Рубрику ведет кандидат экономических наук Виктория САКЕВИЧ

Опубликованы глобальные оценки материнской смертности

Показатель материнской смертности входит в число основных индикаторов для мониторинга прогресса на пути достижения цели тысячелетия ООН по улучшению охраны материнства, поэтому изучению материнской смертности уделяется пристальное внимание. Как известно, международное сообщество взяло на себя обязательство снизить глобальный коэффициент материнской смертности (КМС) к 2015 году на три четверти по сравнению с 1990 годом.

Четыре агентства ООН – Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), Фонд ООН по народонаселению (ЮНФПА) и Всемирный банк, а также Отдел народонаселения ООН (Population Division) объединенными усилиями, в лице Межведомственной группы по оценке материнской смертности (Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group, MMEIG), выпускают регулярные оценки материнской смертности для всех стран мира. Соответствующие расчеты были обнародованы для 1990, 1995, 2000, 2005, 2008, 2010 годов. Демоскоп уже писал об этом.

Последний, седьмой по счету, отчет MMEIG вышел совсем недавно, в мае 2014 года[1]; он содержит оценки материнской смертности в 1990 и 2013 годах для 183 стран. Следует помнить, что методология оценок корректируется от раунда к раунду, расширяется база эмпирических данных, на которых строятся расчеты, поэтому оценки за разные годы плохо сопоставимы между собой, так что анализировать динамику материнской смертности за весь период после 1990 г. с использованием отчетов разных лет нельзя.

Оценка глобального уровня материнской смертности за 2013 год дополнена анализом ее причин. В журнале «The Lancet Global Health» опубликованы результаты исследования под названием «Глобальные причины материнской смертности: систематический анализ ВОЗ»[2].

Альтернативную оценку материнской смертности на мировом уровне выполняет Институт измерений и оценок здоровья (Institute of Health Metrics and Evaluation, IHME) Университета Вашингтона в Сиэтле, США, при финансовой поддержке Фонда Мелинды и Билла Гейтсов. Отчет о последнем исследовании, основанном на проекте «Глобальное бремя болезней» (Global Burden of Disease Study) и охватившем 188 стран, опубликован в журнале «The Lancet» (и тоже в мае 2014 г.)[3]. Этот проект объединил большое число специалистов из разных организаций и стран – только перечисление авторов статьи занимает одну страницу.

Таким образом, в мае 2014 года одновременно были обнародованы две не зависящие друг от друга оценки материнской смертности в мире. Надо сказать, что и по результату, и по способу его получения принципиальных различий у Института измерений и оценок здоровья с Межведомственной группой ООН нет. Насколько мы можем судить, расчеты IHME более трудоемкие, но и интервал неопределенности оценок здесь меньше.

Таблица 1. Материнская смертность в мире, оценка 2013 г.

Примечание: в скобках даны интервалы неопределенности.

Источники: Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank and the United Nations Population Division. World Health Organization, 2014. Dr. Kassebaum Nicholas J. et al. Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 // The Lancet, 2 May 2014.

Согласно расчетам Межведомственной группы ООН, в 2013 года в мире от причин, связанных с материнством, умерло 289 тысяч женщин, что составляет 210 в расчете на 100 тысяч живорождений. Интервал неопределенности оценки свидетельствует о том, что реальная материнская смертность может находиться в широком диапазоне - от 160 до 290 на 100 тысяч рождений.

Институт измерений и оценок здоровья получил близкие результаты. Абсолютное число смертей в 2013 году оценивается в 293 тысяч против 289 тысяч по версии ООН (но и расчет сделан для 188 стран, а не для 183), а КМС – 209 на 100 тысяч живорождений (доверительный интервал: от 186 до 234) против 210 на 100 тысяч по версии ООН. По ряду стран оценки двух коллективов существенно расходятся.

99% материнских смертей приходится на развивающиеся страны. По оценке MMEIG, на Африку к югу от Сахары приходится 62% материнских смертей (179 тысяч), на Южную Азию – 24% (69 тысяч). Африка к югу от Сахары характеризуется и самым высоким коэффициентом материнской смертности – 510 на 100 тысяч живорождений. Высок КМС также в Южной Азии (190), Океании (190), Юго-Восточной Азии (140). В целом КМС в развивающихся странах (230) в 14 раз выше, чем в развитых (16).

