Рубрику ведет кандидат экономических наук Виктория САКЕВИЧ

Глобальное снижение материнской смертности: достижимы ли Цели тысячелетия?

«Материнская смерть – это смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания (независимо от ее продолжительности и локализации) от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины»

МКБ-10

Материнская смерть, особенно если она произошла в связи с появлением новой жизни, является одним из самых трагичных событий. Новорожденный ребёнок становится сиротой, в семье исчезает возможность дальнейших рождений. Материнские смерти в большинстве случаев являются предотвратимыми при соблюдении элементарного набора гигиенических условий и доступности медицинской помощи. На неприемлемость высокого уровня материнской смертности указала организованная ЮНИСЕФ встреча в верхах по проблемам детского здоровья (Child survival summit) 1990 года. Вскоре после этого в системе ООН было создано подразделение, специально занимающееся сбором данных и мониторингом материнской смертности.

Улучшение охраны материнства — одна из восьми Целей тысячелетия в области развития (ЦТР), принятых на Саммите тысячелетия ООН в 2000 году. Международное сообщество взяло на себя обязательство снизить коэффициент материнской смертности (КМС) к 2015 году по сравнению с 1990 на три четверти, что предполагает ежегодное его снижение, в среднем, на 5,5% в год в течение всего 25-летнего периода. Таким образом, КМС является основой мониторинга достижения пятой цели тысячелетия (ЦТР5).

Оценка прогресса на пути достижения ЦТР5, однако, затрудняется отсутствием надежных данных о материнской смертности, особенно в развивающихся странах, там, где она высока.

Источники данных о материнской смертности

Лучшим источником информации для измерения материнской смертности (МС) служит система текущего учета смертей по причинам смерти (vital statistics); у нас эта система связана с записями актов гражданского состояния. Но такая система существует лишь в развитых и в нескольких развивающихся странах (на сегодняшний день всего в 65 странах мира, см. табл.1).

Таблица 1. Распределение стран по группам в зависимости от источника данных о материнской смертности

Источник: Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates. World Health Organization, 2012, p. 12.

Правда, и здесь, по мнению экспертов, необходимо делать поправку на не всегда точное установление причины смерти женщины. Неверная классификация может быть обусловлена очень ранними сроками беременности, отсутствием отметки о наличии беременности в сертификате о смерти, желанием родственников скрыть факт беременности (например, если женщина умерла после нелегального аборта) и др.

Как показывают специальные исследования в ряде стран, реальное число случаев материнской смертности, даже при наличии отлаженной системы регистрации смертей, может превышать регистрируемое число вдвое². Чаще всего недоучтенные материнские смерти попадают в категорию смертей от сердечно-сосудистых заболеваний.

Для оценки МС в большинстве развивающихся стран применяются разные непрямые методы в зависимости от того, какие данные есть в наличии. Расчет показателей МС может базироваться на данных переписей населения, выборочных обследований домохозяйств, опросов респондентов о судьбах их сестер, вербальных аутопсий (словесных расследований летальных исходов женщин, скончавшихся вне медицинского учреждения). Применяется также так называемый метод «изучения смертей женщин репродуктивного возраста» (Reproductive-age mortality studies, RAMOS), который предполагает определение и изучение причин смерти всех женщин детородного возраста в данной местности или популяции. При этом используются разнообразные источники данных (например, опросы членов семьи и повитух, записи актов гражданского состояния, документация лечебно-профилактических учреждений и ритуальных служб и др.). Почти все указанные методы позволяют получить, скорее, число смертей, связанных с беременностью, а не материнских смертей, то есть без разделения причин смерти женщин на прямые, косвенные, внешние и случайные. Кроме того, они дают, скорее, ретроспективную, чем текущую оценку МС.

В целом ряде стран отсутствуют хоть сколько-нибудь надежные данные о материнской смертности (группа С в табл. 1). Для них оценка показателей МС производится методами статистического моделирования.

