… о проблемах оптимизации российского здравоохранения

Реформа здравоохранения делает бесплатную медицину все менее доступной

Родители пациентов Российской детской клинической больницы (РДКБ) уже больше недели проводят голодовку в знак протеста против слияния двух отделений – трансплантации костного мозга и гематологии. Активисты отказались от еды после того, как комиссия Минздрава, расследовавшая ситуацию, не обнаружила в больнице никаких нарушений и дала добро на реорганизацию. Медики и родители убеждены, что ведомство тем самым закрыло глаза на то, что попасть в РДКБ ребенку с онкогематологическим диагнозом, не нуждающемуся в трансплантации, после слияния отделений будет очень сложно. Тем временем по всей стране продолжается процесс «оптимизации» медучреждений, который, по мнению медиков и пациентов, сделает бесплатную медпомощь практически недоступной.
Первоначально два отделения РДКБ должны были быть объединены с 1 августа «в целях оптимизации организации труда и совершенствования преемственности в оказании высокотехнологичной медицинской помощи детям». Руководство вновь созданным отделением поручили главе прежнего отделения трансплантации костного мозга (ТКМ) Елене Скоробогатовой.
Еще в мае медики отделения гематологии и родители маленьких пациентов составили петицию в адрес президента РФ, где указали, почему реорганизация может ударить по качеству и доступности медпомощи в РДКБ. По сведениям авторов петиции, отделение гематологии уже много лет работает с нагрузкой в 105–156% от нормы, тогда как слияние отделений предполагает сокращение коечного фонда.
Авторы петиции прогнозировали сокращение ставок или добровольное увольнение онкологов и гематологов, которое может перечеркнуть снижение показателей смертности в отделении гематологии №1: за пять лет летальность упала с 3,2 до 0,4%.
К тому же, по мнению авторов петиции, если уж руководству больницы объективно необходимо было оптимизировать ресурсы, то логичнее объединить отделения гематологии №1 и №2, у которых хоть и различная специфика заболеваний, но похожая подготовка и специализация медиков. Отделения гематологии №1 и ТКМ же «являются совершенно различными по структуре и специализации». К тому же 90% онкогематологических пациентов больницы (всего их 450–480 в год) не нуждаются в трансплантации костного мозга.
Истинная подоплека реорганизации – конфликт медиков отделения гематологии №1 с администрацией больницы, считают сотрудники РДКБ. Конфликт разгорелся в феврале этого года, когда «в результате нарушения руководством больницы законодательства РФ и внутренних локальных актов» у медиков сильно упала зарплата. Работники обратились во множество властных инстанций и Гагаринский суд столицы. Счетная палата РФ подтвердила сведения о нарушениях трудовых прав работников больницы – скан ее ответа медикам, датированный 1 июля, выложен в открытом доступе на сайте Change.org.
Кроме того, как отмечают авторы петиции, разногласия возникли и между руководствами двух отделений: «Отделению гематологии №1 постоянно приходится сталкиваться с грубыми нарушениями в лечении больных детей отделением трансплантации костного мозга». Так, по сведениям активистов, трансплантологи шли на различные ухищрения, чтобы получить квоты на высокотехнологичную медпомощь (по одной квоте выделяется более 800 тыс. рублей) и вопреки стандартам досрочно переводили детей после трансплантации в гематологию, чем затрудняли их реабилитацию. В результате, по данным авторов петиции, в отделении трансплантологии за год почти вдвое вырос процент летальных исходов – с 4,7 до 8,2%. На докладные же врачей администрация больницы не реагировала.
Когда разгорелся скандал, реорганизацию приостановили на время работы комиссии Минздрава. Однако на родителей и врачей начали оказывать давление, по их словам, вплоть до угрозы «выкинуть из больницы всех недовольных». Тем не менее от обращений в госорганы активисты не отказались. По данным на вторник, петиция на сайте Change.org собрала 149 тыс. подписей.
