… о статистике смертности от коронавируса

Почему мы не знаем истинных масштабов COVID-19

Пандемия коронавируса поставила демографов на передовую, но пока — без оружия: достоверно оценить ситуацию они не могут из-за отсутствия данных. И это при том, что интернет, казалось бы, переполнен статистикой. О парадоксах количественных подходов к COVID-19 говорили на вебинаре Международной лаборатории исследований населения и здоровья ВШЭ. IQ.HSE послушал Владимира Школьникова, Инну Данилову и Дмитрия Жданова.

Доступно и несопоставимо
По счетчикам в Сети видно, что страны очень отличаются как по заболеваемости, так и по числу смертей. Показатель Case Fatality Ratio (CFR), то есть соотношение умерших к заболевшим, разный даже в государствах с соразмерным уровнем экономического развития, в которых эпидемия началась приблизительно в одно время. Например, в Германии CFR около 2%, во Франции — более 10%.
Кроме того, отчетность по CFR меняется и не факт, что причина динамики в росте смертности. Так, во Франции в начале апреля CFR резко прибавил. Оказалось, там просто начали учитывать смертность в домах престарелых, до этого собирались только сведения из медучреждений.
Инна Данилова: «Несмотря на доступность данных, пока не очень понятно, что стоит за ними и насколько они сопоставимы между странами».
В этих условиях демографам важно оценить три параметра:
 распространенность инфекции: какая часть населения болеет и как это изменится;
 летальность: какая доля заболевших умрет, как это отличается по полу и возрасту;
 влияние инфекции на смертность: число дополнительных смертей в период эпидемии и их влияние на тренды смертности и продолжительности жизни.
Ответить на эти вопросы нельзя без понимания того, как COVID-19 диагностируют и регистрируют в качестве причины смерти.

Тестирование. Первые проблемы
Цифры по большинству стран — это подтвержденные случаи инфекции в том определении, какое дает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ): подтвержденный случай — человек с лабораторно зафиксированным COVID-19 независимо от клинических проявлений и симптомов.
Возможности для тестирования на наличие инфекции в странах неодинаковые, что вызывает расхождения в публикуемой статистике.
Вирус впервые идентифицировали немногим больше трех месяцев назад. За это время тесты нужно было разработать, одобрить, начать производить, подготовить лаборатории. Некоторые государства, например, Южная Корея, Сингапур, Австралия, справились с задачей на ранней стадии — уже в январе тестирование в них стало массовым. В других, в частности в США, сначала были проблемы.
Огромный разрыв между странами в мощностях и качестве тестирования на COVID-19 сохраняется до сих пор.
В марте ВОЗ сообщила о глобальной нехватке реагентов из-за большого количества проводимых тестов. В этой ситуации понятна необходимость вводить критерии диагностики. И если где-то они есть, а где-то анализы продолжают брать во всех подозрительных случаях, показатели соотношения выявленных и невыявленных эпизодов будут разными.

Критерии и непостоянство
Сейчас в основном тестируют исходя из критериев и решения врача. В отдельных странах анализ можно сдать по собственному желанию, например, в России или в Исландии, которая благодаря в том числе такой практике лидирует в количестве тестов на душу населения: около 30 тысяч тестов (7 апреля 2020) при численности населения — 364 тыс. человек.
На публикуемых отчетах по заболеваемости сказываются и показания к тестированию — разные в разных странах и меняющиеся во времени.
В Германии на сайте федерального Института имени Роберта Коха рекомендации, в каких случаях направлять на анализ, в январе–марте обновлялись несколько раз. Для сравнения:
 в инструкции 21 января показаниями к диагностированию на COVID-19 были подтвержденная пневмония, пребывание в зоне эпидемии (конкретно в Китае — Ухань и Хубэй), острые респираторные симптомы и контакт с носителем коронавируса;
 в инструкции 24 марта появляются указания на принадлежность к группе риска; при определенной симптоматике сдать тест могут лишь работающие в госпиталях и домах престарелых; в случае отсутствия факторов риска диагностика — только при достаточной тестовой мощности.

Смещение по возрасту
По критериям тестируются в основном больные с созаболеваниями, хроническими диагнозами, а это, как правило, пожилые люди. Инфекция у них протекает тяжелее, они чаще обращаются к врачу.
Возможно, это приводит к тому, что соотношение выявленных и невыявленных случаев отличается по возрастам.
Например, в Италии, где самая высокая в Европе заболеваемость и смертность от COVID-19, чаще тестируют тех, у кого серьезные симптомы. И распределение инфекции здесь смещено к старшим поколениям. В странах, где тестирование массовое, а критерии более гибкие (Исландия, Южная Корея, Австралия), структура заболеваемости примерно соответствует структуре всего населения.

Указать на убийцу
От охвата диагностикой зависят и показатели смертности. Но — кого считать умершим от коронавируса?
В международную классификацию болезней ВОЗ ввела два новых кода причин смерти:
 UO7.1 COVID-19, вирус идентифицирован: COVID-19 подтвержден лабораторно независимо от тяжести клинических признаков или симптомов;
 UO7.2 COVID-19, вирус не идентифицирован: COVID-19 диагностирован клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны.
Однако подход к тому, какие смерти включать в коронавирусную статистику, у стран разнится: скончавшихся непосредственно от инфекции или тех, кто кроме инфицирования имел сопутствующие заболевания.
В Италии, которая этот вопрос подняла, наверное, раньше других, все умершие с диагнозом COVID-19 признаются жертвами коронавируса. Однако, по оценкам Национального института здравоохранения Италии, вирус как прямой виновник — это лишь 12% случаев, в остальных 88% у пациентов была еще одна, а часто и несколько патологий.