Рисунок 1. Коэффициент материнской смертности в регионах мира в 1990 и 2013 годах, на 100 тысяч живорождений. Оценка ООН

Рисунок 2. Карта материнской смертности, на 100 тысяч живорождений, 2013 год. Оценка ООН

Источник: Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank and the United Nations Population Division. World Health Organization, 2014.

Если перейти на уровень стран, то две страны – Индия и Нигерия – дают третью часть всех материнских смертей в мире. По абсолютному числу материнских смертей в 2013 году лидировали следующие страны: Индия (50 тысяч по оценке MMEIG и 72 по оценке IHME), Нигерия (40 и 37 тысяч), Демократическая Республика Конго (21 и 10 тысяч), Эфиопия (13 и 15 тысяч), Индонезия (8,8 и 9,4 тысячи), Пакистан (7,9 и 17,9 тысячи, Танзания (7,9 и 7,7 тысячи), Кения (6,3 и 4,4 тысячи), Китай (5,9 и 3,2 тысячи), Уганда (5,9 и 5,4 тысячи). На эти десять стран в 2013 году пришлось 58% мирового числа материнских смертей.

Коэффициент материнской смертности считается высоким, если он равен или больше 300 смертей на 100 тысяч живорождений, очень высоким, если он находится в диапазоне от 500 до 1000, и чрезвычайно высоким, если он выше 1000 на 100 тысяч живорождений. По оценке MMEIG, КМС превышает 300 на 100 тысяч рождений в 40 странах, в том числе в 15 странах Африки к югу от Сахары он очень высок, то есть превышает 500 на 100 тысяч, а Сьерра-Леоне характеризуется самым высоким КМС – 1100 на 100 тысяч рождений.

Страны с самым высоким коэффициентом материнской смертности в 2013 году по версии Межведомственной группы ООН: Сьерра-Леоне (1100 на 100 тысяч родившихся), Чад (980), ЦАР (880), Сомали (850), Бурунди (740), Конго (730), Южный Судан (730), Кот-д’Ивуар (720), Гвинея (650). Либерия (640 на 100 тысяч).

Как видно из таблицы 1, материнская смертность в развитых странах оценивается экспертами Института измерений и оценок здоровья на более низком уровне, чем исследователями ООН: 12 на 100 тысяч живорождений против 16 на 100 тысяч При этом оба коллектива применяют разные методики с целью корректировки наблюдаемых показателей на возможный недоучет.

Межведомственная группа ООН в случае стран, имеющих систему текущего учета смертей по причинам смерти, повышает зарегистрированные показатели материнской смертности в среднем в 1,5 раза (что, по мнению ряда экспертов, не всегда является достаточно обоснованным). Исследовательская группа IHME тоже определенным образом моделирует показатели, в результате чего они, как правило, значительно превышают показатели, рассчитанные на основе текущей регистрации смертей.

Рисунок 3. Число материнских смертей в России по данным Росстата (на 1990 и 2012 годы) и согласно последним оценкам Межведомственной группы ООН (MMEIG) и Института измерений и оценок здоровья (IHME)

Рисунок 4. Коэффициент материнской смертности по данным национальных систем текущей регистрации смертей (по состоянию на 2012 г.) и по оценкам Межведомственной группы ООН (MMEIG) и Института измерений и оценок здоровья (IHME)

Примечание: выбраны страны СНГ, имеющие хороший учет смертности по причинам смерти, и Германия – для сравнения.

Источники: European Health for All database (HFA-DB); Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank and the United Nations Population Division. World Health Organization, 2014. Dr. Kassebaum Nicholas J. et al. Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 // The Lancet, 2 May 2014.

Проведенное ВОЗ исследование причин более чем 60 тысяч случаев материнской смерти в 115 странах между 2003 и 2009 годами показало, что около 28% случаев смерти вызваны непрямыми причинами, то есть уже имевшимися медицинскими состояниями (такими как диабет, малярия, ВИЧ, ожирение), усугубляемыми беременностью. Другими распространенными причинами являются: кровотечение (в основном, во время и после родов) — 27%; гипертензия (обусловленное беременностью высокое кровяное давление) — 14%; сепсис — 11%; осложнения аборта — 8%; тромбы (эмболия) — 3%. Структура причин несколько различается в развитых и развивающихся странах – в последних бo'льшую роль играют кровотечения и сепсис и меньшую – эмболия.

