Великая контрацептивная революция в стране точно свершилась, хотя и не закончилась: нежелательную беременность чаще предупреждают, чем прерывают. Россияне более уверенно планируют семью: число рождений сближается с числом зачатий. На основе работ демографов Высшей школы экономики IQ.HSE рассказывает о советской и российской культуре контроля рождаемости.
Революция таблеток
Репродуктивная архаика — семейное регулирование рождаемости с помощью абортов — уходит в прошлое. Россияне чаще пользуются контрацепцией в разных формах: от презервативов до гормональных средств и внутриматочных спиралей (ВМС). Кстати, у внутриматочных средств в этом году 110-летний юбилей: первое такое средство — прообраз современной спирали — было создано в 1909 году. Гормональная контрацепция значительно моложе: первые идеи о ее возможности возникли в начале 1930-х.
На Западе контрацептивная революция произошла в 1960–70-х годах — современные противозачаточные средства восторжествовали и над несовершенными традиционными (например, прерванным половым актом и спринцеванием), и над абортами. В России этот процесс стартовал в начале 1990-х.
И, как поется в советской песне, «есть у революции начало, нет у революции конца». О контрацептивном перевороте в стране еще рано говорить в Present Perfect.
Соотношение современных средств контрацепции (например, гормональных) и реликтовых (типа все того же прерванного сношения) в России все еще говорит о некоем консерватизме внутрисемейного контроля рождаемости. Тем не менее, контрацептивную революцию уже не остановить.
По данным самого масштабного на сегодня Выборочного обследования репродуктивного здоровья российских женщин (ВОРЗ), 72,3% женщин в возрасте от 15 до 44 лет, состоящих в браке или партнерстве, применяли какую-либо контрацепцию за последнее время (в течение месяца до опроса). Свежее обследование «Репродуктивное здоровье населения России: профилактика, диагностика, терапия» (РЗНР-2018) дало почти тот же результат: 74% женщин в возрасте от 20 до 39 лет, состоящих в браке, применяли контрацепцию в 2018 году.
По уровню распространенности контрацепции Россия сблизилась с Австралией, Бельгией, Германией, Австрией, Испанией. Но до рекордсменов — а это, по данным ООН, Норвегия (88,4%), Чехия (86,3%), Канада и Китай (по 85%), — еще далеко.
О том, что «борьба» с нежелательными беременностями заместилась их профилактикой, свидетельствует статистика абортов.
За постсоветский период — то есть почти за 30 лет — число случаев прерывания беременности устойчиво снижалось, отметила в докладе на конференции «Демографические тенденции в России: наследие советского времени или новый поворот?» старший научный сотрудник Института демографии НИУ ВШЭ Виктория Сакевич.
С 1992 по 2018 год показатель абортов на 1000 женщин репродуктивного возраста (15-49 лет) упал впятеро — с 94,7 до 19. А если исключить самопроизвольные аборты — выкидыши, которые не зависят от воли женщины, то снижение за эти годы составит 7,4 раза — с 89 до 12.
Рудимент советского
Методы контрацепции бывают традиционные и современные. Первые были фаворитами в СССР: это прерванный половой акт, спринцевание и календарный метод, когда женщина высчитывала «безопасные» дни. Вторые — презерватив (самое традиционное из всех современных средств, известное до контрацептивной революции), гормональные средства (таблетки, инъекции, импланты), ВМС, спермициды, стерилизация.
Согласно ВОРЗ, 80% тех россиянок, что в принципе применяют контрацепцию, предпочитают современные методы. И в этом главное отличие сегодняшней ситуации от той, что была в СССР.
Плакат 1938 г.
Дальше — детали: контрацептивная практика россиян пока явно отличается от западной, изменившейся полвека назад. В России меньше распространены три вида самой эффективной контрацепции: гормональной, внутриматочной спирали и стерилизации. Доля женщин, применяющих эти три вида контрацепции, среди всех женщин, живущих в браке/партнерстве, составляет лишь 41%. Для сравнения: в Канаде и США этот показатель — три четверти, а в Нидерландах, Германии, Великобритании, Франции и Бельгии — свыше 80%. То есть в этих странах уже почти не применяются ненадежные и малоэффективные традиционные средства — революция завершилась. В России же лидер контрацепции — презерватив.
Презерватив применяют почти 27% пар (или 37% всех пользователей контрацепции). На втором месте — внутриматочная контрацепция (14,2% пар), на третьем — гормональные средства (13,2%).
