… о пользе диспансеризации

Давид Заридзе, профессор, заместитель директора Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина, приглашенный профессор Оксфордского университета

Из заявлений чиновников различных уровней создается впечатление, что успех проводимой в России диспансеризации населения неизбежен. Так ли это?
Отчеты ответственных за диспансеризацию пестрят цифрами, процентами. Они до боли напоминают отчеты их предшественников в незапамятные брежневские времена, когда тогдашний министр здравоохранения обещал генсеку "профлюорографировать" всю страну. Хотя уже тогда было известно, что флюорография не улучшает раннюю диагностику рака легкого и, соответственно, не приводит к снижению смертности от этого тяжелого заболевания.
К счастью, министр обещание выполнить не смог. Не хватило пленки на всю страну. Тем не менее усилия министра по проведению массовой флюорографии населения принесли плоды. Увы, не лучшие: среди тех, кому ежегодно в течение многих лет проводилась флюорография, выросла заболеваемость и смертность от рака легкого. А этого можно было ожидать. Ведь флюорография - метод лучевой диагностики и, соответственно, обследуемый подвергается воздействию ионизирующей радиации. И если бы 2-3 раза в течение жизни и на основании показаний... А ведь рабочим и служащим многих больших предприятий флюорография проводилась каждый год в течение всей жизни, т. е. 40 и более раз.
Флюорография и сегодня, через сорок лет после первой неудачной попытки, главная "фишка" диспансеризации. Причем попытка объяснить, почему мы опять наступаем на те же грабли, сводится к никак не обоснованному утверждению, что флюорография улучшает раннюю диагностику не только рака легкого, но и туберкулеза. И это несмотря на новые данные о неэффективности флюорографии для ранней диагностики этих болезней.
Удивляет, что люди, которые формировали программу диспансеризации, не очень интересовались международным опытом или игнорировали его, что еще хуже. Так, например, ПСА-скрининг для раннего выявления рака простаты признан не только неэффективным, но вредным в большинстве стран мира. В США, в стране, которая имеет двадцатилетний опыт массового ПСА-тестирования, большинство профессиональных медицинских ассоциаций рекомендовали отказаться от массового ПСА-тестирования. Тщательный анализ результатов американского опыта показал, что ПСА-тестирование часто становится причиной гипердиагностики, т.е. диагноза рака там, где его нет, а соответственно ненужного, а иногда и чрезмерного лечения.
В своем интервью одному из интернет-изданий медицинский директор Американского противоракового общества профессор Броули рассказал, что в США за последние 20 лет проведено более миллиона ненужных операций, включая простатэктомию, т.е. удаление простаты. Показательно, что американские урологи, которые стояли в обороне 20 лет, вынуждены были признать, что массовое ПСА-тестирование не только неэффективно, но вредно. В мае 2013 года появилось заявление Американской урологической ассоциации, которое не рекомендует проводить массовый ПСА-скрининг рака простаты. Теперь сопротивляются российские урологи: массовое ПСА-тестирование фигурирует в приказе минздрава по диспансеризации.
Вообще программа диспансеризации населения (я говорю о ее онкологическом компоненте) успешной по определению быть не может. Из методических рекомендаций и приказа минздрава очевидно, что успешность каждого метода ранней диагностики будет оцениваться количеством обследованных. До качества дела нет? Так, например, взятие мазка с шейки матки для последующего цитологического исследования согласно рекомендациям может проводить и фельдшер, что совершенно недопустимо. От качества взятия мазка в первую очередь, его нанесения на предметное стекло и его последующей обработки зависит диагноз.
На многих участках нет акушерок, а тем более врачей акушеров-гинекологов? Казалось бы, первое, что надо сделать, это обеспечить этот участок квалифицированным специалистом или, в крайнем случае, временно, до лучших времен, отказаться от проведения бессмысленной диспансеризации на этих участках.
Вызывает сомнение и качество маммографических исследований. План закупки маммографов на всю первичную медицинскую сеть страны был успешно выполнен. Хуже обстоит дело с подготовкой специалистов по маммографии. Очевидно, что подготовить квалифицированных рентгенологов - специалистов по маммографии за один и даже два года для такой большой страны как Россия нереально. Кроме того, обширный парк маммографов не обеспечен медицинскими физиками, которые должны следить за состоянием оборудования, от которого зависит качество изображения.
К разработчикам программы диспансеризации еще много вопросов. Вот лишь некоторые из них. Почему в России рекомендуют проходить цитологический скрининг рака шейки матки ежегодно, в то время как везде принято проводить этот диагностический тест раз в 3 года? Почему маммографическое исследование проводится в одной проекции, а не в двух? Ведь это противоречит принятым стандартам. Почему в стране, где продолжительность жизни значительно ниже, чем в развитых, да и в развивающихся странах, профосмотры не ограничены возрастом? Это что, погоня за количеством? Пенсионеров легче заманить в поликлинику, чем работающего человека.
Обещано, что диспансеризация приведет к снижению смертности, в частности, смертности от злокачественных опухолей. Смертность от злокачественных опухолей в России снижается с середины 90-х годов прошлого века. Так что трактовать снижение смертности, скажем, в 2013 году по сравнению с 2012-м как результат диспансеризации в лучшем случае самообман, как следствие некомпетентности, а в худшем - ложь.
Каждый метод раннего выявления рака, скрининга рака, который включен в программу диспансеризации, работает только тогда, когда он выполняется с соблюдением всех правил, всех рекомендаций высококвалифицированными специалистами. Иначе он бесполезен, а иногда приводит к ненужным дополнительным диагностическим и лечебным процедурам, которые в свою очередь могут вызывать осложнения. Все это указывает на то, что скрининг рака должен осуществляться в специализированных центрах квалифицированными специалистами, а не в поликлиниках, как сейчас.
И, наконец, хочется подчеркнуть, что "обязательной" диспансеризация быть не может. Обязательные или принудительные медицинские меры применимы лишь при опасных эпидемиях в целях их ограничения. Справедливости ради, отмечу, что словосочетание "обязательная диспансеризация" используется ее разработчиками с оговоркой, что она, в принципе, добровольна. Тогда зачем же называть ее "обязательной"? Если за этим стоит цель обеспечить участие в этом добровольно-принудительном мероприятии большего числа россиян, то боюсь, что это нереально.
Россияне, которых приглашают принять участие в диспансеризации, должны иметь подробную информацию о методах профилактики и диагностики, которые включены в программу диспансеризации. Должны понимать ее пользу и возможные проблемы. Люди должны иметь научно обоснованную информацию, а не басни о полезности диспансеризации вообще.

