Академик Александр Румянцев: Россия достигла мирового
уровня в лечении детей от рака
В Санкт-Петербурге прошел медицинский консилиум, посвященный насущным проблемам охраны здоровья. Обозреватель "РГ" беседует с участником встречи генеральным директором Национального медицинского исследовательского центра имени Димы Рогачева академиком Александром Румянцевым.
Александр Григорьевич, охрана здоровья - область безграничная. И все же, что сейчас более всего актуально в этой сфере?
Александр Румянцев: Президент обсуждал с нами, медицинскими работниками, вопросы будущего. Потому что медик - это единственный представитель государства в семье: он и врач, и социальный работник, и психолог, и советник пациентов, членов их семьи. Врач - зеркало общества, подвижник власти в обеспечении главной составляющей жизни - здоровья. Отмечу важный момент. До сих пор бюджетные затраты на здравоохранение составляли 3,4 процента от ВВП. Теперь эта цифра в течение ближайшего периода вырастет до 5 процентов. То есть служба здоровья разбогатеет вдвое.
Почему об этом говорю особо? Потому что строительство перинатальных центров, центров женского здоровья, материнский капитал, льготная ипотека для многодетных семей привели к увеличению рождаемости, снижению младенческой и материнской смертности. Строительство сосудистых центров, укрепление материальной базы республиканских, краевых, областных больниц привело к реальному снижению летальности от заболеваний сердца и сосудов. Что неизбежно увеличило продолжительность жизни россиян. Она в среднем достигла 73 лет.
Об успехах говорить проще всего. Но при условии, что эти успехи нацеливают на движение вперед. Такое движение обозначено?
Александр Румянцев: Дополнительные бюджетные средства планируется использовать для организации действенной профилактической медицины. Это программа строительства медицинских учреждений первичного звена: фапов, врачебных амбулаторий, детских поликлиник, поликлинических отделений при крупных стационарах. Предложенная программа должна стать весомой поддержкой активного долголетия. Именно в этой группе населения - те, кому за 60, - концентрируются основные бичи медицины: гипертония, инфаркты, инсульты, болезни суставов и так далее. В программе активного долголетия, что, на мой взгляд, очень важно, предусмотрено льготное лекарственное обеспечение.
Но главное, чтобы все это было доступно не в далеком будущем, а сегодня, сейчас. Такое реально?
Александр Румянцев: Помните, в советские времена говорили о важности электрификации всей страны? Так вот сегодня чрезвычайно важна цифровизация всей страны, медицины прежде всего. Потому что в самой большой стране мира доступность медицины, телеконсультаций должна связать самые крошечные деревни, хутора со всей медицинской службой. В том числе сделать доступными национальные и федеральные центры. Я в последние два месяца посетил 15 субъектов Федерации - от Владивостока до Калининграда. Смею говорить о том, что кроме цифровой медицины у нас развивается неотложная скорая помощь с использованием отечественных машин и вертолетов.
А кто на этих вертолетах полетит? Современный врач владеет цифровыми технологиями?
Александр Румянцев: По большому счету - владеет. И у нас есть возможность не только навестить пациента в глубинке, но и при необходимости доставить его в высокотехнологичный ближайший центр. Машины и вертолеты для такой доставки оборудованы.
Выходит, что проблема оказания самой современной помощи практически решена, ее может получить любой житель глубинки?
Александр Румянцев: Конечно. Но… Нужно выстроить жесткую систему логистики. Для этого должны быть организованы современные центры управления, связанные с Минздравом России. Чтобы решения принимались оперативно, не вязли в ненужных согласованиях.
Постоянно сталкиваемся с тем, что даже получение необходимого препарата, входящего в список незаменимых и дорогостоящих, становится проблемой неразрешимой.
