… о диспансеризации

Мы все боимся внезапно обнаружить запущенное заболевание. Как не допустить развития серьезной патологии, на что обращать внимание? О разумной и правильной диспансеризации «Правмиру» рассказал Ярослав Ашихмин, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача, главный терапевт Ильинской больницы. 

Хронический гастрит – это не жалоба
– Ярослав Игоревич, что для пациента значит «правильно обследоваться»?
– У врача должно быть понимание, что такое «чекап» (это набор скрининговых исследований для людей без жалоб) и что такое диагностическое обследование, «ранняя диагностика». Запрос пациентов понятен: они хотят пройти обследование, чтобы выявить существующие болезни, снизить риски развития тяжелых осложнений.
Проблема в том, что, когда человек приходит с посылом «доктор, я хочу проверить все свое тело», не существует какой-то подходящей для всех развернутой программы. Правильный взгляд на пациента, который хочет обследоваться, можно условно разделить на две части.
Первая – это те скрининги, которые конкретному пациенту нужно пройти, исходя из его возраста, пола, наследственной предрасположенности. И вторая – диагностический процесс, который разворачивается в соответствии с его жалобами.
Это критически важно, потому что объем чекапа у человека без жалоб невелик.
При этом в беседе с человеком, который считает, что «у него ничего не болит», зачастую выясняется, что на самом деле у него есть огромный вагон уже существующих скрытых заболеваний. Зачастую очень сложно убедить человека разделить эти понятия – обследование для того, чтобы вылечить или купировать проявления уже существующих болезней, и чекапы, которые помогут защитить себя от риска развития «скрытых» заболеваний.
Распространенный случай – человек с артериальной гипертензией хочет пройти чекап. Если у него уже есть гипертоническая болезнь, то все, что ему нужно будет при гипертонии, и так войдет в его чекап. Если у человека есть диспепсия, его стоит обследовать по поводу диспепсии. Слабость, любые жалобы требуют уже специфического медицинского диагностического подхода – это не стандартный чекап.
– Пациенты часто сами не знают, какими заболеваниями страдают. Вот человеку сказали десять лет назад – «у вас хронический гастрит». Он и приходит с болями в желудке: «ничего не беспокоит, только хронический гастрит».
– Я не знаю, что это за жалоба – «хронический гастрит»! Такой ответ нельзя принимать. Жалоба – это «дискомфорт в желудке, боль в верхнем отделе живота после принятия пищи». Если кто-то по какой-то причине на эндоскопии увидел у человека изменения без жалоб, это – совсем другое. «Воспалительные» изменения слизистой оболочки желудка при эндоскопии обнаруживаются у подавляющего большинства пациентов. Это автоматически не приводит к диагнозу «гастрит», если жалоб нет, кроме того, при более тонком морфологическом исследовании слизистой воспаление может не подтвердиться. При составлении плана обследования мы начинаем с жалоб.
– А если их нет?
– Бывает так, что у пациента есть незначительные, по его мнению, жалобы и нет диагностированной тяжелой болезни. Ему обязательно нужно обследоваться в соответствии с этими жалобами, даже если «болит не сильно», и понять, что нет ничего страшного. Плюс к этому присовокупляется стандартный чекап.
Люди часто шутят, что нет здоровых, есть недообследованные. Это плохая шутка, потому что, если смотреть с точки зрения ВОЗ, здоровье – это не отсутствие болезни, это – состояние полного физического и психического благополучия.
С точки зрения терапии и медицины, болезнь имеет совершенно четкие пути развития, некий субстрат внутри организма.
Но сегодня у нас произошла смена парадигм представления о здоровье и болезни. Кроме здоровья и нездоровья появились «группы риска», когда болезни нет, но у человека есть предрасположенность к тому, чтобы заболеть атеросклерозом, диабетом, раком. Эти полутона между «красным» – человек болен, и «зеленым» – человек здоров, заставляют нас задуматься о подходе к обследованию.
При этом мы, врачи, все-таки подходим к человеку со стороны здоровья. Я и пациентам говорю, что они должны внутренне себя чувствовать здоровыми людьми, которые занимаются уходом за своими факторами риска и их контролируют, а не погружаются в болезни.

