Эксперты рассказали, какие изменения произойдут к 2020 году в оказании психиатрической помощи населению
По количеству суицидов Россия с 1990-х годов опустилась c третьего места в мире на 14-е. А один из самых благополучных регионов — Москва. Если в стране в 2016 году на 100 тыс. взрослого населения приходилось 15 самоубийств, то в столице — четыре. Но несмотря на то что в России этот показатель ежегодно снижается, люди по-прежнему боятся обращаться к психиатрам, поскольку эта тема остается табуированной. О том, что делается для повышения качества психиатрической помощи и ее доступности, для чего в столице к 2020 году в два раза увеличат количество психоневрологических диспансеров, появится ли омбудсмен для пациентов психиатрических больниц и о том, какие еще изменения ожидаются в этой области медицины, на круглом столе «Известий» рассказали психиатры и психологи.
Самоубийственная статистика
«Известия»: Какой процент населения нашей страны имеет какие-либо отклонения в психике? И какова ситуация в других странах?
Андрей Шмилович, врач-психиатр, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова: Есть официальная статистика ВОЗ, которая публикуется примерно раз в два года. На сегодняшний момент статистическая формула остается прежней — «10%+10%». Она стабильна на протяжении многих лет. 10% населения планеты страдает психическими расстройствами, которые очевидны и которые требуют обязательного наблюдения у врача-психиатра, еще 10% — это так называемые пограничные психические заболевания, которые могут протекать латентно, то есть незаметно для обывателя. По моим ориентировочным представлениям распространенность всей возможной психопатологии в нашей стране может колебаться от 20 до 25%, то есть каждый четвертый-пятый человек.
Андрей Шмилович, врач-психиатр, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова:
Если брать сравнительную статистику, то по сравнению с 1990-ми годами заболеваемость психическими расстройствами немного растет, что связано с большей их выявляемостью, а распространенность уменьшается, потому что наши пациенты постепенно «вымываются» из психиатрической службы. Создается иллюзия уменьшения количества психических расстройств. С одной стороны, либерализация психиатрической службы, ее переориентация на амбулаторную и реабилитационную помощь возвращают больных в социум. С другой — наши пациенты перестают обращаться за помощью из-за стигматизации, угрозы социальных ограничений, а также в связи с различными предубеждениями относительно психофармакологии и психиатрии в целом.
«Известия»: В Москве ситуация хуже или благополучнее по сравнению со всей страной? Жизнь в мегаполисе оказывает влияние на психическое здоровье?
Георгий Костюк, главврач психиатрической клинической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева, главный психиатр Москвы: С суицидами — косвенным индикатором психического здоровья — ситуация в Москве намного благополучнее, чем в России и в мире. Общепринятый показатель — число случаев на 100 тыс. населения. В Москве в 2016 году он был на уровне четырех у взрослых. В России — на уровне 15. Динамика в целом позитивная. Самые большие значения, 46–48, были в 1999–2000 годах. Это более чем в два раза превышало критический уровень в 20 случаев. С 2000 года идет ежегодное снижение. Я уже видел в публикациях, что в 2017 году их число еще снизилось до 13,7 на 100 тыс. Но от благополучных стран мы существенно отстаем. В России есть очень проблемные регионы, традиционно это север страны.
Георгий Костюк, главврач психиатрической клинической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева, главный психиатр Москвы
«Известия»: А какова ситуация с детскими суицидами?
Георгий Костюк: Идет снижение. В 2005 году детских самоубийств в стране было 3,3 на 100 тыс., в 2015-м — два на 100 тыс. По Москве — 0,7 в 2015 году. А среднемировой уровень — один случай. Подростки — самый сложный контингент в психиатрии.
«Известия»: Статистика по суицидам улучшилась по сравнению с 1990-ми годами. А если брать более ранний период?
Георгий Костюк: Стало лучше даже по сравнению с 1970-ми. А вот в царской России количество суицидов было на уровне трех на 100 тыс. Это недостижимый пока для нас показатель. В традиционных религиях добровольный уход из жизни — неприемлемое явление, поэтому на этом пути было много психологических барьеров. После революции количество суицидов сразу пошло вверх. В СССР их уровень достигал в разное время 20–30 на 100 тыс. Это очень много, но то, что случилось после распада СССР, просто катастрофа: до 50 на 100 тыс. Это недопустимо высокий уровень.
«Известия»: Какие психические заболевания самые распространенные?
Георгий Костюк: Как и во всей медицине, в психиатрии выполняется правило, согласно которому тяжелые расстройства встречаются редко, а легкие — часто. Из тяжелых психических заболеваний — шизофрения, ею страдает примерно 1% населения. Это число одинаково для всех времен и народов.