Основные показатели материнской смертности:

1. отношение числа материнских смертей в данном году к числу живорождений в этом же году (на 100 000) - коэффициент материнской смертности (КМС) (Maternal mortality ratio)
2. отношение числа материнских смертей в данном году к числу женщин репродуктивного возраста (на 100 000) (Maternal mortality rate)
3. риск материнской смерти в течение жизни - риск того, что 15-летняя девушка в течение репродуктивного периода умрет от причины, связанной с беременностью, при условии сохранения материнской смертности расчетного периода (вычисляется на основе таблицы смертности по формуле: (Т₁₅ – Т₅₀) / l₁₅ * КМС) (Lifetime risk of maternal death)
4. доля материнских смертей в общем числе смертей женщин репродуктивного возраста (Proportion of maternal deaths).

Опыт мировых оценок материнской смертности

Четыре агентства ООН – Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), Фонд ООН по народонаселению (ЮНФПА) и Всемирный банк – объединенными усилиями, в лице Межведомственной группы по оценке материнской смертности (Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group, MMEIG), выпускают регулярные оценки материнской смертности для всех стран мира. В работе группы участвуют эксперты из Университета Калифорнии в Беркли. Соответствующие расчеты были обнародованы для 1990, 1995, 2000, 2005, 2008 и 2010 годов. Последний отчет вышел в мае 2012 года.

В 2010 году были также опубликованы результаты независимой оценки материнской смертности на глобальном уровне (по состоянию на 2008 год), проведенной группой американских ученых из Института измерений и оценок здоровья (Institute of Health Metrics and Evaluation, IHME) Университета Вашингтона в Сиэтле, США. Работу финансировал Фонд Мелинды и Билла Гейтсов. Отчет об этом исследовании опубликовал журнал The Lancet³. Таким образом, за 2008 год существуют две независимые друг от друга оценки МС: ООН и IHME. В 2011 году эксперты из IHME, немного в другом составе, обновили свои расчеты.

В итоге, всего после 1990 года было сделано восемь глобальных оценок. В каждом из этих исследований применялась своя методология (либо методология корректировалась от раунда к раунду) и база эмпирических данных, поэтому все восемь оценок несопоставимы между собой и анализировать динамику МС за весь период после 1990 года, используя отчеты разных лет, нельзя. Некоторые из оценок представлены в табл. 2. Более подробно результаты последней оценки ООН (на 2010 г.) будут рассмотрены ниже.

Таблица 2. Разные оценки материнской смертности в мире

*Институт измерений и оценок здоровья (Institute of Health Metrics and Evaluation, IHME) Университета Вашингтона в Сиэтле, США

Согласно методологии ООН, страны мира делятся на три группы в соответствии с наличием/отсутствием учёта МС и его качеством (табл. 1), и для каждой группы применяется своя методика оценки МС. Для стран из группы А - с полным и достоверным учётом демографических событий - применяется процедура корректировки данных и поправки на недоучёт в сторону довольно существенного увеличения МС. Для некоторых стран с малым населением и по причине редкости явления отсутствующие события (смерти матерей) заменяются ненулевыми оценками. Корректировка данных проводится при консультации с национальными экспертами, для чего организуются межрегиональные совещания. Критики, однако, считают эти совещания недостаточными, а корректировку данных – не всегда обоснованной⁴.

Для стран с недостоверной или отсутствующей статистикой межведомственная группа ООН применяет моделирование показателей МС. Модель ООН в качестве зависимой переменной использует пропорцию материнских смертей в общем числе смертей женщин репродуктивного возраста. В соответствии с моделью эта пропорция является функцией ВВП на душу населения, специального коэффициента рождаемости, доли родов, прошедших в участием специально подготовленного человека (врач, акушерка и проч.), случайного фактора и ошибки. Отдельно оценивается влияние эпидемии ВИЧ/СПИД на уровень материнской смертности.