Между тем, по оценкам специалистов, презерватив не слишком эффективен как инструмент планирования семьи. В случае его использования в течение одного года риск неудачи оценивается в 14 непредотвращенных беременностей в расчете на 100 пар. Такова же нижняя граница рисков для традиционных методов предохранения (а верхняя — 26 непредотвращенных беременностей). Для более современных методов — например, гормональных, — риск неудачи снижается до менее чем одной беременности.
Почему презерватив все еще первенствует? Вопрос не только в относительной дешевизне этого средства. Причиной его популярности среди россиян, по мнению исследователей, может быть нежелание лишний раз общаться с государственной медициной (презервативы продаются в любом супермаркете, а многие другие средства требуют посещения врача), стремление избежать «медицинского надзора» в приватной сфере.
Возможно, роль играет и страх перед угрозой заражения ВИЧ и другими заболеваниями, передаваемыми половым путем. Вероятно, презерватив считается лучшим способом контрацепции в стране, где распространен ВИЧ и недостаточно делается для его профилактики.
Особенности национальной контрацепции
Современные россияне, конечно, гораздо лучше осведомлены о средствах предохранения, чем их родители. В середине 1980-х взгляды советских граждан на способы контроля рождаемости «формировались в условиях весьма ограниченной информации, а то и дезинформации» о средствах контрацепции, отмечают демографы. Даже москвички в те годы считали самым действенным методом предохранения прерванный половой акт. О существовании гормональной контрацепции в 1983–1985 годах не знали до трети молодых горожанок. Сейчас об этом методе, конечно, информированы почти все. Но вот с применением современных средств многие не спешат.
Отчасти это связано с неверием в безопасность контрацепции для здоровья и отсутствием регулярного консультирования по планированию семьи. А отчасти — с относительной дороговизной средств контрацепции, при том, что они не оплачиваются из средств обязательного медицинского страхования (ОМС). В этом мы существенно отличаемся, например, от Франции, где затраты на противозачаточные средства частично компенсируются государством (65% стоимости гормональных таблеток, имплантов, ВМС покрываются базовой страховкой). А в Нидерландах, которые пытались снизить число абортов, до 2004 года гормональные средства, ВМС, диафрагма, стерилизация полностью покрывались базовой медстраховкой. А после 2004 года эту возможность оставили для женщин младше 21 года.
В России же получается парадокс: аборты, проводимые в учреждениях Минздрава, покрываются ОМС. То есть прервать беременность оказывается дешевле, чем тратить средства на контрацепцию.
Однако в терминах здоровья все совсем наоборот: его могут подорвать прежде всего аборты.
Но не все учитывают эти риски. Более того, люди все еще склонны демонизировать современные средства предохранения — по давней советской традиции (о ней ниже).
Среди мотивов отказа от современных методов контрацепции — прежде всего «боязнь побочных эффектов» (77% пользователей традиционных методов), «выбор мужа/партнера» (77%) и низкая доступность современных средств (65%).
Исключительно на традиционные методы полагаются 14,8% состоящих в браке женщин. В Западной Европе этими способами пользуются меньше 5% пар.
Тем не менее, сдвиги «контрацептивного» мышления налицо: популярность допотопных средств предохранения с 1980-х годов упала. «Очень эффективным» противозачаточным методом современные россиянки считают женскую стерилизацию (53%) (а не прерванное сношение, как на излете существования СССР), затем — ВМС (26%) и оральные контрацептивы (20%). А вот гормональные инъекции (3% голосов), видимо, еще мало знакомы россиянкам.
Начало новой культуры контроля рождаемости
Важнейшее доказательство контрацептивной революции — быстро падающее число абортов и сближение числа рождений с числом зачатий. «Люди все более уверенно и умело планируют появление на свет своих детей», — поясняют исследователи. Этот процесс отчетливо проявился в 1990-е годы, с появлением рынка современных средств контрацепции, информационной открытости, а также официальным признанием необходимости планирования семьи.
В начале 1990-х была принята федеральная целевая программа «Планирование семьи», которая в 1994 году получила статус президентской. В Указе президента приводилась шокирующая статистика по абортам — 4 млн случаев в год, а также по материнской смертности из-за них (треть всех случаев) и была поставлена задача снижения числа абортов. Тогда же стала создаваться государственная служба планирования семьи — с современным оборудованием, средствами контрацепции и задачами просвещения людей по поводу средств предохранения.
Почти половина средств программы «Планирование семьи» шла на закупки гормональных контрацептивов, которые бесплатно раздавались социально незащищенным группам: молодежи, малообеспеченным женщинам и пр.
1994 год и стал тем рубежом, после которого аборты пошли на спад и началась эра контрацепции.