Александр Румянцев: Страна проспала разрушение централизованной пирамиды управления, в том числе и медициной. Каждый субъект Федерации во главе с губернатором и медицинской службой несет персональную ответственность за каждого пациента, за каждый выписанный рецепт. При этом удобно ссылаться на центр, на президента, на правительство, на минздрав. Вместо того чтобы каждый на своем месте решал эти решаемые проблемы.
В выступлении президента перед Федеральным Собранием высказана необходимость создания национальной онкологической программы. Это тоже стало предметом обсуждения на питерском консилиуме?
Александр Румянцев: Это был центральный вопрос. Советская онкологическая служба закладывалась в послевоенные годы. И представляла собой четыре НИИ и диспансеры в субъектах Федерации. Тогда основным средством борьбы с раком была хирургия, а позже - лучевая терапия. Потом распался Союз, рухнула эта структура. Головным учреждением в РФ всегда был и остается онкологический институт имени П.А. Герцена. А онкоцентр имени Н.Н. Блохина потерял свои рычаги управления. Взамен - ничего.
За четверть века на первую позицию вышло лекарственное лечение рака. Помимо старых химиопрепаратов появились антигормоны, таргетные (точечные) препараты, антитела, клеточные технологии. Каждый год регистрируется 10-15 новых лекарств для конкретных опухолей с конкретными генетическими маркерами. Использование лекарств стало обоснованным, потому что при любой форме рака опухолевые клетки циркулируют в кровотоке, лимфатической системе. И операция, и лучевая терапия медленно стали уходить на второй план. А современное лечение любого рака начинается и заканчивается лекарственным лечением. Операции всегда теперь на втором этапе после блокирования метастазов и уменьшения массы основной опухоли.
Вы об этом так убедительно говорите, потому что путем к такому лечению был детский рак и прежде всего лейкоз?
Александр Румянцев: Лейкоз - фактически модель лекарственного лечения рака. Потому что опухоль иммунной системы, по сути, циркулирующий метастаз, который проникает во все органы и ткани. Естественно, что для этой группы опухолей были разработаны технологии лечения без ножа и лучевой терапии. Более того, все эти опухоли - пятая стадия рака. Хотя по номенклатуре их четыре: первая - локальная, вторая - с поражением ближайших лимфатических узлов, третья - отдаленные метастазы, четвертая - генерализованная форма рака. Когда опухолью поражены множественные органы и ткани, нетипичные для данной локализации.
Каждый год регистрируется 10-15 новых лекарств ?для конкретных опухолей ?с конкретными генетическими маркерами.
Приведу пример из российской онкологической истории. В СССР в 1991 году долгосрочное - более десяти лет - выживание при основной форме рака у детей с острым лимфобластным лейкозом было семь процентов. В 2008 году выживали 82 процента. Теперь выживают 90 процентов.
А сто процентов это реально?
Александр Румянцев: Это мечта и цель, к которой мы идем. Главным в лечении этой группы пациентов в отличие от искусства врача теперь стала технология. Она включает условия морфологической диагностики с определением молекулярно-генетических маркеров, определения группы риска и маркеров, жестко регламентированного лекарственного лечения, лабораторно-генетического мониторинга, санитарно-гигиенического содержания больных, питания. За 30 последних лет ни одного нового лекарства для лечения этой категории больных детей не было использовано. Все результаты получены благодаря технологиям.
Рак лечит не один специалист. Лечит междисциплинарная команда. А вершина ее - доказательная медицина. Россия достигла мирового уровня в лечении детей. Причем не только с помощью существующих лекарств, но и с помощью трансплантации костного мозга, таргетных препаратов и иммунотерапии. Каждый из этих компонентов достигает примерно 50 процентов результатов, если стандартное лечение неэффективно. К сожалению, это не искусство врача, а результат внедрения в клиническую практику последних достижений молекулярной биологии и клеточных технологий. Сегодня в России более 12 центров, способных провести трансплантацию костного мозга при детском раке. И количество таких центров растет. Причем не только в национальных и федеральных учреждениях, но и в многопрофильных детских больницах.