Данные проверки в РДКБ Минздрав обнародовал 9 сентября. Вопреки требованиям врачей и родителей, реорганизацию в министерстве поддержали: глава департамента помощи детям и службы родовспоможения Елена Байбарина заключила, что слияние пойдет на пользу больнице. Замминистра здравоохранения Татьяна Яковлева заявила, что сокращение коечного фонда будет незначительным (10 коек из гематологии переставят в дневной стационар), а уволены будут только лишние управленцы: «Два заведующих отделением, два кадровика, две старшие сестры. Эти деньги лучше потратить на закупку лекарственных препаратов для этих же детей и поменять вентиляционные фильтры».
В ведомстве отметили, что определенные нарушения в работе больницы есть, однако они связаны не с отделением трансплантации костного мозга, а как раз с отделением гематологии №1. «Серьезные дефекты» в его работе, по словам Байбариной, затрагивают тактику лечения пациентов, организацию внутреннего контроля качества медпомощи и соблюдение лицензионных требований к врачам.
На следующий день была освобождена от должности заведующая гематологическим отделением №1 Зарема Дышлевая. В беседе с «НИ» медик пояснила, что была не сокращена, как предполагалось ранее, а уволена «по статье»: «Меня ознакомили с приказом. Причины вполне стандартные – неоднократные нарушения трудовой дисциплины. Что это конкретно за нарушения, я не знаю, поскольку в приказе они не перечислены, а объяснительные за них с меня никто не брал».
По словам г-жи Дышлевой, в приказе значится и еще одно основание – несоответствие занимаемой должности: якобы медик при трудоустройстве не предоставила документы о первичной переподготовке по гематологии. «Через 15 лет работы выяснилось, что мои документы каким-то образом исчезли из отдела кадров. Мне придется их восстанавливать и предоставлять уже суду», – отметила в беседе с «НИ» теперь уже бывшая завотделением.
Сейчас отделение гематологии закрыто на мойку до конца сентября. Часть маленьких больных оказалась в приказном порядке выписана, часть – отправлена в реабилитационный центр «Русское поле», а часть – переведена в инфекционно-боксированные отделения, рассказала «НИ» представитель группы родителей пациентов Оксана Золоева.
По ее словам, в боксах оказались настолько антисанитарные условия, что родителям самостоятельно пришлось их отмывать, поскольку пыль и грибок для многих детей с ослабленным иммунитетом смертельно опасны: «Если наичистейшее отделение закрывают под предлогом мойки, а нас переводят в ужасное, грязное, говоря, что оно было специально вымыто, это нельзя ничем объяснить, кроме как давлением».
«Обстановка в больнице спокойная, родители получают всю информацию о состоянии детей и процессе лечения», – цитируется в ответе на запрос «НИ» из пресс-службы РДКБ главный врач больницы Николай Ваганов. Он подтверждает, что в процессе перемещения детей из закрытой гематологии в боксы «были выявлены факты нарушения санитарно-эпидемиологического режима», и за эти нарушения и.о. старшей медсестры, эпидемиолог больницы и замглавврача по медицинской части понесли дисциплинарные взыскания.
«В настоящее время обстановка в боксированном отделении полностью соответствует нормам», – приводят слова г-на Ваганова в пресс-службе. Кроме того, в документе сказано, что объединенное отделение трансплантации костного мозга, созданное «для обеспечения большей преемственности лечения», уже принимает новых пациентов.
В пресс-службе РДКБ также сообщили, что у одного из пациентов, переведенного из отделения гематологии №1 в ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, нашли нарушения в лечении. По данным главврача ФНКЦ Галины Новичковой, ребенку поставили неверный диагноз: миелобластный лейкоз вместо лимфобластного. Врачи упраздненного отделения гематологии №1 могут понести наказание, если факт нарушений подтвердится, утверждают в пресс-службе РДКБ.
Там также заверяют, что 10 коек, выведенные из-под отделения гематологии, всегда принадлежали дневному стационару: «Когда заведующей отделением стала Зарема Михайловна (Дышлевая), эти койки были приписаны к гематологии, чтобы повысить оборот и, соответственно, повысить ставки. Фактически пациенты там не лежат. Об этом Зарема Михайловна как-то забывает упомянуть».
