Рубрику ведет кандидат экономических наук Виктория САКЕВИЧ

Успех или провал? Интервью академика РАН Вадима Покровского "Медицинской газете"

В канун 1 декабря 2020 года Министерство здравоохранения России презентовало проект Государственной стратегии по противодействию ВИЧ-инфекции до 2030 года. Помощник министра Ляля Габбасова подчеркнула, что документ фактически копирует Госстратегию, которая завершена в 2020 году, изменились только индикаторные показатели. Проект, якобы, уже согласован с 14-ю федеральными министерствами и ведомствами. Как призналась представитель Минздрава, «к сожалению, не удалось организовать дополнительное широкое обсуждение проекта Госстратегии с экспертами из регионов». Что помешало провести такую общественную экспертизу, неясно. Зато теперь каждому региону предстоит разработать свои территориальные программы противодействия ВИЧ-инфекции в соответствии с целями и задачами Госстратегии, утверждённой без их участия. Странная логика.

Но вернёмся ещё на несколько месяцев назад. Весной 2020 года в Госдуме провели «круглый стол» по проблемам эпидемиологии, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции в России. Тогда руководитель Федерального научно-методического центра профилактики и борьбы со СПИДом академик РАН Вадим Покровский предупредил, что новая Госстратегия противодействия ВИЧ-инфекции должна, наконец, стать по-настоящему рабочей, а не формальной. И вот теперь известие от Минздрава: у нас всё готово, принимайте работу, не глядя.

- Вадим Валентинович, говоря о реализации Госстратегии по противодействию ВИЧ-инфекции в 2016-2020 гг., помощник министра сказала, что, согласно статистическим данным, видны значительные результаты. А как вы оцениваете итоги прошедших пяти лет?

- Я не уверен, что и сам министр здравоохранения, занятый борьбой с коронавирусом, успел ознакомиться с этим текстом. Пандемия COVID-19 на время отвлекла внимание от ВИЧ/СПИД, но она закончится по мере естественной иммунизации переболевшего населения и начавшейся вакцинации. А ВИЧ продолжит наступление. По мнению ООН, борьба с эпидемией ВИЧ/СПИД остается «невыполненной задачей, не терпящей отлагательств». Однажды заражённый этим вирусом человек никогда не выздоравливает, иммунитет не развивается, лекарства помогают, но не излечивают, вакцин пока нет. Благодаря антиретровирусной терапии (АРТ), жизнь людей, живущих с ВИЧ, становится дольше на десятилетия, и в результате распространения вируса их общее число постоянно возрастает. Из-за этого нагрузка на систему здравоохранения увеличивается, так как нужно организовать их многолетнее лечение.

Между тем, согласно тексту очередной российской Госстратегии по ВИЧ, «отмечается стойкая тенденция ежегодного улучшения эпидемиологической ситуации», однако, если взглянуть на реальные цифры, то картина выглядит скорее трагично. По данным Роспотребнадзора, общее число случаев ВИЧ-инфекции, выявленных среди россиян за всё время регистрации с 1987 г., приближается к 1,5 миллионам, 400 тысяч из них уже умерли. А за время реализации прошлой Госстратегии - с 2016 по 2020 г. - был поставлен «антирекорд»: ВИЧ-инфекция впервые выявлена у 350 тыс. российских граждан, а умерли за это время больше, чем 120 тысяч ВИЧ-инфицированных.

- Но ВИЧ-инфекция даёт только 1,1% всех смертей населения, тогда как от болезней сердца и опухолей умирает намного больше людей.

- Средний возраст смерти от онкологических заболеваний колеблется в пределах 65-70 лет, от «сердечных» - в пределах 75-80 лет, в то время как ВИЧ-позитивные гибнут в 35-40 лет. То есть ВИЧ-инфекция бьёт в основном по работоспособному населению. В 2018 г., по данным Росстата, у 4,9% россиян, умерших в трудоспособном возрасте, именно ВИЧ-инфекция была указана как основная причина смерти, а всего были заражены ВИЧ 8,8% людей, умерших в возрасте наибольшей социальной активности. Согласитесь, это немало.