Измеряя смертность
«Глядя на заболеваемость и смертность от COVID-19, мы способны видеть только направление изменений и их скорость, но не то, на какой высоте все это находится по сопоставимой шкале», — сказал Владимир Школьников.
Масштабы потерь от эпидемии, уверен ученый, можно оценить косвенным путем: не через данные по коронавирусу, а через анализ смертности от всех причин — ее колебаний по месяцам и неделям.
Измерять в каждой конкретной стране предлагается избыточную смертность, то есть разницу между обычным (ожидаемым) уровнем смертности в определенный момент времени и уровнем смертности в период эпидемии.
В Европе по такому методу работает проект EuroMOMO, изучающий 24 государства ЕС и некоторые регионы внутри них. Пока уровень общей смертности в этих странах сопоставим с ее сезонным пиком 2016–2017 годов, даже в Италии и Испании. Но избыточная смертность, связанная с COVID-19, нарастает, и последствий никто не знает.
Как, собственно, и текущей ситуации. По словам Дмитрия Жданова, к вызовам пандемии статистика в целом оказалась не готова, и общество не способно оценить опасность.

Светлана Васильевна САЛТАНОВА. IQ. 15 апреля 2020 года

По состоянию на 24 апреля в России зафиксировано около 70 тысяч инфицированных COVID-19, а умерли, по официальным данным, 615 человек. Если верить этой статистике, в России от коронавирусной инфекции умирает намного меньше людей, чем в большинстве стран, уже побывавших на этом этапе эпидемии. Вместе с тем есть сообщения о том, что пациентам, умершим после тяжелой коронавирусной инфекции, в свидетельства о смерти вписывают другие заболевания. Так произошло со второй же умершей от COVID-19 в России женщиной: её сначала включили в коронавирусную статистику, но почти тут же исключили, заявив, что пациентка умерла от оторвавшегося тромба.
Значит ли это, что российские власти сознательно занижают статистику смертности от COVID-19? Владимир Школьников, демограф, специалист по смертности, исследователь Института демографических исследований Макса Планка (Германия) и научный руководитель Международной лаборатории исследований населения и здоровья ВШЭ (Россия), участник ряда комитетов ВОЗ, уверяет, что официальной статистике смертности от COVID-19 вообще не стоит уделять большого внимания – и не только той, что собрана в России. Учёт смертей, с одной стороны, сильно зависит от национальных особенностей и произвола конкретных врачей, а с другой – мировая система статистики в принципе не предназначена для сбора данных во время пандемии. Сравнивать разные страны по данным с сайтов-счетчиков бесполезно. Впрочем, метод достаточно точно оценить реальное число жертв COVID-19 существует и скоро начнёт применяться. Даже первые прикидки показывают, что настоящее число смертей от коронавирусной инфекции – на десятки тысяч больше, чем в международных официальных данных.
О том, почему статистические системы не справляются во время пандемии и как на самом деле подсчитать число смертей от COVID-19, Владимир Школьников рассказал в интервью Радио Свобода.
– Пандемия в 2020 году: казалось бы, с современными возможностями сбора и обмена данными статистика должна стать мощным инструментом для прогнозирования, для принятия решений. В действительности мы почти ничего толком не знаем о числе инфицированных, хуже того – мы толком не знаем, сколько человек умерло от COVID-19. Почему?
– Я буду говорить главным образом как раз о статистике смертей. Обычно данные такого рода собираются национальными статистическими бюро. Это происходит в рутинном порядке. Факт смерти и причина смерти регистрируются в медицинском свидетельстве о смерти, а затем органами записи актов гражданского состояния. По итогам года все данные об индивидуальных смертях, случившихся в календарном году, сводятся вместе в таблицы статистической отчетности о смертях по полу, возрасту и причинам смерти. Между тем люди умирают каждый день. Кстати, вы знаете, сколько в разных странах в день умирает людей? Например, в нашей стране?
– Тысячи?
– Порядка 4 с половиной тысяч человек в день. В прошлом году умерло порядка 1,8 миллиона человек. Как я уже сказал, постепенно все медицинские свидетельства о смерти попадают в статистическое ведомство, где они табулируются по диагнозам (причинам смерти). Диагнозы кодируются по системе Всемирной организации здравоохранения, которая называется "Международная классификация болезней и причин смерти десятого пересмотра" (МКБ-10). В каждом свидетельстве о смерти указываются три причины смерти: непосредственная причина, дальше причина, которая привела к непосредственной, и наконец так называемая "основополагающая" (underlying) или основная причина смерти, которая является началом и основой всего патологического процесса. Именно эта третья причина смерти потом и идет в статистику причин смерти.
– И эта процедура обычно работает не в реальном времени?
– Конечно, всё происходит с некоторым запозданием. В разных странах скорость обработки данных смертности разная. В Швеции все делается быстрее, а в Италии намного медленнее. В большинстве развитых стран окончательное распределение по причинам становится доступным ближе к концу следующего года. В нашей стране – в сентябре-октябре следующего года. В то же время в России и других странах существует также так называемая "оперативная" информация о смертности. В России существуют помесячные числа умерших. В этой статистике нет детальных данных по возрасту и выделены всего несколько причин смерти, которые представляют для нашей страны традиционный интерес, – например, алкогольные причины смерти. Подробной разработки по причинам смерти нет. Эта "оперативная" информация идет с опозданием примерно на два месяца. Это всё, чем мы располагаем в области официальной статистики. И, в общем-то, многие развитые страны мира находятся в таком же положении. Хотя есть много стран, в которых доступны более оперативные полные данные общей смертности, что особенно важно иметь в таких ситуациях, как данная эпидемия.
– В условиях пандемии особые требования к оперативности?
– Да, пандемия предъявляет особые требования к статистическим данным. Мы знаем, что в большинстве стран вплоть до последней недели марта ситуация со смертностью была практически нормальной, а в апреле развернулся ее резкий рост. Возникла срочная потребность именно в оперативном мониторировании ситуации не только со смертностью, но и с выявлением новых случаев заболевания и с госпитализациями.