Иерархическая линейная модель строится на основании полученных оценок МС для стран группы А и тех стран группы В, данные для которых признаны достоверными. Таким образом, получаемые оценки сами являются функцией оценок, а не данных учёта. Валидизация модели проводится экспериментально внутри группы стран с достоверными данными о МС, то есть параметры модели оцениваются на одной группе, а их качество определяется сравнением с данными другой группы, всё это внутри достоверного сегмента данных. После подгонки модели и получения удовлетворительного результата рассчитываются точечные оценки для стран с неудовлетворительным качеством статистики или с отсутствующей статистикой МС (часть группы В и группа С). После получения точечных оценок рассчитывается диапазон их неопределённости. Надо отметить, что диапазон неопределённости оценок ООН весьма велик и является объектом серьезной критики из-за своей величины. Авторы расчетов указывают на два источника неопределённости: (1) внутренний, или ошибки параметров модели и (2) внешний, или ошибки при исправлении и корректировке оригинальных исходных данных учёта МС. Предполагается, что первый источник является основным, второй – менее значимым.

Как уже упоминалось выше, Институт измерений и оценок здоровья (IHME) опубликовал свои оценки МС два раза: по состоянию на 2008 и 2011 годы. И по результату, и по способу его получения принципиальных различий с оценками межведомственной группы ООН нет. IHME использовал более широкую базу эмпирических данных, включив, в частности, данные о МС на субнациональном уровне. Модель IHME в качестве зависимой переменной также использует долю материнских смертей в общем числе смертей женщин репродуктивного возраста. А в качестве независимых переменных выступают коэффициент суммарной рождаемости, распространённость ВИЧ, уровень неонатальной смертности, повозрастные уровни образования женщин и возраст. Размер интервала неопределённости в оценках IHME заметно меньше.

Следует помнить, что обе модели (и ООН, и IHME) носят описательный, а не объясняющий характер, и предназначены, прежде всего, для оценки показателей МС для тех населений, где отсутствует адекватная статистика. Это замечание является важным, поскольку наиболее значительными факторами МС в обоих случаях оказались экономический (ВВП) и демографический (рождаемость), которые не очень подвержены воздействиям мероприятий ООН и особенно ВОЗ (по улучшению организации системы здравоохранения).

Проводя межрегиональные и межстрановые сравнения уровня МС, надо учитывать, что методология получения оценок МС различается между странами, поэтому такие сравнения представляются не всегда корректными. Для большой группы стран мира публикуемые показатели МС рассчитываются на основе гипотез и предположений и могут существенно отклоняться от реального уровня.

Более того, некоторые эксперты ставят под сомнение целесообразность использования смоделированных показателей для оценки динамики материнской смертности, в том числе для оценки прогресса на пути достижения ЦРТ5⁵.

Основным путем совершенствования мониторинга ситуации с МС должно стать налаживание повсеместного учета текущих демографических событий, включая смертность по причинам смерти.

Результаты последней глобальной оценки материнской смертности, выполненной Межведомственной группой ВОЗ/ЮНИСЕФ/ЮНФПА/Всемирного банка

Согласно последним расчетам Межведомственной группы ООН по оценке материнской смертности, в 2010 г. в мире от причин, связанных с материнством, умерло 287 тысяч женщин, что составило 210 на 100 тыс. живорождений. Интервал неопределенности оценки свидетельствует о том, что реальное число материнских смертей может находиться в диапазоне от 230 до 398 тысяч, а КМС – в диапазоне от 170 до 300.

Существует большая неравномерность распределения материнских смертей по странам и регионам мира. Как видно из табл. 3, подавляющее большинство (99%) материнских смертей приходится на развивающиеся страны (284 из 287 тысяч). Около 3/5 (162 тысячи.) приходится на Африку к югу от Сахары, почти 1/3 - на Южную Азию (83 тысячи); суммарно эти два региона дают 85% материнских смертей. Африка к югу от Сахары характеризуется и самым высоким КМС – 500 на 100 тысяч живорождений; очень высок КМС также в Южной Азии (220), Океании (200), Юго-Восточной Азии (150).

Таблица 3. Оценка материнской смертности по регионам мира, 2010 год, ВОЗ/ЮНИСЕФ/ЮНФПА/Всемирный банк

В скобках - диапазон неопределённости.