- В эпидемиологии ВИЧ-инфекции что-то меняется, или всё по-прежнему?

- За последние годы произошли негативные сдвиги: вирус иммунодефицита человека начал переходить от некогда главной поражённой им группы населения - инъекционных наркоманов - в основную популяцию России. В первом полугодии 2019 г. уже 65% новых случаев заболевания были связаны с гетеросексуальной передачей ВИЧ. При этом, конечно, не прекращается и передача ВИЧ среди наркоманов и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. К сожалению, были выявлены случаи ВИЧ-инфицирования при оказании медицинской помощи.

Тревожно и то, что среди людей, живущих с ВИЧ, которые легко восприимчивы к туберкулёзу, стали активно распространяться атипичные и устойчивые к лекарственным препаратам микобактерии. Это представляет опасность и для остального населения.

Руководители здравоохранения на местах видят, что постепенно растёт количество больничных коек, постоянно занятых пациентами с ВИЧ. Так, в московской Инфекционной клинической больнице №2, где когда-то в отдельном боксе лежал в одиночестве первый в нашей стране человек, больной СПИДом, теперь на ВИЧ-инфекцию работает с десяток отделений. В российские клиники поступает всё больше ВИЧ-пациентов с разными сопутствующими, в том числе, редкими заболеваниями, что требует специального дорогостоящего лечения, которое не всегда и не везде доступно. Поэтому сплошь и рядом они находятся в стационарах с диагнозами «энцефалит неуточненный» и «пневмония неясной этиологии». Кстати, специального федерального финансирования диагностики и лечения сопутствующих заболеваний у ВИЧ-инфицированных не предусмотрено, и больницы вынуждены решать эту проблему за свой счёт.

- Неужели всё так плохо, никаких успехов? Вот говорят же, что ежегодно обследуется на ВИЧ всё больше россиян - чем не повод для радости?

- Позитивные сдвиги есть, но они минимальны. В 2019 г. новых случаев ВИЧ-инфекции, согласно цифрам, указанным в проекте Госстратегии, действительно выявили на 6,6% меньше, чем в 2017 г., но это пока нельзя трактовать, как свидетельство замедления эпидемии. Поясню, почему.

Тестов на ВИЧ-инфекцию действительно стали делать намного больше, и Минздрав постоянно требует от регионов повышать этот показатель. Поэтому стали просто обследовать всех пациентов, поступающих в стационары, большую часть которых составляют пожилые люди. Между тем, ВИЧ-инфекция наиболее распространена среди 30-40-летних, которые за медицинской помощью обращаются намного реже. В этой возрастной группе свыше 2,5% россиян живут с диагнозом ВИЧ, а в группе старше 45 лет распространённость инфекции ниже 1%. Поэтому массовое обследование людей более старшего возраста заведомо ведёт к уменьшению вероятности выявления новых случаев ВИЧ-инфицирования.

- Объективно - значительно увеличилось число россиян, получающих бесплатно антиретровирусную терапию, они могут надеяться на значительное увеличение продолжительности жизни.

- В реальности тех, кто ещё не получает АРТ, пока столько же, сколько получающих её. Ежедневно в России регистрируется 200-250 человек со статусом «люди, живущие с ВИЧ» (ЛЖВ), то есть растёт число претендентов на лечение. При этом многие быстро прекращают приём лекарств. Трудно заставить сотни тысяч людей, которые заразились ВИЧ недавно и чувствуют себя хорошо, регулярно принимать лекарства в течение десятилетий.

В итоге за 9 месяцев 2020 года были взяты на АРТ 81317 человек, за то же время выявлены 55048 новых ЛЖВ и прервали терапию 25915 больных. Получается, что рост охвата лечением в стране составляет всего несколько сотен человек в год, то есть идёт медленно.

Ещё одна проблема заключается в том, что применяемая терапия не всегда успешна. Полное подавление вируса отмечается менее чем у 80% инфицированных, а в организме остальных 20%, у кого полного подавления вируса не достигли, формируются лекарственно-устойчивые штаммы ВИЧ, что ведёт к их распространению. По последним данным, уже 5-6% новых случаев заражения происходит штаммами ВИЧ, резистентными к каким-нибудь препаратам.