Отметим, что РДКБ стала одной из первых больниц федерального подчинения, затронутых «оптимизацией». В московских же больницах, как неоднократно рассказывали «НИ», этот процесс набрал обороты еще год-полтора назад. Активисты связывают повальное сокращение коечного фонда в медучреждениях с коммерциализацией медицины: с одной стороны, занятые «неэффективным» отделением или целой больницей помещения можно сдать в концессию (то есть сдать в аренду частному медцентру). С другой стороны, сокращение количества бесплатных коек в больницах делает бесплатную медицину менее доступной, а значит, повышает спрос на коммерческие медуслуги.
В подобных случаях станции «скорой помощи» и поликлиники обычно получают распоряжение не госпитализировать и не направлять пациентов в определенную больницу. Койки начинают простаивать, а вскоре комиссия из столичного Департамента здравоохранения признает медучреждение неэффективным и распоряжается «реорганизовать»: например, присоединить в качестве филиала к более крупной, а на его территории открыть платный стационар. За минувшие полтора года по такому сценарию были «оптимизированы» больницы №63, 11, 72, Измайловская детская больница, бывшая городская больница Троицка, детские инфекционные больницы №4 и №6 – все они на данный момент имеют статус филиалов более крупных больниц. Похожий процесс наблюдался и во многих других регионах: в Ярославской, Пензенской, Нижегородской областях и Татарстане.
Сейчас угроза нависла над столичным филиалом №3 Боткинской больницы (который прежде назывался ГКБ №19), а также над столичными инфекционными больницами, рассказала «НИ» координатор движения «За достойную медицину» Алла Фролова: «Инфекционных больниц у нас не так много. Их собираются объединить в одну, хотя, насколько я знаю, инфекционные больницы – это стратегический коечный фонд».
О последствиях реорганизации крупнейшей в Москве гинекологической больницы №72, которая сейчас стала филиалом ГКБ №31, рассказал «НИ» акушер-гинеколог Игорь Давыдов: «Ушло очень много сотрудников. Поток пациентов у нас сейчас очень маленький – всем женским консультациям, которые к нам направляли, дали распоряжение не направлять. Я это знаю, потому что многие наши медики ушли как раз в консультации». По предположению г-на Давыдова, сейчас в больнице готовится вторая волна сокращений, после которой клиника будет закрыта окончательно.
Еще одна больница, которую затронула «оптимизация коечного фонда», – ГКБ №7, где в прошлом году был урезан под платные медуслуги коечный фонд отделения аллергологии и иммунологии, затем летом прекратило работу отделение трансплантологии почки, и наконец – терапевтический корпус.
В Департаменте здравоохранения Москвы «НИ» пояснили, что закрытие терапевтического корпуса в ГКБ №7 связано не только с экономической, но и с «простой житейской и врачебной целесообразностью» – перенос терапевтических коек в главный корпус больницы должен был сократить затраты времени на перемещение врачей между корпусами.
Что же до отделения трансплантологии, то, как сообщили в департаменте, «слухи о том, что его пациенты будут брошены на произвол судьбы, сильно преувеличены»: «Всем пациентам, нуждающимся в трансплантации почки, будет предоставлена возможность лечения». По словам представителей Депздрава, отделение трансплантологии проводило всего 47 операций в год, тогда как Центр трансплантации НИИ им. Склифосовского – сотни: «Содержание ресурсоемкого подразделения в ГКБ № 7 является на сегодняшний день неэффективным».
«По петиции мы проиграли. Отделение закрыли. Как уверяет начальство в больнице, в мэрии, в администрации президента, все сделано с заботой о благе пациентов. Все отделались отписками, цитирующими инициаторов разгрома успешно работающего центра. На мой взгляд, это устранение успешного конкурента, с которым приходится делить финансирование, выделяемое городом. Бизнес и ничего личного», – рассказал в беседе с «НИ» москвич Александр Шевкин, который обращался с петицией по поводу больницы к президенту РФ. Сейчас супруга г-на Шевкина, пациентка закрытого отделения трансплантологии, остается в ГКБ №7, где получает диализ.