На недавнем совещании в Академии наук, посвященном все той же онкологии, звучали разные мнения о том, где эффективнее лечить онкобольных: в специализированных онкологических центрах или в многопрофильных больницах. А что думаете вы?
Александр Румянцев: Мы 25 лет занимались тем, чтобы собрать всех онкологических больных в многопрофильных детских больницах. Только в восьми субъектах Федерации из 85 дети остались в онкодиспансерах. Остальные - в многопрофильных больницах. Отсюда, убежден, успех. Это, кстати, практика всего мира. В детских больницах решены и вопросы подготовки кадров гематологов-онкологов, непосредственно ведущих детей. И вопросы междисциплинарного воздействия в области диагностики, мониторинга и хирургического лечения.
Так, по-вашему, лечить онкобольных нужно в многопрофильных учреждениях?
Александр Румянцев: Вопрос поставлен некорректно. Надо понять: главное не место лечения, а использование новейших технологий для диагностики и лечения. В основе технологии должны лежать лицензирование медицинского учреждения на оказание данного вида помощи в многопрофильной больнице, клинические рекомендации, на основе которых строятся тарифы лекарственного обеспечения. И главное: соответствующая подготовка кадров врачей и медицинских сестер, работающих с онкологическими пациентами не только в стационаре, но и в первичном звене.
Все это относится к лечению детей? Или данная схема приемлема и для лечения взрослых?
Александр Румянцев: Конечно. Просто для детей эта проблема решается проще, потому что в год в России заболевают 4,5 тысячи детей. А взрослых - более 600 тысяч. Представьте себе, какие затраты требуются для того, чтобы в полной мере, так же, как детям, для которых мы, кстати, организовали и реабилитацию, сделать это достоянием взрослой онкологии. Программа развития долгосрочной, эффективной онкологии должна использовать опыт "детской онкологии". А именно: полный регистр данных, организацию морфологической диагностики, единые стандарты лечения, развитие ядерной медицины, клеточных технологий, трансплантации костного мозга. И медицинская реабилитация онкобольных. Эта программа должна распространяться на все высокотехнологичные структуры многопрофильных больниц для взрослых. А не только онкодиспансеров. Так, как в мировой практике.
Вместо послесловия
Недавно канал "Культура" показал удивительно светлый фильм "Вдвоем на льдине". Главные герои - опытный немолодой врач-онколог, восемнадцатилетний пациент-пианист и молоденькая девушка, которая тоже лечится в этом учреждении. Судя по всему, оба проходят курс химиотерапии. Обоим предстоит операция. А юноша мечтает сыграть второй концерт Рахманинова именно в самой больнице. Отец юноши, он тоже пианист, считает, что такое невозможно: сын ослаблен лечением. Да и зачем играть в больнице? Но врач (его исполняет великолепный актер Валерий Баринов) дает на это разрешение. И вот заключительные кадры фильма. Юноша играет Второй концерт. Любимая девушка, прикованная химиотерапией к койке, молча слушает… Врач говорит: "Операция не нужна. Опухоли больше нет. Юноша здоров". Вот такой сказочный конец… Любовь и великая музыка побеждают смерть?
Александр Румянцев: В каждой сказке есть доля истины. Это я к тому, как важен психологический фактор для лечения наших больных. И надо верить в чудеса. Хотя это и не чудеса. Такое в моей длинной онкологической практике случалось не раз.
Выполнение онкологической программы станет таким чудом? О ней не забудут через какое-то время? Так у нас случалось не однажды.
Александр Румянцев: Это долгосрочная программа, которая может быть выполнена не в один президентский срок. Важно, что президент ее начал. Важно, что поддержка ее очевидна, потому что она жизненно необходима. Она станет двигателем развития всей медицины в стране. А закончить наш разговор хотел бы словами великого Чернышевского из его романа "Что делать?": "Будущее светло. Оно прекрасно. Верьте в него. Любите его. Стремитесь к нему. Работайте для него. Приближайте его. Приносите из него в настоящее сколько можете перенести. Научитесь быть счастливыми".