- Отказ больных от терапии, её неэффективность — это кем-то контролируется?

- Система учёта и контроля у нас двойная, можно даже сказать - раздвоенная. Роспотребнадзор требует, чтобы ему как можно скорее присылали данные обо всех людях, у которых лабораторно определяются антитела к ВИЧ. Мы потом тщательно изучаем эти сообщения, выкидываем из списков «двойников», то есть одних и тех же людей, обследованных в разных лабораториях, а также тех, кто обследован анонимно. Позднее нам досылают данные о факторах риска заражения ВИЧ у вновь выявленных. Таким образом мы собираем данные о динамике эпидемического процесса.

А Минздравом для того, чтобы иметь данные по охвату лечением, создан регистр больных ВИЧ-инфекцией. Но туда включаются далеко не все выявленные ВИЧ-инфицированные, а только те, кто явился в центры СПИД и представил паспорт с пропиской, СНИЛС, другие документы. Понятно, что люди, которые по разным причинам не готовы прийти и «сдаться», включая бомжей, в регистр не попадают. С этим связаны расхождения в статистике Минздрава и Роспотребнадзора.

Но ещё интереснее странные колебания цифр, которые Минздрав извлекает из этого регистра. В конце 2019 года бывший тогда заместителем министра здравоохранения С. Краевой, отвечая на вопросы журналистов о разнице в цифрах по ВИЧ у разных ведомств, пояснил, что, когда Минздрав начинал вести регистр в начале 2017 года, в нём было порядка 830 тысяч человек, а к данному моменту стало 808 тысяч. «То есть идёт вычищение регистра. Мёртвые души. К сожалению, идёт естественная убыль. К сожалению, было задвоение. И поэтому единственный объективный документ - это регистр», - прокомментировал замминистра.

Судя по тексту новой Госстратегии, «вычищение» продолжается: на конец 2019 года в регистре больных ВИЧ-инфекцией россиян состояло 743,2 тыс. человек. Конечно, благодаря «вычищению» списка охват больных лечением возрастает.

На днях объявлено, что к проверке организации медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией приступает Счётная палата РФ. Может быть, её специалистам удастся разобраться в этой арифметике?

- А как Россия выглядит на фоне других стран в плане борьбы с ВИЧ?

- Наше министерство здравоохранения следует международной стратегии UNAIDS по СПИД «Обследуй и лечи» в её старом, упрощённом варианте «90-90-90». Это значит выявить 90% всех инфицированных, обеспечить терапией 90% из них, добиться неопределяемой вирусной нагрузки у 90% лиц, получающих лечение.

Но, чтобы быть ближе к этим показателям и выглядеть солиднее, Минздрав при оценке своих успехов считает проценты охвата лечением, исходя не из расчётного общего числа всех людей, живущих с ВИЧ, как рекомендуют международные агентства, а от числа ЛЖВ, внесённых в министерский регистр. В результате наши большие проценты вовсе не так велики. Это не 68,9%, как указано в проекте Госстратегии, а не более 50%, если использовать критерии UNAIDS. Поэтому-то и смертность от ВИЧ-инфекции у нас в стране всё ещё высока.

Я всегда убеждал коллег, что стратегия «90-90-90» не остановит эпидемии, так как значительная часть ВИЧ-инфицированных будет продолжать распространять вирус, при этом больные, получающие терапию, но не достигшие неопределяемой вирусной нагрузки, распространяют лекарственно-резистентные штаммы. Развитие событий подтвердило мои опасения.

Согласно последнему заявлению ООН по СПИД, в 2019 году в мире произошло 1,7 миллиона новых случаев заражения, эта цифра более чем в 3 раза превышает общемировую цель: намеревались снизить число новых случаев до 500 тысяч. Поэтому как раз в эти дни в ООН обсуждается новая Глобальная стратегия борьбы с ВИЧ/СПИД, она должна быть принята в феврале 2021 г. На первый план в этой стратегии опять выходят традиционные профилактические мероприятия, а вариант «Обследуй и лечи» отходит на второй план, причём, уже в формуле «95-95-95». Так не поторопился ли наш Минздрав со своим проектом Госстратегии?