Число рождений и абортов в стране и доля зачатий, заканчивающихся абортом (1960–2015)
Источник: расчеты А.Г.Вишневского, Б.П.Денисова и В.И.Сакевич на основе данных Росстата.
Прерывания на спаде
Среди абортов выделяют медицинский легальный (или искусственный легальный; беременность прерывается в медучреждении по желанию женщины, на сроке до 12 недель), аборт по медицинским показаниям (беременность угрожает здоровью женщины), по социальным показаниям (беременность в результате изнасилования), криминальный (выявлено вмешательство вне медучреждения), неуточненный внебольничный. Есть также самопроизвольный аборт — выкидыш. Это особый случай: по сути, речь о невынашивании беременности, которая могла быть и желанной. Преобладают медицинские легальные аборты, а на втором месте — выкидыши.
Структура зарегистрированных абортов в 2018 г., %. Россия (по данным Росстата)
Источник: доклад В.И.Сакевич «Государственная статистика абортов в России: изменения в системе регистрации, возможности для демографического анализа» на конференции «Демографические тенденции в России: наследие советского времени или новый поворот?».
Как отмечает Виктория Сакевич, особенно значима динамика искусственных медицинских легальных абортов. Она как раз и свидетельствует о повышении эффективности планирования семьи в стране: число таких абортов, по данным Минздрава, снизилось с 1992 года по 2018 года наиболее существенно — в 9,3 раза.
После 2007 года немного подросло число самопроизвольных абортов. А с 2012 года оно существенно увеличилось. Это связано, прежде всего, с изменениями в системе учета прерываний беременности. К самопроизвольным абортам добавили еще одну рубрику Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — «другие анормальные продукты зачатия» (это, например, неразвивающаяся беременность).
С другой стороны, рост числа самопроизвольных абортов в некоторой степени объясняется общим подъемом рождаемости в стране, отчасти связанным с введением материнского капитала и других мер стимулирования рождаемости (пронаталистских мер). Поскольку подросло число зачатий, то и число выкидышей увеличилось. После 2016 года показатели невынашивания падают вслед за снижением рождаемости.
К счастью, уже не лидер
Ситуацию с абортами характеризует также соотношение числа прерванных беременностей и родов. Оно показывает, какая доля беременностей заканчивается прерыванием. Вплоть до 2007 года в течение нескольких десятилетий годовое число абортов в России превышало число родов, а иногда соотношение составляло больше двух абортов на одно рождение.
На 2018 год ситуация уже совсем другая: на 100 рождений в России приходилась 41 прерванная беременность.
Еще несколько лет назад Россия входила в число стран-лидеров по распространенности абортов, но сейчас разрыв с развитыми странами во многом преодолен, отмечает Виктория Сакевич. По уровню рождаемости и прерываний беременности РФ теперь занимает средние позиции в ряду развитых стран — «и уж точно не заслуживает звания чемпиона по абортам», подчеркивает исследовательница.
Число искусственных абортов в развитых странах, на 1000 женщин в возрасте 15–44 года
Источник: доклад В.И.Сакевич «Государственная статистика абортов в России: изменения в системе регистрации, возможности для демографического анализа» на конференции «Демографические тенденции в России: наследие советского времени или новый поворот?». Рассчитано по данным Росстата и национальных статистических ведомств.
Если опираться только на официальную статистику, то социально-демографические характеристики женщин, решившихся на аборт, нам остаются неизвестны. Речь о брачном статусе (официальный союз или незарегистрированный), образовании, числе детей и типе населенного пункта. Проблематично определить даже возраст, поскольку Минздрав в последние годы решил выделять только пять возрастных групп вместо девяти. Причем в одной группе оказались люди от 18 до 44 лет. Можно лишь предположить, что к аборту чаще прибегают женщины самого активного репродуктивного возраста — 25-29 лет, как и прежде.
Демонизация контрацепции
В 1960-е годы, когда на Западе развернулась контрацептивная революция, в России мало что знали о новых средствах предохранения. Служб планирования семьи не было. По данным опроса замужних женщин репродуктивного возраста на предприятиях Москвы (1966 год, выборка 1351 человек), лишь четверть респонденток не имели опыта аборта.
Гормональных таблеток и ВМС, ставших «оружием» контрацептивной революции на Западе, советские женщины долгое время не знали.
А если и знали, то относились с подозрением — с подачи Минздрава, который акцентировал все внимание на возможных побочных эффектах оральных контрацептивов. Борьба с абортами шла с помощью запугиваний — и пропаганды материнства. По сути, власти опасались, что любое планирование семьи приведет к снижению рождаемости.
Резиновые презервативы, произведенные СССР, 1955 г.