Ирина КРАСНОПОЛЬСКАЯ Российская газета. 22 марта 2018 года
Открытая онкология
Академик Андрей Каприн: Если рак выявлен на ранней стадии, то это высокий шанс излечения
В РАН прошла научная конференция "Роль медицинской науки в формировании национальной стратегии по борьбе с онкологическими заболеваниями". Ведущие онкологи России обсудили острейшие проблемы лечения "взрослого" и "детского" рака. Это было своеобразное подведение итогов, но главное - профессиональный взгляд в будущее. Можно ли говорить о том, что рак утратил смертельную опасность? Об этом обозреватель "РГ" беседует с одним из основных докладчиков, генеральным директором Национального медицинского исследовательского центра радиологии академиком Андреем Каприным.
Андрей Дмитриевич, сейчас говорится о необходимости онкологического прорыва. Наверное, уместно вспомнить, какая была онкологическая служба, скажем, лет тридцать назад?
Андрей Каприн: Уместно. Я сам пришел в онкологию в 1990 году. Хорошо помню убогие онкодиспансеры - пасынки хирургической службы. То есть и тогда наши учителя понимали необходимость развития онкологической службы. Но ни материальная база, ни подходы к диагностике, лечению не позволяли развивать службу в той мере, в которой это необходимо для зрелой, технологичной специальности.
В начале 70-х у моего отца обнаружили обширный рак кардиальной части желудка. Было ему 69 лет. Оперировал в Первой градской больнице Москвы замечательный хирург Валентин Михайлович Буянов (его имя теперь носит одна из столичных больниц. - И.К.) Был удален желудок, часть пищевода. Мне на руки выдали подробную выписку, поперек которой жирным красным карандашом было написано "На руки не выдавать!". То есть меня предупреждали о том, что отец не должен знать о своем диагнозе. Тогда было принято: не говорить о раковом диагнозе, поскольку само словосочетание "раковая опухоль" могло убить человека, свести на нет все усилия медиков. Мой отец после обширной, тяжелейшей операции через какое-то время вышел на работу, работал до 81 года, и умер в 83 года не от рака, а от прожитых лет. Это я все к тому, что и тогда, несмотря на бедность онкологической службы, успехи были.
Андрей Каприн: Была создана онкологическая служба, помогающая оценить ситуацию на местах с тем, чтобы оказывать адресную помощь тем, кто в ней нуждался.
Вы сейчас сказали очень важное: именно адресную. Это было актуально всегда, тем более актуально сейчас, когда в онкологии такие небывалые возможности. Уместно их хотя бы назвать.
Андрей Каприн: Прежде всего, возможности хирургические. Сейчас мы можем радикально удалить опухоль, не повреждая соседние, жизненно важные органы и ткани, что в дальнейшем сохраняет качество жизни. Кроме того, небывалые возможности сочетания хирургических методов лечения с химиотерапевтическими, радиологическими и вакцинотерапией. Самое главное достижение последних лет, правда, не только в онкологии, но и в других отраслях медицины - ранняя диагностика. Но в онкологии это особенно важно: если заболевание выявлено на ранней стадии, а тем более, если на стадии предрака, то это практически 100-процентное излечение. Сейчас, например, никого не удивляет, что женщина после перенесенного рака груди или матки, может стать матерью. Утраченная в результате саркомы рука или нога может быть заменена протезом с полным функциональным замещением.
Не бойтесь наших лучей. Они не затронут здоровые ткани и органы, помогут распознать и уничтожить опухоль
Что, по-вашему, надо сделать прежде всего, чтобы программа борьбы с онкологией не осталась благим пожеланием?