Пока эпидемия была в Китае, было не очень понятно, чего ожидать, тем более что китайская статистика это во многом "вещь в себе". Но когда вирус появился в Европе, быстро стало понятно, что нагрузка на медицину будет очень большой. Дело в том, что система здравоохранения настроена на определенные профили патологии, в которых преобладают хронические болезни. Например, реанимационные койки. Пациент после операции, например, сердечно-сосудистой некоторое сравнительно небольшое время должен быть в реанимации – в основном для таких случаев, а также для других острых состояний нужны эти койки. Количество таких коек ограниченно, кроме того, они дорогие. И вдруг возник другой профиль патологии – и система стала сигнализировать о нехватке реанимационных коек, а поступают всё новые больные... И все поняли, что мы имеем дело с очень серьезным вызовом.
Cрочно понадобилось знать, как развивается эпидемиологическая ситуация в отношении потока больных и смертей. Потребовалось срочно актуальное поступление данных о смертности. В каждой стране это было сделано по-разному. В одних странах (Англия, Нидерланды) налажен ежедневный учет смертей среди пациентов больниц, у которых было подтверждено заражение коронавирусом, в других (Франция, Бельгия) учитывались также смерти среди заболевших в домах престарелых. В некоторых странах (Италия, Испания) производилось тестирование умерших на коронавирус и (в случае наличия) регистрировалась смерть от COVID-19. В других странах (Германия) при регистрации причины смерти учитывается, в основном, прижизненный диагноз.
Таким образом, данные о подтвержденных заболеваниях и смертях от коронавируса слабо сопоставимы между странами, и их смысл может даже варьировать по периодам времени в одной и той же стране. Траектории стран в пространстве "заболеваемость-смертность" расходятся буквально веером. Трудно поверить, что на одном и том же уровне заболеваемости во Франции или Бельгии от коронавируса умирает в 5–7 раз больше людей, чем в Германии или Дании. Понятно, что заболеваемость отражает охват населения тестированием. Таким образом, это уже не те официальные данные, которые идут из статофисов, из официальных агентств. Про те данные мы понимаем, как они устроены, знаем их свойства. А с этими совсем другая ситуация. Когда мы смотрим на разные сайты с мировыми счетчиками, мы видим странные вещи, которые сразу бросаются в глаза статистикам. Всё это произошло и происходит потому, что необходимость срочно наладить хоть какой-то мониторинг и дать информацию новостным агентствам перевесила необходимость обеспечения качества и сопоставимости данных. Это вопрос приоритета. Нужно сообщать людям новости, тут уже порой не до качества. Возможно, надо было бы остановиться, подумать, договориться о какой-то общей системе. Но в реальности это, конечно, было невозможно.
– Договориться о стандартах – это чья задача и ответственность? ВОЗ?
– Видимо, да. Хотя с инициативой мог бы выступить и Евростат, есть и национальные статофисы. Но ВОЗ всё время опаздывает. ВОЗ довольно быстро ввела в классификатор новую причину смерти – от COVID-19. Но только 16 апреля они выпустили инструкцию, как кодировать эту причину смерти. И то эта инструкция... она довольно расплывчатая. Они там пишут, что эта рекомендация делается для "наблюдения", surveillance.
При обычном гриппе мы сам грипп – как причину смерти – в статистике почти не видим даже в очень серьезные эпидемии
То, что сейчас предлагает ВОЗ, противоречит обычной практике установления причины смерти. Вот смотрите, у нас регулярно бывают эпидемии обычного гриппа. Например, очень серьезная эпидемия была во многих странах в 2015 году. Ещё одна очень серьезная эпидемия была в 2018 году, грипп H2N3. Они приводили к большим повышениям смертности, на 12–17% в зимние месяцы, хотя в 2018 году был еще один пик в марте, вызванный другим вирусом гриппа – B/Ямагата. Мы видим в данных повышение общей смертности (смертности от всех причин) выше ожидаемого уровня в течение 12–16 недель зимнего сезона, но если мы посмотрим на смертность конкретно от гриппа и пневмонии, то увидим очень маленькие числа, несравнимые с этим повышением. Почему? Потому что среди тех, кто умирает от гриппа, очень много пожилых людей, они страдают сердечно-сосудистыми, онкологическими, респираторными и другими серьезными хроническими заболеваниями, без которых вряд ли бы многие из них умерли во время эпидемий гриппа.
Поэтому врачи, как правило, это интерпретировали не как "смерть от гриппа", а как "смерть от основного тяжелого заболевания", которое было отягощено гриппом. А грипп, может быть, отметят в свидетельстве о смерти как "сопутствующее заболевание", и в статистику смертности по этим причинам грипп вряд ли попадет. То есть при обычном гриппе мы сам грипп – как причину смерти – в статистике почти не видим даже в очень серьезные эпидемии. Но сейчас ВОЗ дает совершенно новую, другую инструкцию: если COVID-19 у человека установлен, то писать "COVID", за исключением очевидных случаев, когда, например, у человека COVID был, но он уже выздоровел и умер от совершенно другой причины. Или он болел, но умер явно не от инфекции, а, к примеру, покончил с собой или попал под машину. Вот эта новая инструкция продвигается ВОЗ для того, чтобы унифицировать практику регистрации и обеспечить сопоставимость данных между странами. ВОЗ старается как бы увеличить регистрацию COVID, но она это делает только 16 апреля! Независимо от того, правильно это предложено или неправильно, всё равно слишком поздно. Большая часть эпидемии во многих странах уже, как мы надеемся, позади.
Кроме того, правила, которые вводит Всемирная организация здравоохранения, могут по-разному применяться разными медицинскими национальными системами. Регистрация причины смерти – дело довольно субъективное.
– Насколько субъективное?
– Свидетельства о смерти каждый день выписываются врачами. И врачи придерживаются определённых правил. Эти правила, в принципе, определяются Всемирной организацией здравоохранения. Но дело в том, что основной принцип установления диагноза в свидетельстве о смерти – это каузальная последовательность. Есть какая-то основная патология, она может осложняться в силу ее прогрессирования или сопутствующих заболеваний, наконец наступает смерть. У неё есть непосредственная причина, которая часто отличается от основного заболевания (в конце концов, смерть любого человека происходит от остановки сердца или остановки дыхания). Вот эту каузальную последовательность нужно уложить в три причины, фигурирующие в медицинском свидетельстве о смерти. В качестве основной причины смерти должна быть указана именно изначальная, основная патология. Но ВОЗ иногда меняет правила, вот как сейчас. В прошлый раз они это сделали в районе 2010 года: это касалось регистрации деменции, болезни Альцгеймера – как причин смерти. До 2010 года людям с болезнью Альцгеймера в качестве основной причины смерти ставили сердечно-сосудистые диагнозы. Но в 2010 году ВОЗ решила, что сочетание ССЗ с деменцией должно интерпретироваться как смерть от деменции. И смертность от болезни Альцгеймера и деменции резко увеличилась. Это в некотором смысле способ подчеркнуть значимость патологии среди других причин смерти. В случае с COVID-19 ВОЗ действует похоже. Но вот как эта инициатива "сработает" в разных странах... Врачи за много лет привыкли к определенному алгоритму действий, и не так-то просто это изменить. Скорее всего, в разных странах к этому отнесутся по-разному и будет определенная инерционность.