Ирина КРАСНОПОЛЬСКАЯ. «Российская газета», 31 января 2014 года

Только лечащий врач решает, надо ли делать маммографию

Статья замдиректора Российского онкологического научного центра имени Блохина профессора Давида Заридзе ("РГ" за 31 января с.г.) - о сомнительной пользе включения в обязательную диспансеризацию некоторых видов исследований, в частности ежегодной маммографии - воспринята неоднозначно. Сегодня разговор продолжает Даниил Строяковский, заведующий отделением химиотерапии Московской онкологической больницы N 62:
- Интерес к скринингу молочной железы возник более полувека назад с изобретением маммографии и желанием диагностировать рак молочной железы на ранней стадии, чтобы уменьшить процент запущенных. Цель скрининга - уменьшение смертности от этого рака. Скрининг эффективен тогда, когда не менее 80% женщин проходят данное обследование. В США и во многих странах Европы удалось достичь подобных показателей.
В конце прошлого года участвовал в очередной конференции по раку молочной железы в Сан-Антонио США. И как сказал в пленарном докладе профессор медицины из Дартмуса (Великобритания) Гилберт Велш, за 30 лет существования маммографического скрининга в США и странах Европы его реальная эффективность оказалась значительно меньше ожидаемой.  Количество ранних раков молочной железы, которые были диагностированы, более чем удвоилось. При этом количество запущенных форм осталось практически неизменным. То есть поставленная цель - уменьшить запущенность - не удалась. И хотя за последние 20 лет смертность от рака молочной железы снизилась на 30%, произошло это не за счет маммографических обследований, а за счет значительного повышения эффективности лечения. Особенно в группе гормонопозитивного рака, которым страдают более 70% пациенток с этой патологией. К тому же медицинское сообщество не игнорирует потенциальный вред, к которому может приводить маммографический скрининг. Основная его опасность - ложные диагнозы и избыточное лечение. По подсчетам профессора Велша, с 1980 по 2010 год в США было "гипердиагностировано" более 1 млн случаев рака молочной железы. Эти женщины были подвергнуты ненужному лечению
При этом психологические проблемы женщин, которые подвергаются скринингу и у которых выявляется подозрение на рак, трудно обойти. У женщин, у которых было подозрение на рак молочной железы, уровень тревоги за свою жизнь как минимум в течение 3 лет не снижается до нормального. Эти дамы страдают от нарушений сна, уныния, сексуальных нарушений, нарушений поведения, они не могут освободиться от страха перед болезнью, ощущением потери привлекательности.
Если представить, что 1000 женщин в возрасте 50 лет будут подвергнуты скрининговой маммографии ежегодно в течение 10 лет (от 50 до 60), то - и это доказано - только от 3 до 32 женщин в этой группе могут быть потенциально спасены (от 0,3 до 3,2%) благодаря скринингу. Примерно 70-100 женщинам будет проведена биопсия. При этом "перелечеными" могут оказаться от 3 до 14 женщин: им будет сделана операция, может быть проведена лучевая терапия и даже химиогормонотерапия. То есть позитивный эффект скрининга практически нивелируется его отрицательными сторонами.
Страны с очень похожим по генетике населением - такие как Швеция и Норвегия, Бельгия и Голландия, Ирландия и Северная Ирландия - в силу разных систем здравоохранения вводили скрининг со значительным интервалом времени. А смертность от рака молочной железы при сравнении этих стран между собой не зависела от наличия/отсутствия скрининга в той стране, где он был внедрен  позже. Кстати, его внедряли по настоятельной рекомендации Всемирной организации здравоохранения. Еще один довод об отсутствии эффективности включения маммографии в скрининг профессор Велш привел на примере женщин моложе 40 лет, которые нигде скринингом охвачены не были. В этой группе не увеличилась заболеваемость раком молочной железы, а смертность снизилась практически также, как и у более старших женщин, которым скрининг проводился. Опять же благодаря более эффективному лечению.
Сегодня большинство экспертов поддерживают мнение о том, что с улучшением качества лечения роль маммографического скрининга снижается. Он может быть индивидуальным выбором женщины, но не может быть частью системы здравоохранения. Учитывая, что маммографический скрининг не успел у нас приобрести массовую форму, имеет смысл не повторять ошибки США и Западной Европы на этом пути.

Подготовила Ирина КРАСНОПОЛЬСКАЯ. «Российская газета», 7 февраля 2014 года