Распространенные психические расстройства — тревожно-депрессивные, в Международной классификации болезней (МКБ) они относятся к рубрике F4. И многие люди переносят их «на ногах», к врачам не обращаются. А дальше — кому как повезет. Иногда расстройства проходят сами, иногда приобретают хроническое течение, а иногда утяжеляются и довольно серьезно влияют на качество жизни человека.
«Известия»: Почему их «переносят на ногах»?
Георгий Костюк: Люди с такими расстройствами очень неохотно обращаются за помощью. Официальная статистика в этом сегменте не отражает действительного положения дел. Это касается не только нашей страны. Но у нас психиатрия в большей степени стигматизирована, чем где бы то ни было еще.
Недетские болезни
«Известия»: Стало ли больше детей с расстройствами психики, нарушениями поведения?
Артур Тимофеев, педагог-психолог ГБОУ г. Москвы «Школа Марьина Роща им. В.Ф. Орлова»: С 2010 по 2015 год количество суицидов среди подростков в стране ежегодно снижалось на 10%. А 20 марта 2017 года уполномоченный по правам ребенка Анна Кузнецова заявила о 57-процентном росте суицидов по России в 2016 году. Такой всплеск характеризуется внезапностью, но объяснение этому дают, как правило, социальные сети. Деструктивных социальных сообществ и помимо «Синих китов» достаточно много. Далеко не все из детей, которые играют в подобные «игры», совершают самоубийство. Просто многие задания связаны с потенциально рискованным поведением и зачастую приводят к смерти ребенка по неосторожности, суицида в чистом виде там нет. Тем не менее достаточно сильный рост суицидов дало именно влияние соцсетей.
Артур Тимофеев, педагог-психолог ГБОУ г. Москвы «Школа Марьина Роща им. В.Ф. Орлова»
«Известия»: Психиатры могут как-то повлиять на происходящее?
Андрей Шмилович: Значительная доля психических расстройств имеет зачатки в раннем детском возрасте. И эти предвестники или «зарницы» болезни при тщательном рассмотрении можно обнаружить. Многие из них проявляют себя в виде искажений психического развития. Как правило, в таких ситуациях мы часто видим и ошибки воспитания. В этой ситуации требуется психогигиена и первичная психопрофилактика, особенно в тех случаях, когда школьный или дошкольный психолог обнаруживает особенности психического развития у ребенка. Для этого могут потребоваться различные виды семейной психотерапии, поскольку очень часто психопатология детей является проекцией психических расстройств их родителей. Бывает так, что психиатрическая помощь, успешно оказанная одному или обоим родителям, сразу же «оздоравливает» и ребенка. К группе риска можно также отнести и детей, родившихся в условиях патологии беременности, родов и первого года жизни, сильно недоношенных детей.
«Известия»: Есть статистика психиатрических и неврологических нарушений у недоношенных детей?
Георгий Костюк: Сеть перинатальных центров заработала совсем недавно, эти дети еще не достигли того возраста, чтобы можно было отчетливо оценить состояние их психического здоровья.
Уроки для особых учеников
«Известия»: Увеличилось ли за последние годы количество детей с аутизмом или расстройствами аутистического спектра?
Артур Тимофеев: В школах их стало больше, но это не значит, что количество таких детей увеличилось в целом. Просто при введении инклюзивной формы обучения многие школьники с отклонениями в развитии попадают в общеобразовательные классы.
«Известия»: Это хорошо или плохо?
Артур Тимофеев: Вопрос в том, как именно осуществляется инклюзия.
Если в классе пять человек из 25 с теми или иными психическими расстройствами, учителю вести урок практически невозможно.
Если такой ребенок один или к нему приставлен тьютор, который контролирует его дополнительно, то учителю гораздо проще. Вопрос о привлечении тьютора решает Центральная психолого-медико-педагогическая комиссия. С тьютором и урок вести легче, и ребенок, имеющий подобные отклонения, может полноценно социализироваться. А количество детей с аутизмом скорее устойчивая величина.
Андрей Шмилович: Сегодня ранний детский аутизм — диагностическая категория, значительно расширившая свои границы и превратившаяся в необъемное образование под неопределенным названием «аутистический спектр». Статистика, конечно, сразу же «подскочила». Но этот диагноз очень сильно отличается от классического (первоначального). Ранний детский аутизм потерял свою клиническую идентичность. Теперь его границы размыты, их практически нет. Детские психиатры России и некоторых других стран находятся на противоположных полюсах понимания этого расстройства. Глядя на одного и того же ребенка, 5–6 психиатров могут видеть совершенно разное.