Редкие болезни выявляет врач, а не тесты
– Как формируется список исследований для пациента?
– Чтобы рекомендовать пациенту какой-то тест, нужно знать, что этот тест не просто выявляет какую-то болезнь, мы должны быть уверены, что проведение этого теста влияет на исходы этой болезни. Вред от невыявленной болезни может быть ниже, чем последствия от манипуляций по ее выявлению.
В среде пациентов существует заблуждение, что частыми сложными медицинскими тестами можно постараться перекрыть риски возникновения редких болезней и какой-то катастрофической неудачи. Те скрининги, которые у нас уже есть и входят в «план диспансеризации», нужно делать здоровым людям без жалоб. Их набор ограничен, и они разработаны по самым частым заболеваниям.
Поэтому, чтобы сформировать список исследований именно для вас, на первое место нужно поставить осмотр доктором, потому что если вы боитесь редких и сложных заболеваний, то именно они выявляются в первую очередь не лабораторными инструментальными тестами, а во время осмотра врача.
– Что происходит на осмотре у врача?
– Врач должен подробно расспросить пациента о жалобах. При обнаружении минимальных жалоб – например, на слабость, нарушение сна или памяти, пациент сразу переходит на дополнительный круг диагностики. Вас должны спросить даже об изменениях настроения для исключения депрессии, провести опрос в отношении всех семейных факторов риска, наследственных заболеваний.
Проводится оценка зрения, слуха, у некоторых оценивается внутриглазное давление. Очень внимательно осматриваются кожные покровы для исключения меланомы. Критически важно измерить артериальное давление, потому что давление 135 и 85 (!) миллиметров ртутного столба – уже повод очень серьезно обеспокоиться.
Пальпируется живот, выслушиваются сосуды, при впервые выявленной гипертонии измеряется давление на ногах – все зависит от того, что мы ищем. Львиная доля того, что мы потом делаем с пациентом, происходит из этой части, когда мы что-то находим и дообследуем. Это, конечно, не исключает того, что мы должны сделать в соответствии с возрастом, полом и наследственной предрасположенностью.
– Какие анализы пойдет сдавать человек, у которого по осмотру нет никаких признаков болезни?
– Самое важное в биохимическом анализе крови здорового человека – это уровень холестерина, а именно «плохой» холестерин, ЛНП и уровень глюкозы. Если у пациента есть наследственная предрасположенность, т. е. инсульт, инфаркт, операция шунтирования у мамы в возрасте до 65 лет, у папы в возрасте до 55 лет, то это нужно сделать как можно раньше, уже в детстве. Если нет, то хотя бы в 18 лет человек должен узнать свой уровень холестерина и уровень глюкозы в крови.
Мы делаем то, что может быть выгодно для пациента с точки зрения продления его жизни. Если смотреть с точки зрения пациента, страховой компании и государства на те тесты, которые необходимо сделать, круг этих тестов может быть различным. Государство хочет сделать как можно меньше тестов, подводя под это экономическую базу.
Хороший пример – ПСА, маркер рака простаты. В России традиционно ищут его у мужчин после 45-50 лет. В Америке его то ищут, то не ищут. Мы знаем, что это – очень чувствительный маркер на рак простаты, и пациенту очень хочется найти рак простаты на ранней стадии, потому что он считает: если он будет прооперирован на ранней стадии, то это приведет к тому, что он будет жить лучше и дольше.
Но в Америке государство говорит, что у большого количества пациентов, которые умерли не от рака простаты, на вскрытии обнаруживается рак простаты. Поэтому, говорит государство, зачем тратить деньги на лечение рака простаты, если человек умрет от инсульта и инфаркта? Не лучше ли расходовать их на лечение инфаркта? Из экономических соображений лучше не делать тест ПСА. Одно время в США его и не делали. Поэтому, когда пациенты ссылаются на рекомендации каких-то заморских сообществ в отношении скрининговых тестов, нужно быть предельно внимательными. Они составляются с учетом экономики страны и завязаны на популяции и распространенности тех или иных болезней в конкретных странах.
