Самыми низкими, в 2-3 раза ниже среднероссийского, коэффициентами абортов характеризуются Республики Северного Кавказа и Москва (табл. 2, рис. 2). Кроме того, относительно невысокий уровень абортов (ниже 20 на 1000 женщин репродуктивного возраста) зарегистрирован в 2013 г. в Белгородской области, Республике Калмыкия, Ростовской области и Санкт-Петербурге. Перечисленные регионы не сильно выделяются на фоне многих европейских стран. Например, по данным Eurostat, коэффициент абортов в Швеции составляет около 18 на 1000 женщин 15-49 лет (2010 г.), в Болгарии – 18 (2012 г.), в Румынии – 18,5 (2012 г.), в Эстонии – 25,5 (2013 г.)[2]. Правда, в большинстве европейских стран показатели абортов все-таки значительно ниже 20 в расчете на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет; даже в соседней Белоруссии, где в начале 1990-х годов показатель абортов был приблизительно на том же уровне, что и российский, в 2013 г. было зарегистрировано 13 абортов в расчете на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет.

Стоит напомнить, что в России и еще в нескольких странах (на территории бывшего СССР) в статистику абортов включаются самопроизвольные аборты (выкидыши), что несколько завышает их показатели при международных сравнениях. Если сделать расчет без учета самопроизвольных абортов, то специальный коэффициент абортов в ряде регионов России значительно снизится. Например, по состоянию на 2013 г. в Дагестане коэффициент уменьшится с 10,1 на 1000 женщин 15-49 лет до 6,6, в Ингушетии с 10,6 до 6,0, в Москве с 11,3 до 5,5, а в Чечне с 12,2 до 1,4 (почти в 9 раз!). Вообще, если исключить самопроизвольные аборты, территориальная неоднородность по уровню абортов возрастет; в 2013 г. коэффициент вариации, рассчитанный по 80 регионам РФ без учета самопроизвольных абортов, составил 42,3% (а не 34,5% - с учетом самопроизвольных абортов).

За исключением упомянутых выше российских регионов, все остальные субъекты Российской Федерации имеют высокие по европейским меркам уровни абортов. На «противоположном полюсе» от Москвы и Северного Кавказа, почти с двукратным превышением среднероссийского уровня, – Магаданская область, Республика Тыва, Еврейская автономная область, Сахалинская область, Оренбургская область, Амурская область, Вологодская область, Якутия. Причем состав лидеров и аутсайдеров по числу прерванных беременностей мало изменился за последние годы.

Таблица 2. Территории с самым высоким и с самым низким уровнем зарегистрированных абортов, на 1000 женщин в возрасте 15 – 49 лет. По данным Росстата

Рисунок 2. Коэффициент абортов (на 1000 женщин в возрасте 15 – 49 лет), 2013 г. По данным Росстата

При общей тенденции неуклонного из года в год снижения уровня абортов в стране некоторые регионы демонстрируют движение в обратном направлении – коэффициент абортов в них возрос за между 2010 и 2013 годами. Всего таких регионов - 8 из 80. В 20 из 80 регионов показатель увеличился между 2012 и 2013 гг. Можно заключить, что в России есть ряд территорий, где динамика абортов не столь благоприятна, как по стране в целом. Постоянное снижение на протяжении последних четырех лет происходило лишь в 34-х регионах.

Надо отметить, что на региональные показатели абортов может оказывать влияние такой фактор, как полнота учета. Мы видим сильное колебание по территориям показателей удельного веса абортов, выполненных в негосударственных клиниках, в общем числе зарегистрированных абортов (рис. 3). В целом по России на медицинские организации негосударственной формы собственности в 2013 г. пришлось около 11% всех зарегистрированных прерываний беременности. Но эта доля колеблется от нуля (в 12 субъектах РФ) до 1/3 (Нижегородская область). Больше всего «коммерческих» абортов зафиксировано в Нижегородской, Ульяновской, Тамбовской и Кировской областях, Якутии и Москве. Связана ли эта неоднородность с разной степенью охвата «негосударственных» абортов системой учета или она является следствием различий регионов в уровне развития частного сектора здравоохранения, мы пока определенно ответить не можем. Выборочные обследования населения, проведенные в последние годы по национально репрезентативной выборке, в целом подтверждают достоверность статистики абортов Росстата. Показатели абортов, рассчитанные на основе ответов женщин, близки к тем, которые публикует официальная статистика. Так что, если в отдельных регионах и существует недоучет абортов, выполненных в частных клиниках, то в масштабах страны он невелик.