Хочу отметить, что развитые страны добавляют к программе «Обследуй и лечи» превентивный приём лекарств лицами, уязвимыми для ВИЧ (доконтактная профилактика) и приём лекарств после рискованного контакта (послеконтакная профилактика). При этом они не прекращали и таких традиционных программ, как раздача презервативов и чистых шприцев, заместительная терапия для потребителей наркотиков. Поэтому Западная Европа по сравнению с нами борется с ВИЧ весьма успешно: 4900 новых случаев в год во Франции, 4100 - в Соединенном Королевстве, 1500 - в ФРГ. Во всей Великобритании, по расчётным данным, живет 105 тысяч человек с ВИЧ - это меньше, чем аналогичный расчётный показатель для одной только Москвы.

У нас же никаких программ, кроме «Обследуй и лечи», практически не применяют. Главное государственное мероприятие теперь - «Тест на ВИЧ. Экспедиция», только на рекламу которого министерство израсходовало 100 миллионов рублей, предназначенных для профилактики. Три автомобиля, разъезжающие по стране с целью бесплатного анонимного обследования населения заставляют вспомнить «автопробег по бездорожью и разгильдяйству» с участием Остапа Бендера. По нашим данным, в 2020 г. участники «экспедиции» протестировали только 25,5 тысяч человек, что на фоне общих объёмов тестирования в стране представляется ничтожной цифрой.

Массовое обследование населения вообще трудно назвать превентивным мероприятием, так как мы тем самым не предупреждаем заражение, а выявляем уже ВИЧ-инфицированных людей.

- Такое впечатление, что работа федерального Минздрава в области ВИЧ/СПИД заслуживает только критики.

- На мой взгляд, главный и безусловный успех Минздрава - значительное снижение стоимости АРТ в расчёте на одного пациента, что было достигнуто благодаря централизации закупок препаратов. Это позволяет лечить больше ВИЧ-пациентов на деньги, выделенные госбюджетом. Есть, конечно, и здесь проблема - из-за ограниченности средств закупаются дешёвые устаревшие лекарства, но постепенно снижаются цены и на новые. Кстати, в связи с дальнейшим ростом числа ВИЧ-инфицированных объём денег на закупку препаратов для АРТ неизбежно придётся увеличивать.

- Вернёмся к планам государства по борьбе с ВИЧ. Итак, по официальным отчётам, все целевые индикаторы Госстратегии - 2020 перевыполнены, хотя вы подвергаете это сомнению. А цели нового варианта стратегии вам известны?

- Здесь ничего выдумывать не надо. В Указе Президента России от 6 июня 2019 года «О Стратегии развития здравоохранения до 2025 года» ВИЧ-инфекция совершенно справедливо обозначена как угроза национальной безопасности, а целями в борьбе с ней обозначены снижение заболеваемости и смертности – всё предельно чётко сказано.

Однако в целевых показателях проекта Госстратегии-2030 именно этих индикаторов почему-то нет. В пяти из шести целевых показателей мы видим измерение в процентах и долях, которыми легко манипулировать. А от единственного целевого показателя в абсолютных цифрах – новые случаи инфицирования ВИЧ, регистрируемые среди населения РФ - просто нехорошо становится. Предполагается, что их количество будет ежегодно плавно снижаться с 80100 случаев, учтённых Минздравом в 2019 году, до 45600 - в 2030 г. Нетрудно подсчитать, что, если следовать данному плану, число ВИЧ-инфицированных россиян за эти годы увеличится на 750 тысяч, то есть общее число людей, живущих с ВИЧ в нашей стране и учтённых в регистре, достигнет 1,5 миллионов, а в реальности их, естественно, будет ещё больше. Получается, что в ходе реализации Госстратегии показатели распространённости ВИЧ-инфекции на 100 тысяч населения вырастут, то есть бремя ВИЧ-инфекции станет в 2 раза тяжелее! Региональному здравоохранению надо к этому готовиться.