^а - Албания, Австралия, Австрия, Бельгия, Босния и Герцеговина, Болгария, Канада, Хорватия, Кипр, Чехия, Дания, Эстония, Финляндия, Франция, Германия, Греция, Венгрия, Исландия, Ирландия, Израиль, Италия, Япония, Латвия, Литва, Люксембург, Мальта, Черногория, Нидерланды, Новая Зеландия, Норвегия, Польша, Португалия, Молдова, Румыния, Россия, Сербия, Словакия, Словения, Испания, Швеция, Швейцария, Македония, Украина, Великобритания, США.
^{б -} Алжир, Египет, Ливия, Марокко, Тунис.
^{в -} Китай, КНДР, Монголия, Корея.
^г - Афганистан, Бангладеш, Бутан, Индия, Иран, Мальдивы, Непал, Пакистан, Шри Ланка.
^{д -} Камбоджа, Индонезия, Лаос, Малайзия, Мьянма, Филиппины, Сингапур, Таиланд, Восточный Тимор, Вьетнам.
^е - Бахрейн, Ирак, Иордания, Кувейт, Ливан, Оман, Катар, Саудовская Аравия, Сирия, Турция, ОАЭ, Западный берег и сектор Газа (территория), Йемен.
^{ж -} Армения, Азербайджан, Грузия, Казахстан, Киргизстан, Таджикистан, Туркменистан, Узбекистан.

Таблица 4. Оценка материнской смертности по регионам мира, согласно классификации регионов ЮНФПА,
2010 г.

Регион Восточной Европы и Центральной Азии на фоне развивающихся стран выглядит довольно благополучно (КМС равен 32 на 100 тысяч) (табл. 4), но вдвое отстает от уровня развитых стран, где КМС оценивается в 16 на 100 тысяч рожденных живыми. Следует учитывать, что часть стран региона попадают в категорию развитых. В государствах Кавказа и Центральной Азии ситуация хуже, чем в регионе в целом (46 против 32 на 100 тысяч).

Если перейти на уровень стран, то две страны – Индия и Нигерия – дают третью часть всех материнских смертей в мире. По абсолютному числу материнских смертей в 2010 году лидировали следующие страны:

• Индия (56 тысяч)
• Нигерия (40 тысяч)
• Демократическая Республика Конго (15 тысяч)
• Пакистан (12 тысяч)
• Судан (10 тысяч)
• Индонезия (9,6 тысяч)
• Эфиопия (9 тысяч)
• Танзания (8,5 тысячи)
• Бангладеш (7,2 тысячи)
• Афганистан (6,4 тысячи)
  

На эти 10 стран пришлось 60% мирового числа материнских смертей в 2010 г.

Коэффициент материнской смертности считается высоким, если он равен или больше 300 смертей на 100 тысяч живорождений, и очень высоким, если он выше 1000. По оценке ООН, КМС превышает 300 на 100 тысяч рождений в 40 странах, в том числе в двух странах (Чаде и Сомали) он очень высок, то есть превышает 1000 на 100 тысяч рождений.

Страны с самым высоким КМС в 2010 г.:

• Чад (1100 на 100 тысяч родившихся)
• Сомали (1000)
• ЦАР (890)
• Сьерра-Леоне (890)
• Бурунди (800)
• Гвинея-Бисау (790)
• Либерия (770)
• Судан (730)
• Камерун (690)
• Нигерия (630).
  

КМС оценивается как высокий почти во всех странах Африки к югу от Сахары и только в четырех странах вне Африки: Лаос (470), Афганистан (460), Гаити (350) и Восточный Тимор (300).

Очевидно, что риск материнской смерти в течение жизни также наиболее высок в Африке к югу от Сахары (одна женщина из 39), Океании (одна из 130) и Южной Азии (одна из 160). В развитых странах этот показатель составляет 1 из 3800.

Коэффициент материнской смертности (на 100 тысяч живорождений). Оценка 2010 года

Межведомственная группа по оценке материнской смертности сделала расчет не только для 2010 года, но и ретроспективно для 1990 года. Согласно последней оценке, ежегодное число материнских смертей в мире снизилось с 543 до 287 тысяч. Глобальный коэффициент материнской смертности снизился с 400 на 100 тысяч живорождений в 1990 году до 210 на 100 тысяч в 2010 году, или на 47%.