«Всех врачей разогнали. Один ушел в ГКБ №52, руководитель центра Игорь Нестеренко перевелся в гематологический центр РАМН. Некоторые продолжают работать в отделении диализа – высочайшие специалисты просто втыкают иголки в вену», – рассказывает «НИ» жена пациента ГКБ №7 Светлана Капанадзе. По ее словам, после закрытия центра трансплантологии пациенты, которых медики знали годами, столкнулись с множеством проблем: «Для того, чтобы доказать нефрологу, что тебе нужно оригинальное лекарство для иммуносупрессии, а не индийское, нужна выписка от твоего личного трансплантолога из твоей больницы. Вызывая скорую, мы раньше кричали: «Везите в семерку!». Теперь такого места у нас нет».

В США больницы объединяют в многопрофильные медцентры
Последняя, проводимая сейчас реформа системы здравоохранения США осуществлена по инициативе нынешнего президента Барака Обамы. Особенность реформы – предоставление возможности получить бесплатную медицинскую помощь даже нелегальным иммигрантам. Упор также сделан на создание крупных медицинских центров, объединяющих множество поликлиник и больниц. Так, на окраине Чикаго сейчас возводится несколько небоскребов, в которых разместятся 16 городских и пригородных больниц с примыкающими к ним поликлиниками. Стоимость строительства, которое должно завершиться через год, составит около 7 млрд. долларов. Всего же за грядущие пять лет государство планирует потратить на здравоохранение 1,8 трлн. долларов. К 2013 году в США насчитывалось 6,8 тыс. больниц и 339 тыс. поликлиник, в которых трудятся 691,3 тыс. врачей. При этом среднегодовая зарплата американских врачей достигла 229 тыс. долларов, а среднегодовая зарплата медсестер – 85 тыс. долларов.

Борис ВИНОКУР, Чикаго

В Германии нехватка врачей стала проблемой общенационального масштаба
За два последних десятилетия немецкая система здравоохранения реформировалась 14 раз. Однако, несмотря на стабильно высокий уровень медицины, проблему хронической нехватки врачей решить так и не удалось. Случается, что пациент, чтобы попасть на прием, например, к дерматологу или невропатологу, ждет очереди три и более месяцев. Даже по записи пациентам дожидаться своей очереди в кабинет иногда приходится часами. Наиболее остро нуждаются во врачах сельские больницы и амбулатории.
Недавний опрос Института демоскопии показал, что 65% немцев считают нехватку врачей проблемой национального масштаба. А если учесть, что уже сейчас, по самым скромным подсчетам, здравоохранению страны не хватает более 4 тыс. врачей и более 3 тыс. медсестер (к тому же немалую часть медиков в стране составляют люди предпенсионного возраста), то скоро дефицит медицинских кадров в ФРГ может принять катастрофический характер. Именно поэтому, что называется, «не от хорошей жизни», иностранным специалистам, получившим медицинское образование за пределами Германии, сейчас стало значительно легче устроиться здесь на работу. Хотя требования к уровню профессиональной подготовки медиков и к знанию немецкого языка по-прежнему, даже в условиях отсутствия конкуренции со стороны немецких коллег, остаются очень высокими.
Пока медицинские ведомства изыскивают способы решения столь острой кадровой проблемы, врачи внедряют более современные методы общения с пациентами. К примеру, «телемедицина», когда программа фиксирует пульс и давление, а также снимает кардиограмму у пациентов, находящихся у себя дома, и передает данные в клинику. По принципу дистанционного слежения уже работают системы, обеспечивающие контроль за состоянием больных со вживленными кардиоимплантантами. Но, несмотря на удобство и экономию времени, ставить диагноз и давать профессиональные рекомендации немецким врачам пока разрешено только очно.

Адель КАЛИНИЧЕНКО, Мюнхен
Маргарита АЛЕХИНА. «Новые известия», 17 сентября 2014 года