Рисунок 3. Доля абортов, выполненных в негосударственных клиниках, в общем числе зарегистрированных абортов, %. 2013 г.

Источник: Рассчитано на основе неопубликованных данных Росстата.

Логично предположить, что неоднородность регионов с точки зрения уровня абортов связана с различиями в уровне распространенности контрацепции, причем эффективной контрацепции. Для проверки этой гипотезы обратимся к статистике Министерства здравоохранения РФ, касающейся применения внутриматочных спиралей (ВМС). По результатам выборочных обследований населения известно, что ВМС – второй по распространенности противозачаточный метод в России (после презерватива). Минздрав собирает также данные о числе женщин, использующих гормональную контрацепцию; однако, на наш взгляд, достоверность этих сведений вызывает большие сомнения, поскольку, во-первых, противозачаточные таблетки, при желании, можно купить без рецепта и, во-вторых, трудно проверить регулярность приема таблеток, даже если женщина получила рецепт у врача и попала в статистику (в отличие от ВМС, применение которых невозможно без участия врача).

По России в целом доля женщин в возрасте от 15 до 49 лет, применяющих ВМС, составила в 2013 г. 12,1%. Этот показатель демонстрирует очень большой разброс по регионам России (см. рис. 4). Согласно отчетам Минздрава, самый низкий процент использующих ВМС, как это ни парадоксально, - в Москве (менее 1% женщин репродуктивного возраста), где регистрируется и один из самых низких в стране уровень абортов. Наиболее всего внутриматочные средства контрацепции популярны в Алтайском крае (36% в 2013 г.), Ханты-Мансийском автономном округе (36%), Республике Алтай (34%) и Республике Мордовия (30%). В Республиках – Адыгея, Бурятия, Удмуртия, Башкортостан, Тыва, Коми и Татарстан, а также в Мурманской области этот показатель также намного превышает средний по стране.

Однако, как оказалось, по уровню использования ВМС лидируют совсем не те регионы, которые характеризуются наименьшим уровнем абортов. Ранговый коэффициент корреляции Спирмена между специальным коэффициентом абортов и долей женщин репродуктивного возраста, применяющих ВМС, рассчитанный по 83 субъектам РФ, в 2013 году составил всего 0,32, что с точки зрения статистики означает слабую тесноту связи между явлениями. И та слабая связь, которая прослеживается, - положительная, то есть чем больше процент использующих ВМС, тем выше уровень абортов.

Рисунок 4. Доля женщин, применяющих ВМС, в общем числе женщин репродуктивного возраста, %. 2013 г.

Источник: Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. Министерство здравоохранения РФ, ЦНИИОИЗ. Москва, 2014.

Слабая корреляция между частотой абортов и распространенностью внутриматочной контрацепции в разрезе регионов России может свидетельствовать либо о недостоверности данных Минздрава о применении ВМС, либо о том, что население регионов с низким уровнем абортов использует иные, чем ВМС, способы профилактики нежелательной беременности. Скорее всего, действует и тот, и другой фактор, и еще региональные особенности учета абортов.

В попытке найти какое-то объяснение территориальной неоднородности мы обратились и к внешнему по отношению к демографии фактору и оценили корреляцию региональных уровней абортов со значениями интегральных индексов социально-экономического положения субъектов РФ в 2013 г., рассчитанными рейтинговым агентством «РИА Рейтинг»[3]. Ранговый коэффициент корреляции Спирмена между специальным коэффициентом абортов и социально–экономическим положением имеет очень низкое значение – 0,11, то есть связь почти отсутствует.

Таким образом, неоднородность российских регионов с точки зрения уровня абортов довольно велика, и сближения пока не происходит. Ни частота использования внутриматочной контрацепции, ни общий уровень социально-экономического развития не объясняют разнообразия регионов по уровню абортов. Поиск факторов, оказывающих влияние на число прерванных беременностей в регионах Российской Федерации, будет продолжен.

[1] Население России 2012: 20-й ежегодный демографический доклад / отв. ред. А.Г.Вишневский. М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2014, с. 159.
[2] В ряде стран в статистику абортов включаются самопроизвольные аборты (выкидыши), что несколько завышает их показатели при международных сравнениях. Это относится, в частности, к Российской Федерации, Белоруссии, Эстонии.
[3] Подробнее см.: http://www.riarating.ru/regions_study/20130610/610567066.html