– Может быть, это уже заметно? Есть разительное отличие между числом смертей от коронавируса, которые регистрируют в Восточной и в Западной Европе – в Восточной их в основном намного меньше. Это может быть следствием каких-то национальных традиций, подходов к регистрации смертей?
– Нужен способ измерения воздействия пандемии на смертность, независимый от субъективности регистрации причин смерти и регистрации заболеваемости. Можно просто взять количество умерших на определенной неделе и сравнить с обычно наблюдаемым на этой неделе года по опыту последних лет. Также можно сравнить недельную смертность с данными недельной же смертности во время прошлых эпидемий. Мы это сейчас посчитали для Англии и Уэльса. Последняя неделя, по которой сейчас есть данные в Англии и Уэльсе, – это 15-я неделя 2020 года, с 6 по 12 апреля. На ней в Англии умерло более 18 тысяч человек. Обычно на этой неделе умирает около 11 тысяч. Значит, "избыточная смертность" – приблизительно 7 тысяч. При сравнении с эпидемией гриппа 2015 года "избыточная недельная смертность" 3 тысячи. Этот способ оценки, на мой взгляд, наиболее объективный. Статистика обладает определенной "мягкостью". А вот эта мера, сравнение со средним количеством смертей на той же неделе, – она объективна. Мы с коллегами написали письма в The Financial Times и в медицинский журнал The Lancet, в которых призываем статистические офисы всех стран срочно наладить выпуск данных недельной смертности от всех причин.
И в Европе Евростат уже организовал сбор этих данных – вот-вот их начнут публиковать, некоторые национальные статистические агентства уже эти данные о недельной смертности поставили на свои сайты, это 12–14 стран.
– Как раз о них идет речь в статье, опубликованной в The New York Times, где утверждается, что уже есть как минимум 25 тысяч неучтенных смертей от COVID-19?
– Да, примерно о них, хотя они сделали небольшие ошибки в расчетах. Я давал для этой публикации соответствующий комментарий. Это тот самый способ, о нём написали в The New York Times, о нём написали в The Economist.
– Но в это число "избыточных" смертей на фоне коронавирусной пандемии попадают не только те, кто умер непосредственно от инфекции, но и, например, те, кто умер от других болезней, из-за того, что не получил медицинской помощи, потому что система перегружена COVID-19.
– Верно. Есть данные, что уменьшилось число диагностических процедур, снизилась обычная медицинская активность в отношении хронических болезней. Во Франции мои коллеги заметили, что увеличилась смертность на дому от инфаркта и инсульта, потому что люди тянут с обращением в больницы до последнего. Похожая ситуация в Италии. Это негативный тренд, а есть и позитивный. Молодые люди сидят дома, значит, снижается, наверное, смертность от травматизма. Но все-таки в статистике при оценке "избыточной смертности" преобладающее значение имеет собственно эпидемия. Если буквально понимать то, что сейчас публикуют "мировые счётчики", то получается, что система здравоохранения в Германии работает во много раз лучше, чем та же система во Франции. Кто знаком с этими системами, понимает, что обе они довольно хорошие. А на различия между Германией и Францией в соотношении между числами смертей и числами заболеваний COVID-19 влияет активность выявления вируса у населения. Кроме того, сложно сравнивать Францию с Англией. Франция включает в учет смертей от COVID смерти, произошедшие в домах престарелых, а Англия не включает.
– То есть смотреть на текущие данные по количеству смертей, которые предоставляют разные национальные системы, за которыми ежедневно следим, смысла не имеет?
– Нет, имеет, и вот в каком плане. Имеет смысл внутри данных одной страны смотреть на тренд. Потому что в момент Т+1 система регистрации примерно та же, что и в момент Т. Там тоже бывают изменения способов регистрации, но, как правило, менее значительные. В той же Германии три раза произошло изменение определенных процедур, но всё же тренд в основном правильный. Еще одна проблема – смерти не попадают в статистику в реальном времени. Скажем, 15 апреля вы видите в счетчике: за последние сутки умерло столько-то человек. В большинстве стран это сведения о смертях, поступившие в этот день. В действительности же смерти произошли некоторое время назад, часть позавчера, часть позапозавчера, примерно 85% этих смертей в Англии, например, произошло в течение последних 5–6 дней. По-хорошему, эти данные нужно распределять по реальной дате смерти, а не по дате сообщения. Когда мы перераспределили английские данные по дате, то получился правильный колокол – и мы, кстати, из него увидели, что уже 9 апреля началось снижение. А когда мы смотрим на ежедневные сообщения, то мы видим "пилу", которая не отражает реальный спад эпидемии. Но все-таки и эти "плохие данные в счетчиках" через какое-то время пойдут вниз и мы заметим смену тренда, пусть и с запозданием. А вот сравнивать Францию с Германией по этим данным не имеет смысла. Осталось подождать одну-две недели, и можно будет посмотреть на недельные данные общей смертности по Германии и Франции. Вот там мы увидим реальную картину.
– Во многих странах, в том числе Испании, Италии, США, число новых выявленных заражений и число смертей перестало расти. Это – стадия плато и можно надеяться, что эпидемия скоро закончится?
– Не знаю. То, что снижение, – это ясно. А каким оно будет, с какой скоростью она пойдет, будет ли, например, второй пик – пока неизвестно.
– Вот в России начиная с понедельника число ежедневных выявленных случаев инфицирования перестало расти, хотя оно росло всю прошлую неделю. Вот из этого стоит делать какие-то выводы о смене тренда, о достижении плато?
– Я не уверен. Я вообще не ориентируюсь на количество случаев, это уж очень субъективная величина – сколько делают тестов, кому делают тесты. Известно, что есть много бессимптомных носителей. Число новых случаев – сомнительный показатель. На что можно ориентироваться, так это на поток тяжелых пациентов, которые поступают в больницы. И в некоторых счётчиках такие сведения есть. Когда мы увидим, что поступление новых пациентов с серьёзными симптомами в больницы начинает снижаться, то есть реанимационные койки начинают освобождаться, – это как раз будет означать, что эпидемия идет на спад. Но вы должны учитывать, что я все-таки специалист в области именно смертности, продолжительности жизни. Вопросы инфекции – не моя основная область интереса.