Другой пример, в отношении популяций, это Япония, где проводится скрининг на рак желудка с помощью гастроскопии, японцы связывают снижение заболеваемости раком желудка с тем, что у них внедрен этот скрининг. В России же считается, что без жалоб гастроскопию делать не надо.
Российская специфика, составленная с учетом распространенности заболевания именно в нашей среде, – это тест на функцию щитовидной железы – ТТГ. При этом категорически не надо делать УЗИ щитовидной железы, смотреть гормоны Т4 и Т3 и тратить дополнительные деньги на эти исследования, если ТТГ в норме.

Вирус папилломы человека – это всего лишь маркер, не надо его лечить
– Как обследоваться женщинам?
– Я считаю, что и мужчинам, и женщинам целесообразно хотя бы один раз в жизни, по достижению совершеннолетия, сделать тест на клинический анализ крови для исключения анемии, хотя этому нет серьезного научного подтверждения. Еще один тест, который важно пройти хотя бы один раз в жизни – это обычная кардиограмма (ЭКГ), при этом ее нужно смотреть особым образом: она плохо выявляет ишемию, от которой многие погибают, но зато хорошо выявляет маркеры внезапной сердечной смерти (в частности, удлинение интервала QT).
Женщины должны делать ПАП-тест, в идеале – жидкостную цитологию, скрининг на рак шейки матки. Жидкостная цитология примерно в 30% случаев чаще выявляет признаки клеточной атипии (рака и предрака). Все это можно соединить с тестом на вирус папилломы человека высокого онкогенного риска.
Связка из жидкостной цитологии и теста на вирус папилломы человека раз в три года – это именно оценка риска рака шейки матки. При этом, если у вас нет перерождения клеток, сам факт того, что нашли вирус папилломы человека – это всего лишь маркер. Не надо лечить его модуляторами и стимуляторами. Если гинеколог прописывает противовирусный препарат или иммуностимулятор для лечения выявленной по данным лабораторных тестов «инфекции вируса папилломы человека», которая никакими жалобами не сопровождается, мой совет – никогда больше к нему не приходите, потому что это – некомпетентный человек, который совершенно не разбирается в медицине.
С возрастом у женщин 40-45 лет прибавляется тест на маммографию, для исключения скрининга на рак молочной железы. При этом мы знаем, что само излучение во время маммографии тоже связано с риском развития рака. Но считается, что риски в данном случае категорически перевешивает польза от маммографии (выявление рака). К сожалению, далеко не все виды рака видны на маммографии, поэтому, по новым данным, МРТ молочных желез существенно лучше маммографии.
– А молодым женщинам стоит делать регулярное УЗИ молочных желез?
– Если вдруг что-то находится при самообследовании, тогда сначала нужно сделать УЗИ, а лучше всего – МРТ.
– Какие обследования проходят пациенты в возрасте?
– Про людей в возрасте мы часто слышим, что у кого-то разорвалась аорта, поэтому УЗИ брюшной аорты показано всем пациентам старше 50 лет для того, чтобы исключить аневризму. Параллельно можно посмотреть с помощью ультразвука и брюшную полость.
Следующий важный пункт – это скрининг на рак толстой кишки. Есть такие «брутальные» врачи, которые всем советуют делать колоноскопию. Я считаю, что правильно сделать сначала точный тест на скрытую кровь в стуле. Есть тесты ColonView или FOB-gold, которые позволяют увидеть человеческую кровь без подготовки (то есть без диеты с исключением мяса), эти тесты позволяют увидеть кровь в стуле при раке, но они могут быть ложноположительными в случае кровящих полипов. При этом делать их все-таки надо, чтобы узнать с помощью дополнительного обследования, что именно кровит.
Важные тесты, которые делают женщинам в возрасте – это скрининги на остеопороз, в частности уровень 25 OH витамина D. У нас в России катастрофический дефицит витамина D из-за того, что у нас низкая инсоляция, и этот тест позволяет быстро понять, что дефицит есть. Для выявления остеопороза проводится денситометрия или ультразвуковая оценка плотности пяточной кости на специальном аппарате, это тоже желательно делать женщинам в постменопаузе.