Думаю, это связано с общими тенденциями в мировой психиатрии. В последние годы началось бурное развитие инновационных биологических технологий, например, в генетике. Как мы теперь точно знаем, при многих психических заболеваниях обнаруживаются изменения на уровне ДНК. В начале тысячелетия был полностью расшифрован геном человека. Это событие, конечно, срезонировало в том числе и в клинической психиатрии.
«Известия»: С какими проблемами чаще всего обращаются сами дети?
Артур Тимофеев: Чаще всего это тревожность, связанная с невозможностью выступать публично у доски, страх перед контрольной, перед экзаменом.
«Известия»: Это психологическая проблема или психиатрическая?
Георгий Костюк: Боязнь говорить у доски — это не психиатрическая проблема. Есть личностная тревожность, есть ситуационная тревожность — это нормальное явление. Тревога — это адаптирующий механизм, который мобилизует нас на преодоление сложной ситуации. Другое дело, когда выраженность тревоги приобретает дестабилизирующий и десоциализирующий характер. Тогда этим надо заниматься специалистам.
«Известия»: Что могут сделать психологи для снижения риска детских суицидов и общего улучшения психологического здоровья школьников? По сообщениям наших источников, в Минздраве РФ уже завершена работа над школьными учебниками психологии с 3-го по 11-й классы. Они разосланы в соответствующие организации, которые должны дать оценку. Пишутся учебники по психологии для родителей. Когда будет введен этот предмет, родители должны знать, как отвечать на вопросы, которые задают дети.
Артур Тимофеев: Я соглашусь с коллегами, что нужен предмет — психологическое просвещение, очень рад, что он будет введен.
Возможно, кроме теоретических знаний нужна практическая часть в виде групповых тренинговых занятий, потому что отработка теоретических знаний даже в игровой условной ситуации дает подобие навыков справляться с жизненной ситуацией, вступать в сложные коммуникативные связи. Например, когда ребенка старший друг зовет в опасное место, ребенок, может быть, и не очень хочет туда, но, как отказаться и сохранить лицо, не знает. Необходимо научить ребенка отстаивать собственную позицию.
В 2016 году прошла реформа психологической службы в школах. Сейчас профилактика суицидов и психокоррекционная помощь детям стали нормой. И это, я уверен, будет выправлять статистику.
Лечение на свободе
«Известия»: Сейчас идет сокращение психиатрических больниц. Для чего это делается?
Андрей Шмилович: Это общемировой тренд развития и модернизации психиатрии, носящий название «деинституализация». Наши возможности и достижения последних лет позволяют значительно увеличить долю амбулаторных и полустационарных видов лечения и реабилитации. Это безусловный успех в деле ресоциализации утративших навыки коммуникации душевнобольных.
«Известия»: Насколько сократилось количество психиатрических коек в Москве и за какой период?
Георгий Костюк: В Москве к концу советского периода проживало 8 млн человек, сейчас около 13 млн. В то время было 24 диспансера, и, несмотря на полуторакратный рост населения, их число не выросло. Более того, часть диспансеров закрылась, потому что они располагались в таких условиях, что по санитарным нормам просто не могли осуществлять медицинскую деятельность. В больницах было развернуто 16 тыс. коек.
Необходимо учитывать, что сейчас психиатрия располагает совершенно другими возможностями. Она может поддерживать пациента в таком состоянии, чтобы он находился дома в привычной среде, не терял семью, работу, место учебы. Это достижимо только во внебольничных условиях. К этому есть все предпосылки, и так развивается мировая психиатрия.
Когда мы стали внедрять такие формы лечения, наши больницы стали пустеть. Это началось с 2012 года, когда диспансеры и больницы объединились. Коечный фонд не сокращали, а упреждающе закрывать пришлось пустующие койки. С 2012 по 2014 год от 14 тыс. мы пришли к 8 тыс. коек.
Сегодня коечный фонд психиатрических больниц в Москве загружен на 85–90%. Больницы не перегружены, пациенты не лежат в коридорах.
Врачи стационаров берут на себя функцию лечения острых состояний. Мы стремимся в максимально короткие сроки передать пациентов в дневные стационары, а затем в участковую службу и домой.
«Известия»: Как изменится принцип оказания психиатрической помощи в Москве?