– Давайте про смерти и про Россию спрошу очень конкретно. В России зафиксировано очень мало смертей от COVID-19 в сравнении с тем, что было в других странах на той же стадии эпидемии. Это подозрительно? Это говорит о какой-то национальной особенности в учете смертей?
– Я бы порекомендовал сконцентрировать внимание именно на случаях смерти от всех причин в еженедельном и даже в ежедневном режиме. Это будет более объективно и позволит правильно оценить масштабы эпидемии с точки зрения населения. А также сравнить её с предыдущими эпидемиями и с тем, что сейчас происходит в других странах.
– Когда эпидемия только начиналась, все бросились считать летальность – делить число выявленных зараженных на число умерших. Довольно быстро пришлось прислушаться к экспертам, что это не имеет смысла делать – и выявляются не все, и до конца пандемии ещё далеко. Тем не менее, на сегодняшний день можно что-то сказать о новом коронавирусе – насколько он на самом деле смертелен?
– Существует немного корректных оценок летальности COVID-19. Чтобы ее вычислить, нужно иметь замкнутые районы и данные по ним очень хорошего качества. Важное место здесь занимают данные с круизного лайнера Diamond Princess: три тысячи с лишним пассажиров, 700 заразившихся и 10 смертей. Это самая на сегодняшний день точная оценка case fatality – это около 2%, infection fatality – это 0,9%. Но лайнер – особые условия, их нельзя просто так экстраполировать на все население. А по другим данным что-то вычислять ещё сложнее. Да, мы видим, что, допустим, в Германии очень низкое отношение числа смертей к числу случаев. Это почему? Это потому, что так мало смертей? Или потому, что Германия очень много случаев выявляет? Ведь в Германии очень большое число тестов делается на тысячу населения.
– Китай, где якобы эпидемия практически закончилась, – тоже не показатель?
– Китайская официальная общая статистика, с моей точки зрения, не заслуживает доверия. У них там просто константа была в течение длительного времени. Число случаев – 38 тысяч, что ли, ежедневно плюс-минус буквально 200 или 300. Это же невозможно! Она должна или вверх идти, или вниз. Специалисты это хорошо понимают. Но это общая официальная статистика, а есть локальные данные более высокого качества, которые специалисты получили, например, в отдельных госпиталях и районах Уханя. Но таких данных очень мало.
– И все-таки сейчас уже можно сказать наверняка, что COVID-19 опаснее гриппа?
– Конечно, это более опасный вирус. Оценки колеблются, но минимум в 3,5–4 раза более летальный, а максимум в 10 раз. Кроме того, этот вирус обладает большим потенциалом распространения, более длительным (по сравнению с обычным гриппом) инкубационным и латентным (доклиническим) периодом. Вследствие этого им одномоментно может заражаться большое число людей, часть которых одномоментно поступает в клиники. Мы знаем также, что больные часто требуют длительной госпитализации. Создается огромный спрос на койки интенсивной терапии.
– Вы можете дать какой-то прогноз, когда всё это закончится?
– Нет. Прогнозировать пока очень трудно. Характеристику пика, который сейчас происходит, пика весны 2020 года – мы скоро узнаем. Но будет ли ещё подъем? Что будет с населением в Германии или в Японии, допустим, – в странах, где пока как будто бы ниже смертность и меньше распространение вируса? Жизнь вирусов и жизнь людей – они идут параллельно.
По просьбе Радио Свобода, Инна Данилова, коллега Владимира Школьникова по Институту демографических исследований Макса Планка и Высшей школе экономики, резюмировала причины, по которым официальные данные о смертях от коронавирусной инфекции – плохой источник информации, особенно для сравнения ситуации в разных странах.
1. Насколько широко и кому делается тестирование. Чтобы знать, что человек умер от COVID-19, – надо знать, что вирус у него был.
2. Берется ли мазок на вирус после смерти. При каких условиях? Тут могут быть и есть разные подходы между странами. Например, в США и Великобритании рекомендуется брать мазок в случае, если было подозрение на COVID-19. В Германии сначала говорили, что посмертное тестирование не делают, так как стараются выявить инфекцию до того, как человек умер. Позднее вроде как стали говорить, что "могут" делать при подозрении на COVID-19, но делают ли и кому делают – вопрос.
3. Как отчитываются о ковид-смертях. На основании какого критерия. По всей видимости, в некоторых странах (Италия, США) подход такой: если COVID-19 в принципе был у умершего – включаем в статистику. В других пытаются определить, мог ли вирус, даже присутствуя в организме, привести к смерти. То есть тут непонятно: кто отчитывается о "смертях от", а кто – о "смертях с".
4. Если учитывают "смерти от" – как определяют причину смерти. Вообще вся статистика причин смерти, привычная нам (например, статистика по причинам смерти на сайте ВОЗ или на сайте Росстата) – это статистика по первоначальной причине смерти. Первоначальная причина смерти – болезнь или травма, запустившая цепь событий, приведших к смерти. И это всегда одна причина. Определить ее, когда человек болеет сразу несколькими болезнями, не всегда бывает легко. Известно, что для некоторых причин смерти в разных странах очень разные подходы к выбору первоначальной причины смерти. Например, в случае диабета. Разница в смертности от диабета по странам огромна. Но эта разница отражает не реальную разницу в смертности, а разницу в подходах. То же самое с гриппом. Такое же может быть и с коронавирусной инфекцией. В случае COVID-19 (как и в случае гриппа) умершие – это часто люди с уже имеющимися хроническими заболеваниями. Если человек умирает с коронавирусной инфекцией от пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома – понятно, что причина смерти это именно COVID. Но если он на фоне инфекции умирает от своего основного заболевания – то врачи должны определить, явился ли COVID-19 первоначальной причиной смерти, он поспособствовал смерти или он вообще просто был, но никак не повлиял на ход патологического процесса, приведшего к смерти. И тут могут быть разные подходы между странами в том, как они это определяют.
5. Долгое время ВОЗ не давала инструкций, как кодировать смерти от COVID. Было только сказано: вот такие МКБ-коды для новой болезни, и надо кодировать по тем же правилам, что и грипп. Инструкции (хотя все еще не слишком внятные) появились лишь 16 апреля.