Андрей Каприн: Необходимо повысить онкологическую настороженность первичного звена здравоохранения. Уже на приеме в поликлинике участковый или семейный врач, назовите его, как хотите, должен уметь распознать начальные признаки онкологической болезни. И если они выявлены, немедленно направить такого пациента на специализированные обследования. К кому? К онкологу. Онколог-консультант обязательно должен быть в каждой поликлинике. Это сейчас не только самое важное, но и самое сложное. Потому что случилось так, что велик дефицит онкологов, особенно в первичном звене.
Мы все, так или иначе, пациенты. Но разные пациенты: одни обращают внимание на свое здоровье, другие абсолютно нет. Я уж не говорю о том, что многие продолжают злоупотреблять спиртным, курить, мало двигаются и так далее. Так вот, мы никогда не победим рак, если у нас у самих не будет онкологической настороженности. Сейчас многим звонят по телефону и предлагают прийти в поликлинику, чтобы пройти профосмотр. Спрошу тех, кто читает эти строчки: кто на приглашения откликнулся? В Москве в подъездах время от времени появляются объявления, приглашающие пройти осмотр. Объявлений таких тысяча, а прошедших осмотр дай Бог единицы. Не любим мы себя. Точнее, не научились себя любить. Уповаем на известный русский "авось" и кричим караул только тогда, когда обнаружена опухоль. Кстати, сейчас я бы прокомментировал ту самую выписку из истории болезни, которая когда-то была дана вашему отцу.
Так можно или нельзя говорить пациенту о раковом диагнозе?
Андрей Каприн: Вы, наверное, ждете категорического ответа. Его нет. Мы не зря сегодня говорили о значении психологического отношения к болезни. В Брюсселе в Национальном институте рака есть специальное отделение, которое так и называется - "отделение онкопсихологии", где врачи работают с родственниками пациента и с самим пациентом на всех этапах диагностики и лечения. Более того, думаю, что даже тогда, когда онкология станет еще более развитой, подобные отделения должны быть, и может, даже больше, чем теперь.
А у нас сейчас они есть?
Андрей Каприн: Таких специальных отделений, к сожалению, пока нет. Мы по договору сотрудничаем с Институтом психиатрии имени Сербского. Их специалисты ведут в нашем Центре консультативный прием по онкопсихологии и с пациентами, и с родственниками.
Но вернемся к обозначению направлений, которые необходимы для выполнения онкопрограммы в России.
Андрей Каприн: Необходимо продолжать скрининговые программы по раннему выявлению рака, которые уже давно проводятся в мире. Они доказали свою эффективность. Недаром минздрав постоянно настаивает на их повсеместном проведении. Именно повсеместном, потому что любое достижение в медицине эффективно только тогда, когда оно доступно. Потому мы и говорим, что онкологическая помощь должна быть открыта для всех, кто в ней нуждается. Перечислю эти программы. Они касаются самых распространенных онкозаболеваний: это рак шейки матки, рак молочной железы, колоректальный рак, рак предстательной железы.
Идут дискуссии - нужна ли скрининговая программа по раку предстательной железы. Считают, что, например, определение ПСА не имеет никакого значения для диагностики рака.
Андрей Каприн: Как онколог, я с этим не согласен. Тут нередко исходят не из интересов пациента, а из интересов экономики. Считается, что эта программа дороже, чем получаемый эффект от нее. Но я, как уролог-онколог, все-таки убежден, что она себя оправдывает. И потому мы будем ее проводить. Тем более что условия для нее практически созданы не только в Москве, но и в регионах.
Не боитесь, что завтра из какого-нибудь региона позвонит пациент N и скажет, что в их городке и в помине такого нет?
Андрей Каприн: Да, кадровый дефицит имеет место быть. Но развивается телемедицина, создаются новые программы для обучения. А руководители регионов должны озаботиться тем, чтобы к ним приезжали специалисты. Да, наверное, речь идет о создании социальной инфраструктуры для врачей. Развитие телемедицины - одно из направлений нашей деятельности. Наш Центр каждый вторник и пятницу проводит дистанционные консультации с тридцатью-сорока регионами страны.