Мужчинам можно сделать тест для выявления недостатка тестостерона.
– Что делать пациентам, у которых есть факторы риска развития того или иного заболевания?
– При рисках инфицирования заболеваниями, передающимися половым путем, делают тесты на вирусные гепатиты, HCV антитела, ВИЧ, тест на сифилис, тест на хламидии, урогенитальный мазок на флору, на гонорею. Не рекомендую вам смотреть «просто так» тесты на уреаплазму, микоплазму и, хуже того, на гарднереллу, потому что уреаплазма у женщин может присутствовать в норме. Без симптомов лечить это никак не надо.
Тем, кто курит более 15 последних лет либо 30 лет суммарно в течение жизни, в возрасте от 55 до 80 лет делают низкодозную компьютерную томографию в качестве скрининга рака легкого. Рентген абсолютно ничего не показывает.
Женщинам, мамы или сестры которых страдали от рака яичников или рака молочной железы, необходимо делать генетическое тестирование на мутации в генах BRCA1, BRCA2. Мутации в определенных генах у женщин могут резко повышать риск развития рака молочной железы. Этот тест не показан тем, у кого нет наследственного анамнеза.

Вам нужен обычный терапевт
– Кажется, что исследований совсем немного…
– Минималистический подход к обследованиям во всем мире компенсируется вниманием к даже небольшим, казалось бы, жалобам. Если мы видим нормальные тесты, а человек продолжает жаловаться, значит, что-то идет не так.
Люди хотят инструментальными методами прикрыть, как фиговым листком, незнание врачей и их ненацеленность на раскручивание настоящей правильной диагностики. На это накладывается нежелание врачей заниматься не очень выраженными симптомами, которые, с их точки зрения, не свидетельствуют о болезни и являются чепухой, но беспокоят пациента. Это приводит к тому, что на ранней стадии упускаются болезни.
– Люди часто сами назначают себе обследования. Болит голова – пойду сделаю МРТ. Это неправильно?
– Увы, мы попали в заложники к инструментальным методам исследования, которые при этом никто не умеет толком правильно использовать. МРТ и КТ в нашей стране часто проводится для галочки, специалисты по КТ и МРТ выполняют свою работу не лучше, чем все остальные. Диагноз вам ставит не аппарат МРТ, а врач-радиолог.
Поэтому, если вы хотите снизить риски, вам нужно искать врача, который умеет заниматься скринингами. И не надо в любой непонятной ситуации спешить к онкологам, потому что онкологи ведут пациентов, у которых уже поставлен диагноз. Вам нужен обычный терапевт, который умеет обследовать условно здоровых людей.
– Полезно ли пациенту знать основы диспансеризации? Вдруг такой пациент придет на прием и начнет учить врача?
– Я считаю, что условный посыл Елены Малышевой, когда пациенты учатся как могут и потом докучают врачам – это скорее хорошо, чем плохо. Нет ничего страшного в том, что человек придет с распечаткой списка обследований к врачу и спросит: «Как вы думаете, применимо это ко мне или нет?»
Чего боятся врачи? Ипохондриков. Они боятся, что придет пациент, которому скажут: «У вас все хорошо», а он продолжит ходить, ходить и донимать, отвлекая от сложных больных.
Нужно просто выбрать врача, которому вы доверитесь, и сказать себе: «Если врач скажет, что у меня все хорошо, а я продолжу волноваться, я пойду к психотерапевту». Тогда врачи не вздыхают: «Ко мне опять здоровый человек пришел», потому что они знают, что в случае чего их прикроет специальный доктор – психотерапевт.
Или психиатр, если проблема с психикой серьезная и пациент годами не может получить облегчение от испепеляющих его тело симптомов при нормальных тестах.

СПРАВКА
План диспансеризации для пациентов, у которых нет жалоб, отягощенного хроническими или генетическими заболеваниями семейного анамнеза
1. Осмотр терапевтом:
Расспрос о самочувствии.
Измерение давления.
Пальпация живота.