Сергей ДОБРЫНИН. Радио Свобода, 24 апреля 2020 года

Как явствует из анализа «Файнэншл таймс», смертность в 14 странах превышает обычную на 122 тысячи человек. Так, в Англии и Уэльсе смертность за вторую неделю апреля стала высочайшей в этом столетии. И она выше официального числа жертв коронавируса за ту же неделю на 58%.

Число погибших от коронавируса может быть почти на 60% выше официальных подсчетов, согласно анализу газеты «Файнэншл таймс» общих случаев смерти во время пандемии в 14 странах.
Статистика показывает превышение обычных показателей смертности на 122 тысячи смертей. Это значительно больше, чем 77 тысяч смертей от Covid-19 зарегистрированных в этих странах официально.
Если бы недоучет аналогичных масштабов наблюдался во всем мире, то число жертв Covid-19 по всему миру выросло бы с 201 тысячи, согласно официальным данным, до 318 тысяч.
Чтобы подсчитать избыточную смертность, мы сравнили общую смертность от всех причин за несколько недель после вспышки в марте и апреле 2020 года со средним значением за аналогичный период с 2015 по 2019 годы. Общее число в 122 тысячи означает 50-процентное увеличение смертности относительно исторического среднего для изученных мест.
Во всех рассмотренных странах, кроме Дании, избыточная смертность значительно превышает официальные показатели смертности от коронавируса. Точность официальной статистики смертности от вируса ограничивается рядом факторов — в том числе частотой и эффективностью тестирования. Некоторые страны, — например, Китай — впоследствии пересмотрели число смертей в сторону увеличения.
По данным «Файнэншл таймс», общая смертность за время пандемии выросла по сравнению с аналогичным периодом в предыдущие годы в Бельгии на 60%, в Испании — на 51%, в Нидерландах — на 42% и во Франции — на 34%.
Не все из этих смертей связаны с коронавирусной инфекцией и могли быть вызваны другими причинами, поскольку пациенты с иными заболеваниями стараются избегать больниц и не получают должного лечения. Однако наиболее резко избыточная смертность возросла там, где наблюдаются наиболее резкие вспышки Covid-19 — это говорит о том, что большинство из них не просто последствия карантина, а связаны с вирусом напрямую.
Профессор общественной оценки рисков Кембриджского университета Дэвид Шпигельхальтер (David Spiegelhalter) назвал ежедневный подсчет жертв в Великобритании «заниженным», поскольку учитываются лишь больничные смерти.
«Единственный способ беспристрастно сравнить разные страны — это рассмотреть смертность от всех причин. <…> К свидетельствам о смерти, где указана не коронавирусная инфеция, а другая причина, есть ряд вопросов. Есть ощущение, что они каким-то образом связаны с эпидемией».
Избыточная смертность наиболее ярко проявилась в городских районах, наиболее пострадавших от вируса, причем в некоторых из них механизмы отчетности полностью нарушены. Это особенно тревожно для ряда стран с развивающейся экономикой, где общая избыточная смертность на несколько порядков выше официальной статистики смертей от коронавируса.
В эквадорской провинции Гуáяс в период с 1 марта по 15 апреля зарегистрировано всего 245 смертей от короравирусной инфекции, но общая смертность превысила среднюю на 10 200 человек — прирост в 350%.
В почти 1 700 муниципалитетах североитальянской провинции Ломбардия, ставшей эпицентром самой страшной вспышки во всей Европе, официально зарегистрировано более 13 тысяч смертей. Это на 155% выше средней смертности в прошлые годы и в несколько раз больше 4 348 официально подтвержденных смертей от коронавируса.
В окрестностях итальянского города Бергамо отмечается наихудший рост на международном уровне: уровень смертности превысил нормальный на 464%. На втором месте Нью-Йорк с ростом в 200% и испанская столица Мадрид с ростом в 161%.
В индонезийской столице Джакарте данные о захоронениях показывают рост в 1 400 умерших — это в 15 раз выше официальной статистики, по которой от коронавирусной инфекции скончались 90 человек.
И этот феномен отнюдь не ограничивается развивающимся миром. В Англии и Уэльсе смертность за вторую неделю апреля стала высочайшей в этом столетии. Она на 76% выше средней смертности за ту же неделю за последние пять лет и на 58% выше официального числа жертв коронавируса за тот же период.
«Если мы хотим разобраться, как разные страны отреагировали на распространение пандемии, и как она сказалась на здоровье населения, лучший способ — это посчитать избыточную смертность», — считает профессор эпидемиологии Лондонской школы гигиены и тропической медицины Дэвид Леон (David Leon).
Эксперты предупреждают о серьезном занижении данных о случаях Covid-19 в домах престарелых, которые особенно уязвимы для вируса. «Лишь немногие страны систематически проверяют пациентов и сотрудников домов престарелых», — сетует научный сотрудник Центра политики и медицинской оценки при Лондонской школе экономики Аделина Комас-Эррера (Adelina Comas-Herrera).
Но даже более высокое число жертв пандемии, — которое предполагает статистика избыточной смертности, — может оказаться скромной оценкой. Из-за карантина могла снизиться смертность от других причин — в частности, дорожно-транспортных происшествий и несчастных случаев на производстве, отмечает доцент кафедры демографии Пражского университета экономики Маркета Пехголдова (Markéta Pechholdová).
Материалы ИноСМИ содержат оценки исключительно зарубежных СМИ и не отражают позицию редакции ИноСМИ.

