… о сомнительной пользе от скрининга РПЖ в России

Ведущие урологи России прогнозируют негативные последствия скрининга рака предстательной железы

В конце 2013 г. в журнале «Социальные аспекты здоровья населения» была опубликована статья коллектива учёных НИИ урологии и ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России во главе с директором НИИ урологии профессором О. Аполихиным «Индуцированные всеобщей диспансеризацией проблемы скрининга рака предстательной железы в Российской Федерации».
В ней на основе моделирования последствий диспансеризации мужского населения РФ и с учётом существующей в сфере здравоохранения ситуации представлен прогноз проблем, которые могут возникнуть в результате проведения массового скрининга рака предстательной железы (РПЖ). Представляем краткое изложение содержания статьи с комментариями.

Проблемы диагностики
В настоящее время в России отсутствует единый стандарт выполнения анализа крови на простатспецифический антиген (ПСА). Используется продукция как минимум 5 производителей закрытых анализаторов и ещё около 15 открытых плашечных систем для исследования уровня ПСА, в которых применяются разные методики. Это, а также отсутствие единого стандарта калибровки ПСА приводит к тому, что в разных лабораториях получаются разные результаты.
Из-за отсутствия утверждённых возрастных норм в ходе диспансеризации будет применяться единый критерий нормы (менее 4 нг/ мл) для совершенно разных возрастных групп, что будет способствовать выполнению большого количества ненужных биопсий. На результаты тестирования на ПСА также будет влиять отсутствие единых подходов к подготовке пациентов перед выполнением исследования, что приведёт к увеличению числа ложноположительных результатов.
Но наиболее фундаментальной проблемой диагностики являются несовершенство скрининга ПСА, низкие чувствительность и специфичность которого общепризнаны.
Все эти обстоятельства свидетельствуют о том, что скрининг ПСА в ходе диспансеризации будет сопровождаться большим количеством ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

Потребности в биопсии предстательной железы
Результатом скрининга РПЖ в ходе диспансеризации станет резкое увеличение числа лиц с повышенным уровнем ПСА, которые будут рассматриваться как кандидаты на выполнение биопсии предстательной железы. Авторы исследования прогнозируют, что положительный результат теста ПСА возможен у 2518491 человек (15% от общего количества обследованных) в возрасте 50-75 лет. При этом они исходят из того, что у мужчин старше 75 лет не рекомендуется проведение скрининга РПЖ. Однако порядком проведения диспансеризации (приказ Минздрава России N 1006н от 03.12.2012) предусмотрен скрининг ПСА до 99 лет включительно, а это значит, что число лиц с положительным результатом может быть примерно на 25% больше.
Так как программа диспансеризации будет проводиться с периодичностью 1 раз в 3 года, вероятное количество лиц с повышенным уровнем составит 839497 человек в год (без учёта лиц 75-99 лет). Авторы отмечают, что ни численного состава медицинского персонала, ни материально-технической оснащённости медицинских учреждений недостаточно для осуществления такого объёма диагностической работы.
По их расчётам вследствие диспансеризации объём биопсий предстательной железы на каждого амбулаторного уролога может составить около 198 процедур в год. При этом в нашей стране не стандартизирована методика выполнения данной манипуляции и имеется очень широкий разброс техник выполнения биопсии в зависимости от оснащённости учреждения и квалификации персонала. Большое различие в подходах к выполнению биопсии предстательной железы и в уровне подготовленности врачей-специалистов существенно отразится на точности и достоверности полученных результатов, а также приведёт к резкому росту частоты различных осложнений после данной манипуляции.

Трудности патологоанатомической службы
Не готова к резкому росту числа биопсий и патологоанатомическая служба. По расчётам авторов статьи число гистологических исследований в год составит 8 643456 (при 12-точечной биопсии). Исходя из норматива годовой нагрузки на одного врача-патологоанатома в 4 тыс. исследований, для обеспечения гистологического исследования биопсий предстательной железы потребуется 2161 врач-патологоанатом, в то время как на сегодняшний день в патологоанатомической службе России состоит всего 2960 врачей. Если учесть не включённых в расчёты авторов кандидатов на биопсию в возрастной категории 75-99 лет, то всем российским патологоанатомам придётся бросить другую работу и заниматься только исследованием биоптатов предстательной железы. Кроме этого, на данный момент в патологоанатомической службе отсутствует стандартизированный подход к постановке диагноза РПЖ.

Негативные стороны активного выявления РПЖ
Как показывают многочисленные исследования, активное выявление РПЖ имеет множество негативных сторон. Например, существует понятие «клинически незначимого РПЖ». Это те варианты заболевания, когда нет необходимости в проведении лечения, однако современные методы скрининга не позволяют отличать их от требующих лечения агрессивных форм РПЖ. Кроме того, выявление РПЖ имеет негативные психологические стороны и вызывает социальную напряжённость населения.
Несовершенство скрининга ПСА и негативные последствия активного выявления РПЖ привели к тому, что Всемирная организация здравоохранения в специальном докладе, изданном ещё в 2004 г., рекомендовала национальным органам здравоохранения не организовывать массовый скрининг РПЖ в своих странах.

Выявлять, но не лечить?
Другим крайне серьёзным фактором, создающим колоссальную нагрузку на систему здравоохранения при проведении скрининга РПЖ, является лечение РПЖ как таковое. По расчётам авторов статьи, в результате всеобщей диспансеризации частота выявления РПЖ увеличивается в 6 раз и достигнет 28552 случаев в год.
Исходя из возможной структуры первичного лечения РПЖ, авторы рассчитали, что в результате диспансеризации в нашей стране потребуется: радикальная простатэктомия - 95300 случая, лучевая терапия - 55722, андрогенная депривация - 9721, аблативные методы - 9200, активное наблюдение - 3645. Эти цифры говорят сами за себя - для выполнения такого объёма лечебной работы отечественная система здравоохранения не располагает ни силами, ни средствами. Всё это будет усугубляться некачественным оказанием медицинской помощи больным РПЖ при современном состоянии оснащённости лечебно-профилактических учреждений и уровне подготовки медицинских кадров - от обсуждения этой проблемы авторы исследования предпочли воздержаться.
Экономическое бремя скрининга РПЖ
Расчёты авторов исследования, сделанные на основе существующих тарифов на медицинские услуги в системе ОМС, показали, что, по самым скромным подсчётам, затраты на выявление, стадирование и лечение РПЖ в результате всеобщей диспансеризации могут составить около 15,7 млрд руб., или 1% от всех государственных расходов на здравоохранение.
Но ещё более важным является то, что в связи с сомнительной эффективностью скрининга РПЖ в плане снижения смертности от данного заболевания все эти расходы не приведут к желаемому клиническому и экономическому эффектам, сопровождаясь при этом описанными выше негативными последствиями.
Хотя прямо об этом и не говорится, но общий смысл заключения статьи сводится к тому, что включение скрининга РПЖ в программу диспансеризации может принести больше вреда, чем пользы.

Подготовил Валерий АКСЁНОВ. «Медицинская газета», 26 февраля 2014 года