Георгий Костюк: Мы стремимся, чтобы к 2020 году в Москве было 240 госпитализаций на 100 тыс. населения. В 2017 году этот показатель был на уровне 410, а в 2016-м — на уровне 470 госпитализаций на 100 тыс. населения. До 70% финансирования, персонала и усилий должны быть через два года сосредоточены во внебольничной среде. Мы ставим перед собой задачу, чтобы наши пациенты не попадали к нам в запущенном состоянии, когда им трудно оказать помощь, и к тому, чтобы инвалидизация пациентов была минимальной.
«Известия»: Увеличится ли количество диспансеров?
Георгий Костюк: К 2020 году мы увеличим в два раза число амбулаторных подразделений в Москве. У нас был 21 диспансер, мы открываем 20 новых. Для этого изучили плотность населения, транспортную доступность, отметили на карте желательные точки. С департаментом городского имущества подбираем там площади.
В двух поликлиниках уже действуют полноценные психоневрологические диспансеры: в Южном Бутово и в Чертаново. Там есть полноценные службы: участковые психиатры, дневной стационар, медицинские психологи. Для наших пациентов нет никакого отдельного входа, отдельного гардероба или отдельной регистратуры. Всё общее. Известно, что наши пациенты меньше живут, но это не связано с непосредственным действием психического заболевания. В силу снижения волевых побуждений они часто не стремятся получить медицинскую помощь, которая доступна всем остальным. Мы стали проводить общемедицинскую диспансеризацию: записывали их на прием к специалистам, если надо, отводили.
У большого числа пациентов, которые проходят лечение у терапевтов, кардиологов, неврологов, выявляются сопутствующие депрессивные и тревожные расстройства. Когда мы появились на площадке поликлиники, то стали проводить занятия с поликлиническими врачами. В течение уже первых шести месяцев около 1 тыс. человек были направлены из поликлиники к врачам-психиатрам. Но есть и другая сторона. Наши коллеги это делали максимально деликатно, через медицинского психолога, психотерапевта, чтобы пациента не оттолкнуть. Это новая история московской психиатрии. В ближайшее время такие изменения произойдут в поликлиниках на Борисовских прудах и в Расторгуевском переулке.
Защита пациента
«Известия»: Количество суицидов снижается. А растет ли число пациентов с депрессией? Часто ли с такими проблемами обращаются к психиатрам?
Георгий Костюк: Число депрессивных расстройств не фиксируется в медицинской статистике, только самые тяжелые формы, когда уже невозможно обойтись без психиатра. А в более легких случаях к психиатру люди не идут. Потому что в нашем обществе обращение к психиатру не поощряется. Это всегда стигматизация. Плюс люди боятся, что их «залечат, подсадят на лекарства, превратят в овощ, поставят на учет и испортят карьеру».
«Известия»: Нужно менять отношение к психиатрии в обществе?
Андрей Шмилович: С моей точки зрения, ситуация в психиатрии в этом плане пока не улучшается. При том, что возможности психиатрической помощи по сравнению с 1990-ми годами стали гораздо более высокими, значительная часть общества никак не может преодолеть стигматизационное отношение к душевнобольным. Думаю, что это происходит во многом из-за заостряющегося страха сойти с ума. Дестигматизировать население необходимо в том числе и с помощью СМИ, которые могли бы взяться за правильное освещение проблем психиатрии и за популяризацию психиатрии и здорового образа психической жизни. Чтобы граждане не боялись обращаться за профильной помощью.
Георгий Костюк: Естественно! Наш круглый стол — маленький шаг на этом пути. То, что мы пошли в поликлиники, еще один шаг в этом направлении.
«Известия»: Нуждается ли в изменениях закон о психиатрической помощи, принятый в 1992 году?
Андрей Шмилович: Там есть вещи, которые до сих пор не реализованы. Например, ущемляются права психически больных. Должна быть соответствующая служба.
В законе есть параграф о создании государством службы по защите прав пациентов, но это до сих пор не реализовано.
«Известия»: Но отдельная служба будет создана?
Георгий Костюк: Да, это будет служба по защите прав душевнобольных.
Георгий Костюк: В Государственной думе 14 мая обсуждались вопросы, связанные с интеграцией психиатрической и общемедицинской помощи при лечении невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств. Кроме того, речь шла о принудительном лечении. Еще одной темой стала паллиативная медицинская помощь в психиатрии.
«Известия»: Есть законодательные инициативы в вашей области? Что-нибудь сейчас разрабатывается?
Георгий Костюк: В настоящее время идет переработка нашего основополагающего рабочего документа — «Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения». Он был введен приказом министра здравоохранения в 2012 году, внес много нового в нашу работу, но к настоящему времени нуждается в переработке и дополнении.
Елена ЛОРИЯ, Елена ЛАДИЛОВА, Известия. 23 мая 2018 года