Джон БЁРН-МЁРДОК (John BURN-MURDOCH), Валентина РОМЕИ (Valentina ROMEI), Крис ДЖАЙЛС (Chris GILES)
Financial Times, Великобритания, 26 апреля 2020 года
ИноСМИ, 28 апреля 2020 года

В архиве медицинских препринтов MedRxiv 23 апреля опубликовали самое крупное и точное исследование о смертности от коронавируса за первые 40 дней эпидемии на севере Италии. Был исследован один из эпицентров эпидемии, где жили 47 тысяч человек. В отличие от прочих работ, ученые из Италии вообще не использовали ненадежную официальную статистику заболеваемости и смертности от коронавируса. Они анализировали другие данные: в этих районах уже доступна статистика и результаты массовых анализов, которые дают возможность определить истинные масштабы заражения и реальное количество смертей, связанных с вирусом. Благодаря этому можно относительно точно установить и летальность вируса (Infection fatality ratio, то есть относительно реальных случаев заражения), а также то, какими демографическими потерями может угрожать миру эпидемия. Вывод итальянских ученых: коронавирус теоретически может убить около 1% населения страны вроде Италии.
Что исследовали и что выяснили итальянские ученые?
В Италии смертность за 40 дней в эпицентре эпидемии была почти в пять раз выше, чем за тот же период в предыдущие годы.
Задача исследования — исключить все неопределенности, связанные с особенностями учета зараженных и умерших от воздействия вируса. Очевидно, инфицированные во время эпидемии учитываются плохо; в разных странах и в разное время уровень недоучета различается — он зависит от стратегии тестирования, принятой в каждый момент.
Так, в Италии в феврале и в начале марта тест на вирус делали лишь тем, у кого были ярко выраженные симптомы болезни — и то в основном только если их госпитализировали. В России в феврале и в первой половине марта тестировали людей, которые прибыли из «опасных стран», а потом — тех, у кого были симптомы и кто обратился к врачу. Лишь в апреле стали делать больше тестов «рандомно», чтобы охватить все группы населения.
Смерти в целом, скорее всего, учитываются лучше. Однако и тут есть недоучет, вызванный тем, что многие умерли не в больницах, а у себя дома или в домах престарелых и не попали в статистику «жертв коронавируса». Так, в другом исследовании (по данным из всей Северной Италии) утверждается, что официальные цифры смертности от инфекции были занижены вдвое. «Неучтенные» смерти видны и по статистике из других стран.
Этот двойной недоучет стал основой для разных конспирологических версий. Так, утверждалось, что урон от коронавируса не выше, чем от обычного гриппа (процент смертей якобы ниже, чем считается).
Поэтому в новой работе итальянские ученые изучали данные, независимые от официальной статистики по коронавирусу, в семи муниципалитетах (10 маленьких городков) к югу от Милана, в регионе Ломбардия. Этот район был эпицентром всей итальянской эпидемии. Всего в нем живут 47 тысяч человек.
21 февраля, когда стало ясно, что эпидемия на этой территории выходит из-под контроля, границы муниципалитетов перекрыли, а внутри района ввели полный карантин. Это немедленно прервало цепочки заражения. Однако до закрытия района вирус успел распространиться за пределы охваченных болезнью муниципалитетов. Из-за этого образовались новые очаги, например в Бергамо к северо-востоку от Милана, а также в соседних с Ломбардией регионах Эмилия-Романья и Пьемонт.
Информацию о числе смертей в исследуемом районе, а также о возрасте и поле умерших собирает Итальянский институт статистики (INSTAT). В 2020 году собрана статистика по 4 апреля включительно. Исследователи сравнили данные о числе смертей с конца февраля по начало апреля 2020-го с данными за тот же период в предыдущие пять лет. Так получили данные об «избыточной смертности». Выходит, что смертность за эти 40 дней в 2020-м почти в пять раз выше, чем в предыдущие годы: 341 умерших против 70. В последние дни выборки «избыточная смертность» почти не наблюдалась, так что исследователи заключили, что появление новых данных (о смертях после 4 апреля) уже не изменит картину.
В том же районе после окончания эпидемии провели исследование десятков доноров крови на антитела к вирусу. На основании этих данных ученые подсчитали, что уровень заражения вирусом составил по разным городкам от 21% почти до 80%, а в среднем по району — около 40% населения. Эта доля была бы значительно выше, если бы не локдаун, введенный 23 февраля.
Предыдущие исследования эпидемии коронавируса, в которых были относительно точно известны и численность зараженных, и число умерших, имели малую выборку. Так, работа, которую многие использовали до сих пор для подсчета летальности коронавируса, основана на данных с круизного корабля Diamond Princess, где было всего чуть больше трех тысяч протестированных людей, около 700 зараженных и 11 смертей. Чем меньше выборка, тем больше сказываются даже маленькие ошибки и неточности в определении летальности.