Рисунок 5. Структура причин материнской смертности в развитых и развивающихся странах, %

Источник: Lale Say et al. (2014). Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis // Lancet Global Health, Volume 2, Issue 6.

Как говорится в Информационном бюллетене ВОЗ, большинство случаев материнской смерти можно предотвратить, так как медицинские методы предотвращения осложнений или их ведения хорошо известны. Всем женщинам необходим доступ к дородовому наблюдению во время беременности, к квалифицированной помощи во время родов и к помощи и поддержке на протяжении нескольких недель после родов. Особенно важно обеспечение присутствия квалифицированных специалистов здравоохранения во время всех родов, так как от своевременной помощи и лечения может зависеть жизнь[4].

По мнению экспертов ВОЗ, для предотвращения случаев материнской смерти жизненно важно также предотвращение нежеланных и слишком ранних беременностей. Всем женщинам, включая девушек-подростков, необходим доступ к методам контрацепции, а также к службам обеспечения безопасного аборта и качественного ухода после аборта.

Что касается темпов изменения материнской смертности после 1990 года (что особенно важно с точки зрения Целей тысячелетия ООН), то, согласно последней оценке Межведомственной группы ООН, ежегодное число материнских смертей в мире уменьшилось с 523 тысяч в 1990 году до 289 тысяч, а глобальный коэффициент материнской смертности снизился с 380 на 100 тысяч живорождений в 1990 до 210 на 100 тысяч в 2013 году, или на 45% - при запланированных 75%. По расчетам IHME, число материнских смертей в мире снизилось с 376 тысяч в 1990 до 293 тысяч в 2013 году, а глобальный КМС - с 283 на 100 тысяч живорождений до 209 на 100 тысяч.

Снижение материнской смертности произошло после 1990 года во всех регионах мира. Наибольших успехов добились Восточная Азия (снижение на 65%) и Южная Азия (64%); далее идут Северная Африка (57%) и Юго-Восточная Азия (57%). Из 183 стран, включенных в анализ ООН, КМС снизился между 1990 и 2013 годами в 166 странах, а в 17 возрос. 19 стран (по расчетам IHME – 16 стран) уже преодолели рубеж 75%-ного снижения. Это такие страны, как: Белоруссия (96%), Мальдивы (93%), Бутан (87%), Камбоджа (86%), Израиль (84%), Экваториальная Гвинея (81%), Польша (81%), Лаос (80%), Румыния (80%), Болгария (78%), Эстония (78%), Тимор-Лесте (78%), Эритрея (77%), Кабо-Верде (77%), Латвия (77%), Оман (77%), Ливан (76%), Непал (76%) и Руанда (76%). Авторы отчета подчеркивают, что гораздо легче снизить КМС, когда он высок, чем в случае стран, где КМС средний или низкий.

Рисунок 6. Среднегодовой темп снижения коэффициента материнской смертности в период 1990-2013 годов, %. По оценке ООН

Примечание: для достижения Целей тысячелетия ООН годовой темп снижения должен составлять не менее 5,5%.

В целом среднегодовой темп снижения материнской смертности в мире за 1990-2013 годы составил 2,6% по версии ООН и 1,3% по версии IHME. При сохранении нынешних тенденций большинство стран не выполнит задачу в рамках Целей тысячелетия по сокращению на 75% коэффициента материнской смертности за период 1990-2015 годов. Для своевременного выполнения этой задачи необходимо ежегодное снижение в среднем на 5,5% или более.

Если опираться на официальную статистику Росстата, а не на оценки, то можно сделать вывод, что Россия уже практически достигла цели снижения материнской смертности. Для развитых стран, включая Россию, актуальна задача не столько снижения уровня материнской смертности, как сформулировано в Целях тысячелетия в области развития, сколько улучшения качества медицинской помощи, сохранения хорошего здоровья и благополучия.

[1] Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank and the United Nations Population Division. World Health Organization, 2014 http://www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/maternal-mortality-2013/en/
[2] Lale Say et al. (2014). Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis // Lancet Global Health, Volume 2, Issue 6, doi: 10.1016/S2214-109X(14)70227-X
[3] Dr. Kassebaum Nicholas J. et al. Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 // The Lancet, 2 May 2014 DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60696-6.
[4] http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/ru/