Так или иначе, излет существования СССР ознаменовался окончательным триумфом абортной культуры, дефицитом средств контрацепции и низким уровнем сексуальной культуры населения. И только в постсоветской России положение изменилось.
Советская абортная культура: женщина за скобками
Допотопный способ планирования семьи с помощью абортов заслуживает отдельного рассмотрения. В 1920 году Советская Россия первой в мире легализовала аборт по желанию женщины. Это считалось временной мерой, которую пытались объяснить сложной ситуацией. В постановлении Народного комиссариата здравоохранения и Народного комиссариата юстиции РСФСР аборты увязывались с «моральными пережитками прошлого» и экономическими трудностями. Предполагалось, что «укрепление социалистического строя» и охрана «материнства и младенчества» приведут к исчезновению абортов. А семьи, конечно, снова будут многодетными.
Стоит ли говорить, что мнение женщин о том, сколько иметь детей (а в это время страна уже переходила к более низкой рождаемости — в среднем два ребенка на семью), оставались за скобками.
Таким образом, СССР легализовал быстро распространявшуюся, но прежде считавшуюся криминальной практику. Прерывания беременности были на тот момент самым очевидным и доступным способом контроля рождаемости.
Аборты быстро пошли в народ, и вот уже больницам не хватало коек для пациенток. Так, за счет массовой практики, складывалась абортная культура.
При этом власти учили население планировать семью и другими способами: так, противозачаточные средства были легализованы циркуляром Наркомздрава в 1923 году. Была даже создана Центральная научная комиссия по изучению противозачаточных средств: ученые предлагали предупреждать беременность, в том числе, с помощью… рентгеновских лучей! Но проект не пошел. Вскоре власти запретили даже аборты.
Это произошло в 1936 году — на фоне риторики о важности развития производства противозачаточных средств.
В постановлении Совнаркома от 31 июля 1936 года ставилась задача расширить производство «резиновых изделий» (презервативов) и других профилактических средств (маточных колпачков, спермицидных паст и пр.). Однако все эти решения разбивались о государственный посыл — поднимать рождаемость.
Аборты, естественно, никуда не исчезли — просто их стали делать подпольно, и возросла материнская смертность.
Очередная отмена запрета в 1955 году была, по сути, признанием торжества абортной культуры. Авторы закона, как и раньше, считали, что с прерываниями беременности можно бороться с помощью «государственных мер поощрения материнства». А решения самих женщин по поводу «детности» так и не принимались в расчет.
Кода революции
Контрацептивная революция в стране пока не завершена. Многие россияне все еще используют отнюдь не самые эффективные способы предохранения. Недоверие к гормональной контрацепции сохраняется. О новых методах долгосрочного действия — например, гормональных имплантах и инъекциях — мало кто знает.
Но главное, сохраняются старые предрассудки. «В российском общественном мнении, в сознании многих российских политиков все еще живет миф о том, что планирование семьи и доступная контрацепция ведут к снижению рождаемости», — пишут исследователи.
Однако этот миф легко опровергается примером многих европейских стран. Так, во Франции, где контрацепция абсолютно привычна и частично покрывается медстраховкой, сохраняется рекордно высокий для развитой страны уровень рождаемости (суммарный коэффициент рождаемости — СКР, число рождений на одну женщину — составляет 1,9). В Нидерландах похожая практика, и там СКР чуть выше российского, примерно равного 1,6. В этих странах, а также в Германии, где сегодня очень низкий уровень абортов, есть обязательное сексуальное образование для подростков.
Субсидии на покупку средств контрацепции предоставляются государством и в Испании. И это просто отклик государства на запросы множества людей.
В России же планирование семьи по факту, несомненно, есть. А вот продвижение современных его методов почти незаметно. Более того, о способах контрацепции, по данным Левада-Центра, россияне узнают не у специалистов, а преимущественно у друзей и знакомых.
По данным обследования РЗНР-2018, больше половины (58%) замужних женщин, применяющих контрацепцию, не советовались с врачом при выборе метода. Это касалось, в том числе, гормональных таблеток. Треть женщин, выбравших их в качестве противозачаточного, не консультировались с гинекологом. Не удивительно, что даже на фоне использования современных методов у российских пар часто случаются сбои или «контрацептивные неудачи», то есть наступает нежелательная беременность.
Авторы исследований:
Виктория Сакевич, старший научный сотрудник Института демографии НИУ ВШЭ
Борис Денисов, сотрудник Центра по изучению проблем народонаселения экономического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова
Анатолий Вишневский, директор Института демографии НИУ ВШЭ
Автор текста: СОБОЛЕВСКАЯ Ольга Вадимовна.
IQ, 12 декабря 2019