В текущем году только расходы федерального бюджета на борьбу с ВИЧ составят около 30 млрд. рублей. По аналитическим расчётам, общие расходы системы здравоохранения на ВИЧ, включая затраты регионов на содержание Центров СПИД и клинических отделений, оплату труда сотрудников и прочее уже превышают 100 млрд. рублей. По мере реализации пораженческой стратегии эти суммы будут только возрастать.

- Это результат того, что проект Госстратегии не обсудили с экспертным сообществом? Или вы и ваши коллеги из Федерального Центра СПИД были приглашены к его разработке? И как вы считаете, 14 соавторов в лице федеральных органов исполнительной власти не многовато для данного документа?

- Мы разными путями пытались повлиять на авторов проекта, но, как вы понимаете, они не считаются даже с документами, подписанными Президентом РФ. Разработчиком и исполнителем Госстратегии является Минздрав России, он разрабатывает документ исключительно под себя, а ожидаемые результаты выражает в абстрактной форме «Реализация стратегии позволит повысить.., сохранить... и увеличить..» вместо чётко рекомендованных в Указе Президента снижения заболеваемости и смертности в расчёте на 100 тысяч населения.

Остальные 14 министерств и ведомств, скорее всего, просто «подмахнули» этот документ, ведь никакой ответственности за ними в тексте не прописано.

- Их роль в этом деле в принципе сугубо формальная, или же участие «посторонних» в борьбе с инфекционной болезнью должно быть реальным?

- Я считаю, что самая большая ошибка Минздрава - это то, что его руководители сначала берут проблему ВИЧ/СПИД на себя, а потом взваливают её на региональное здравоохранение. Силами одной только медицинской системы проблема ВИЧ/СПИД не решаема. На примере коронавирусной пандемии все хорошо разглядели, что с такими событиями можно справиться только если министерства идут широким фронтом.

В реализации национального плана по сдерживанию ВИЧ-инфекции на самом деле необходимо задействовать не меньше десяти министерств и ведомств, а координировать этот процесс должен, по меньшей мере, вице-премьер.

Без Министерства промышленности и торговли мы не обойдёмся, если говорить о производстве лекарств и вакцин. Приведу простой пример: презервативы, использование которых пока является самым эффективным способом индивидуальной профилактики заражения ВИЧ, сегодня продаются в каждом супермаркете, но цена их высока для большей части населения. Поэтому нужна специальная политика по снижению стоимости и увеличению доступности презервативов. Во Франции решили эту проблему так: раздают презервативы по рецепту врача тем, кто заявляет, что относится к группам высокого риска, а оплата идёт из фондов страхования. Это обходится стране во много раз дешевле, чем лечение ВИЧ-инфицированных.

Минкульт тоже необходимо задействовать, так как влияние искусства на информированность населения о ВИЧ-инфекции чрезвычайно велико. И нигде так хорошо, как в Минцифры России, не понимают, что один хорошо распространённый информационный материал может достать больше людей, чем тысячи нудных проповедей. Например, распространённый в социальных сетях фильм известного блогера о ВИЧ-инфекции, даже несмотря на его художественную слабость, произвел гораздо более сильное впечатление на население страны, чем много лет функционирующий официальный портал «o-spide.ru».

Минобрнауки, конечно, тоже необходимо активизировать. Если мы и дальше будем уклоняться от полового просвещения в школах, опасаясь гнева отдельных родителей, которые видят в таких уроках только развращение детей, это будет усугублять ситуацию с ВИЧ-инфекцией. В Германии регистрируется 1,5 тысячи новых случаев ВИЧ-инфекции в год, а в России, напомню, 90 тысяч. Если в ФРГ родители запрещают школьнику посещать уроки по половому просвещению, им грозит сначала штраф, а потом даже тюремное заключение.

Молодые врачи, выходящие из медицинских вузов, имеют о ВИЧ-инфекции фрагментарные представления, так как нет кафедр ВИЧ-инфекции. Хотя есть, например, кафедры туберкулёза, при том что больных этой инфекцией, судя по отчётам, в 4 раза меньше, чем «наших» больных. Будущие врачи не знают ничего о профилактике ВИЧ-инфекции среди населения, их не учат тому, как говорить с пациентами о ВИЧ, они не имеют представления о мерах предупреждения внутрибольничного ВИЧ-инфицирования.