Во всех регионах мира произошло снижение материнской смертности после 1990 года. Наибольших успехов добились Восточная Азия (снижение на 69%), Северная Африка (66%) и Южная Азия (64%). Из 181 стран, включенных в анализ, в 155 КМС снизился между 1990 и 2010 годами, а в 26 возрос. Десять стран уже преодолели рубеж 75%-ного снижения - раньше запланированного срока. Это такие страны, как: Эстония (95%), Мальдивы (93%), Белоруссия (88%), Румыния (84%), Бутан (82%), Экваториальная Гвинея (81%), Иран (81%), Литва (78%), Непал (78%) и Вьетнам (76%).

Авторы отчета подчеркивают, что гораздо легче снизить КМС, когда он высок, чем в случае стран, где КМС средний или низкий.

Рисунок 1. Среднегодовой темп снижения КМС в период 1990-2010 гг., %

Несмотря на глобальное снижение материнской смертности, ежегодный темп его за 1990-2010 годы составил 3,1% при запланированном 5,5%. Таким образом, велика вероятность того, что цель тысячелетия снизить КМС на 75% к 2015 году не будет достигнута.

Как говорится в Информационном бюллетене ВОЗ, «большинство случаев материнской смерти можно предотвратить, так как медицинские методы предотвращения осложнений или их ведения хорошо известны. Всем женщинам необходим доступ к дородовому наблюдению во время беременности, квалифицированной помощи во время родов и помощи и поддержке на протяжении нескольких недель после родов. Особенно важно обеспечение присутствия квалифицированных специалистов здравоохранения во время всех родов, так как от своевременной помощи и лечения может зависеть жизнь».

Источники:

Maternal Mortality in 2005. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and The World Bank. World Health Organization, 2008.

Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. World Health Organization, 2010.

Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates. World Health Organization, 2012.

Материнская смертность. Информационный бюллетень ВОЗ, №348, май 2012 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/ru/index.html

Margaret C Hogan, Kyle J Foreman, Mohsen Naghavi, Stephanie Y Ahn, Mengru Wang, Susanna M Makela, Prof Alan D Lopez, Prof Rafael Lozano, Prof Christopher JL Murray. Maternal mortality for 181 countries, 1980—2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5 // The Lancet, Volume 375, Issue 9726, Pages 1609 - 1623, 8 May 2010.

Rafael Lozano, Haidong Wang, Kyle J Foreman, Julie Knoll Rajaratnam, Mohsen Naghavi, Jake R Marcus, Laura Dwyer-Lindgren, Katherine T Lofgren, David Phillips, Charles Atkinson, Alan D Lopez, Christopher J L Murray. Progress towards Millennium Development Goals 4 and 5 on maternal and child mortality: an updated systematic analysis // The Lancet, Volume 378, Issue 9797, Pages 1139 - 1165, 24 September 2011

AbouZahr C. New estimates of maternal mortality and how to interpret them: choice or confusion? // Reproductive Health Matters, 2011, 19 (37): 117-128.

Murray C. Towards good practice for health statistics: lessons from the Millennium Development Goal health indicators // The Lancet, Vol. 369, March 10, 2007.

¹ В подготовке материала принимал участие Б.П.Денисов, лаборатория экономики народонаселения и демографии экономического факультета МГУ им.М.В.Ломоносова
2Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates. World Health Organization, 2012, Appendix 1.
3Hogan MC et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980—2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5 // The Lancet, Volume 375, Issue 9726, Pages 1609 - 1623, 8 May 2010.
4AbouZahr C. New estimates of maternal mortality and how to interpret them: choice or confusion? Reproductive Health Matters 2011, 19 (37): 117-128.
5Murray C. Towards good practice for health statistics: lessons from the Millennium Development Goal health indicators // The Lancet, Vol. 369, March 10, 2007.