Вопросы об отсутствии депрессии/бессонницы.
Аускультация (выслушивание) органов стетоскопом.
Вопросы о половой жизни (пусть это вас не смущает, эта информация важна для специалиста, чтобы исключить заболевания, передающиеся половым путем, при риске сдаются тесты на гепатиты, сифилис, хламидиоз, ВИЧ-инфекцию).
Осмотр кожных покровов, чтобы исключить подозрение на рак кожи (меланому).
2. Лучше всего, если проверку остроты зрения с измерением внутриглазного давления и проверку слуха проведет врач общей практики, если его нет (редкие специалисты), обследование глаз может провести офтальмолог. Кстати, на Западе проверку остроты зрения осуществляет не врач, а оптометрист.
3. Лабораторные исследования:
Биохимический анализ крови. Важные показатели – холестерин, ЛНП, глюкоза.
Гормоны щитовидной железы – ТТГ. Важно: при нормальном показателе ТТГ другие гормоны щитовидной железы смотреть НЕ НУЖНО.
Дополнительно: общий анализ крови, чтобы оценить уровень гемоглобина и эритроцитов.
ЭКГ – рутинное ЭКГ у пациентов без жалоб плохо выявляет ишемию, но, проанализировав ЭКГ на предмет удлинения интервала QT, можно спрогнозировать внезапную смерть от сердечного приступа и предотвратить некоторые опасные для жизни состояния.
Женщины – ПАП-тест + жидкостная цитология + анализ на онкогенные типы ВПЧ.
При необходимости дополняется кольпоскопией.
Важно: при выявлении онкогенных типов ВПЧ не надо лечиться, ВПЧ не лечится! Этот анализ делается для выявления рисков развития рака шейки матки. Выявление онкогенного типа ВПЧ – повод для внимательного и регулярного обследования у гинеколога. УЗИ рутинное делать также не нужно всем (хотя практика показывает, что разубедить женщин в его необходимости практически невозможно).
Женщины после 40-45 лет: маммография или МРТ молочной железы.
УЗИ молочной железы – низкочувствительный метод в отношении рака молочной железы. С точки зрения диагностики лучшим методом является МРТ.
После 50 лет: УЗИ брюшной аорты (делается в рамках УЗИ брюшной полости).
Важно: рутинное УЗИ брюшной полости у пациентов до 50 лет не несет диагностической ценности.
Скрининг на рак толстой кишки:
Анализ на скрытую кровь в кале.
Важно: обнаружение скрытой крови в кале не сигнализирует о наличии рака толстой кишки, но дает повод назначить колоноскопию. Кровить в кишечнике могут полип и геморрой. Один из видов анализа на скрытую кровь в кале может показать, из какого отдела кишечника открылось кровотечение.
Мужчины: анализ на тестостерон.
После 40 лет – ПСА, анализ на рак простаты (это один из немногих действительно чувствительных онкомаркеров).
Важно: онкомаркеры – не метод диагностики в онкологии. Их сдают для контроля за лечением больных с уже диагностированным раком. Сдать все онкомаркеры – не значит провериться на все виды онкологии. Количество онкомаркеров, которые действительно могут использоваться в диагностических целях, ограничено. ПСА – один из них.
Заболевания, передающиеся половым путем:
ВИЧ, гепатиты, сифилис, хламидии.
Важно: не является поводом к лечению при отсутствии жалоб – выявление уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы. Все эти микроорганизмы могут быть составом нормальной микрофлоры половых органов.
Для тех, кто курит более 15 лет подряд или более 30 лет в течение жизни – низкодозная КТ легких.
Рентген (флюорография) – низкочувствительный метод выявления рака легких, но полезен для выявления туберкулеза.
Необязательные, но в ряде случаев полезные исследования: креатинин (тест на функцию почек), общий анализ мочи, печеночные ферменты, C-реактивный белок (низкий уровень практически исключает все клинически значимые инфекции и снижает риск развития атеросклероза), УЗИ малого таза (для женщин).

Анна УТКИНА, Ярослав АШИХМИН. Православие и Мир. 5 сентября 2018 года