Прекрасное место для обучения молодых людей ВИЧ-безопасному поведению - армия, то есть нашим партнёром должно стать Минобороны. А Министерство внутренних дел призвано отвечать за профилактику инфекции среди тех, кто относится к группам риска и так или иначе находится на контроле у МВД: сексработницы, наркоманы. Есть время и возможности для обучения людей из групп риска мерам профилактики ВИЧ-инфекции в учреждениях системы ФСИН.

Я не исключаю также, что среди соисполнителей Госстратегии может быть Минтранс, учитывая, что постоянно перемещающиеся работники транспорта относятся к уязвимым для ВИЧ группам. Кроме того, аэропорты, вокзалы, автозаправки - прекрасные места для распространения информации о ВИЧ.

Задействован может быть даже Минсельхоз, так как у нас необычно высокая поражённость ВИЧ-инфекцией сельского населения. Это связано с тем, что в сельской местности в отличие от городов вообще никакой профилактики не проводится.

И конечно всю программу следует согласовать с Минэкономразвития и Минфином, куда же без них?

- Выходит, надо новый проект Госстратегии разрабатывать?

- У нас было много всяких государственных стратегий, но к их выполнению относятся довольно небрежно. И если не выполнили, то никто ответственности не понёс. Думаю, что авторы таких документов обычно посмеиваются, когда сочиняют показатели, которых надо достигнуть через 10 лет, и поминают добрым словом Ходжу Насреддина, который обещал шаху за десять лет научить осла читать священные книги: одного из троих к тому времени точно не станет.

Считаю, что надо написать детальный план работы с ясными целевыми показателями, заранее запланированным финансированием, чётким распределением ролей всех причастных министерств и ведомств. А как этот документ будет называться, не имеет принципиального значения.

- Самый главный вопрос: более тридцати лет боремся с ВИЧ-инфекцией, а ни побороть окончательно сам вирус, ни вылечить больных, ни вакцинировать здоровых не можем. Это научный тупик, или всё-таки есть надежда?

- Надежда есть. И в нашем Центре, и на других площадках страны и мира продолжается разработка более эффективных способов выявления вируса и лечения больных. Например, один из разрабатываемых нами тестов предназначен для определения количества клеток, несущих ВИЧ. Этот диагностикум, в свою очередь, очень важен для разработки лекарств, полностью излечивающих ВИЧ-инфекцию. Ведь проблема терапии сейчас как раз в том, что современные лекарства не достигают вирус, встроенный в геном клетки.

Помимо этого, ведутся клинические исследования антиретровирусных препаратов длительного действия, что позволит пациентам принимать их только раз в 1-2 месяца, причём один из препаратов - российская разработка. Эти же лекарства будут испытываться и как средства доконтактной профилактики заражения здоровых людей из групп населения, уязвимых для ВИЧ.

Кроме того, в настоящее время у биологической промышленности появилась возможность в большом количестве нарабатывать широко нейтрализующие антитела к ВИЧ, которые подавляют вирус иммунодефицита. Предполагается, что их тоже можно будет использовать и для лечения, и для профилактики: по замыслу, инъекция таких антител должна предохранять человека от заражения ВИЧ в течение нескольких месяцев.

Ещё одно достижение науки - создание препаратов для генотерапии ВИЧ-инфекции. Они разработаны на основе технологии CRISPR/Cas9, позволяющей вырезать гены вируса, встроившиеся в геном клеток человека. Другой вариант - препараты, работающие по технологии молекулярной вакцинации, то есть по созданию генетически обусловленной невосприимчивости к ВИЧ в клетках человека, это тоже стало возможным.

Разумеется, все эти научные разработки должны пройти этапы доклинических и клинических испытаний, чтобы подтвердить свой потенциал.

Наконец, вакцина - то, чего давно ждёт весь мир. Разработчики уже подошли к фазе клинических испытаний. Уверен, уже через пять лет мы будем использовать совершенно новые методы профилактики и лечения ВИЧ-инфекции.

Елена БУШ. «Медицинская газета», 20 января 2021 г.
http://www.mgzt.ru/2-ot-2001-2021g/uspekh-ili-proval