На предмет? Имеются в виду консультации по поводу диагностических стекол, морфологического анализа, генома, наконец?
Андрей Каприн: Да, всего, что характеризует картину клинического случая. Существует огромный дефицит самих морфологических лабораторий и специалистов для работы в них. А успешная онкология невозможна без анализа генетического риска заболеваний, качественного морфологического паспорта опухоли, оценки лечебного патоморфоза на всех этапах лечения. Итогом является разработка индивидуальной программы лечения каждого пациента. Да, может быть рак груди у женщин одного и того же возраста, одной и той же локализации, но назначить им одинаковое лечение нельзя. Потому что у каждой заболевшей свой организм и свои особенности течения заболевания. Ведь опухоли только по названию могут быть одинаковыми, но структура их разная. И это нельзя не учитывать.
Раньше онкология ассоциировалась в основном с хирургией. Ныне онкология - это обязательно радиология. Теперь Национальный медицинский центр радиологии объединяет в себе Институт имени Герцена, Институт интервенционной радиологии имени Лопаткина и радиологический Центр имени академика Цыба в Обнинске.
Андрей Каприн: Это по-настоящему сформированное национальное объединение онкорадиологии. Практически со всем тем вооружением, которое требуется для реализации самых современных программ лечения в онкологии.
Многие пациенты больше всего боятся облучения. И когда назначается курс радиологии, некоторые просто в ужасе. Тут же на память приходит Чернобыль, Хиросима и Нагасаки и прочие ужасы облучения. Но мы недаром доказали, что мы великая ядерная держава.
Андрей Каприн: Абсолютно убежден, что ядерный щит может защитить человека от рака. Мы действительно здорово продвинулись в последние годы по созданию и развитию отечественных радиофармпрепаратов, не менее таргетных (адресных), чем многие химиотерапевтические аналоги. Уважаемые пациенты! Не бойтесь наших лучей, они принесут пользу, не затронут здоровые ткани и органы, только помогут распознать и уничтожить опухоль.
Андрей Каприн: Уповаем на авось и кричим караул только тогда, когда обнаружена опухоль. Фото: Сергей Михеев/РГ
Вопрос ребром
Не может не радовать, что мы не стоим на месте, что все меньше нуждаемся в направлении пациентов на лечение в другие страны, что практически ни в чем не уступаем Западу. Но задам вопрос, который всегда задаю, когда беседую с корифеями медицины, говорю о достижениях науки и практики в лечении заболеваний: тетя Маша из подъезда, у которой нет никаких связей в медицинском мире, но у которой подозрение на опухоль, сумеет получить необходимую ей помощь? Учитывая то, что она пенсионерка, человек одинокий и лишних денег у нее нет?
Андрей Каприн: За последние годы созданы такие условия для таких людей. У них есть возможность пойти к врачу в дневное время, застать врача на приеме, записаться на исследование. Как ни парадоксально, хуже тем, кто работает. У них нет такого количества времени, как у тети Маши из подъезда. Работодатель не всегда готов пойти навстречу. И тут мы ждем от правительства административного вмешательства в такие ситуации для организации онкологических обследований работающего населения. И особенно это относится к региональному здравоохранению.
Вниманию пациентов
Каждый выходной филиалы Национального медицинского центра радиологии в Москве и в Обнинске проводят Дни открытых дверей. В такой день каждый желающий, имеющий на руках паспорт, необязательно с московской пропиской, и полис ОМС, может прийти в Центр на консультацию специалиста и пройти первичное онкообследование. Лучше всего заранее записаться по телефону +7 4951501122.
Ирина КРАСНОПОЛЬСКАЯ Российская газета. 15 марта 2018 года