Разумеется, в исследовании остался высокий уровень неопределенности. Так, уровень «избыточной смертности» может быть связан не только с самой эпидемией, но и с мерами борьбы с ней: смертность от автомобильных аварий и убийств в условиях карантина должна была снизиться, а потери от других болезней — возрасти из-за того, что врачи занимались больными с вирусом. Однако ученые исходили из того, что все это дает явно намного меньшую разницу, чем пятикратное повышение по сравнению с «базовой» смертностью.
В семи муниципалитетах, которые первыми попали под удар эпидемии, удалось сохранить работоспособность системы здравоохранения. Поэтому исследование не может ничего сказать о возможных дополнительных смертях, если кому-то из тяжелобольных, поступивших в больницы, не удастся оказать помощь из-за недостатка врачей и медицинского оборудования. В регионах, где медицинская система перегружена, летальность может быть выше.
Какова летальность вируса?
Летальность новой коронавирусной инфекции в популяциях, где много пожилых людей, — 1,29%. Для людей младше 60 лет она очень мала (0,05%), а для пожилых — велика (4,25%).
Летальность коронавируса, то есть доля смертей от всех случаев заражения, составляет 1,29% (если верно, что в семи муниципалитетах заразились 40% населения). Одновременный учет «невыявленных» зараженных и умерших закрепил разделение на возрастные группы риска: летальность вируса для людей младше 60 лет очень мала (0,05%), а для пожилых — велика (4,25%).
На Diamond Princess летальность составила 1,3% (при этом на корабле были протестированы почти все пассажиры и члены экипажа, что позволило исключить ошибки, связанные с неучтенными случаями заражения). Однако на лайнере было очень много пожилых людей, так что летальность в 1,3% пришлось пересчитывать для популяции с «нормальной» возрастной структурой. Так, для возрастной структуры Китая — но по данным с Diamond Princess — была вычислена летальность в 0,6%.
Итальянская работа показала вдвое большую летальность, хотя нужно учитывать, что итальянское население — одно из самых «старых» в мире. В более «молодых» популяциях летальность окажется ниже. Впрочем, для популяций, где люди старше 60 лет составляют треть населения или больше, летальность ниже 0,5% невозможна.
А что итальянские данные означают для всего мира? Сколько умрет от коронавируса?
Страна, где вирусом заразились все «восприимчивые» люди, то есть 70% населения или больше, рискует потерять до 1% граждан.
Начало эпидемии в Италии показало, что вирус, если не принимать мер по сдерживанию эпидемии, может быстро распространяться на значительную часть популяции.
Позднее введение жестких карантинных мер не смогло помешать вирусу заразить десятки процентов жителей в самом итальянском эпицентре. Зато локдаун спас другие регионы: чем дальше от эпицентра, тем ниже были доли зараженных и смертность на душу населения. Но даже при том, что некоторые области почти не подверглись заражению, во всей Северной Италии за первые 40 дней эпидемии погибли 0,1% жителей.
Даже вспышки, охватившие, как в Италии, только отдельные районы, приводят к росту смертности, который будет заметен в месячной статистике страны в целом. Так, очень высокая «избыточная смертность» в марте отмечена в нескольких европейских странах и регионах: Испании, Франции, Бельгии, Голландии, Англии, Шотландии. Эта «избыточная смертность» от коронавируса значительно превышает таковую при самых тяжелых эпидемиях сезонного гриппа. В Италии она была отмечена в январе 2017 года и дала вдвое меньшую «избыточную смертность», чем COVID-19 в марте 2020-го, — при том, что с гриппом никто не боролся с помощью жесткого карантина.
Именно жесткие карантинные меры, очевидно, позволили многим странам победить первую волну эпидемии. Однако из-за них же не возникло «группового иммунитета», то есть большинство людей остались «восприимчивы» к вирусу; те, кто не заразился в первой волне, могут пострадать от последующих. Так что общее число погибших будет в итоге зависеть от того, насколько власти разных стран смогут сдерживать эпидемию до тех пор, как поступит в производство эффективная вакцина (или лекарство) от коронавируса.
Если в новые волны эпидемии вирус заразит всех доступных ему «восприимчивых», то есть 70% населения или более, каждая страна может потерять 1% граждан.
Ясно, что кратковременный (меньше двух месяцев) всплеск смертности от вируса в масштабах года будет выглядеть не так страшно. Однако при высоких уровнях распространения инфекции в популяции даже при летальности около 1% (или меньше!) вирус может стать главной причиной смертности за год. Сравнение с другими причинами смерти (в качестве примера взяты США) при разных масштабах эпидемии можно посмотреть тут.

Медуза, 24 апреля 2020 года