Таблетка от всего: как эффективно лечить людей с букетом болезней
Это становится одной из главных проблем современной медицины
Чем старше человек, тем чаще он болеет и тем больше ему приходится пить лекарств. Но если даже молодым порой сложно запомнить, когда и какие таблетки нужно принять, то пожилым — и подавно. «Ну подумаешь, забыл выпить таблетку-другую!» — скажут многие.
А вот и нет! Иногда беззаботность и забывчивость может серьезно ударить по здоровью. Так что степень соответствия между действиями пациента и рекомендациями врача стала в последнее время одной из самых обсуждаемых проблем в мировом здравоохранении. Для нее есть специальный термин «комплаентность», что на русский обычно переводится как «приверженность лечению». Как решать проблему комплаентности, «МК» узнал у экспертов.
Опасная забывчивость
Население земного шара стареет, и пациентов, накапливающих к солидному возрасту целый букет болезней (таких пациентов называют коморбидными), становится все больше. Каждый третий взрослый человек в мире и два из трех взрослых старше 65 лет страдают от двух или более хронических заболеваний. По российским данным, как минимум 2–3 болячки есть у 94,2% пожилых людей. А порой людям так «везет», что у них сочетается до 6–8 заболеваний одновременно.
Многие болезни — многие лекарства. Эксперты подсчитали, что россиянин старше 65 лет с проблемными сосудами (а таких в нашей стране миллионы) вынужден каждый день принимать в среднем 8,3 разных лекарств! Чаще всего их назначают разные врачи, которые даже не интересуются, что там прописали их пациенту коллеги. А ведь многие препараты друг с другом «не дружат». Это лишь часть проблемы. «Сами пациенты на приемах довольно часто не говорят, что наблюдаются у кого-то еще по поводу другого заболевания, — говорит главный терапевт Москвы, член-корреспондент РАН Григорий Арутюнов. — Врачи же редко хорошо собирают анамнез. Например, часто ли у пациента с повышенным давлением спрашивают, храпит ли он по ночам? А ведь храп при гипертонии — фактор риска утреннего кровоизлияния в мозг. Или, например, сколько раз он мочится по ночам — это не только проблема простаты, но и проблема морфологического изменения почек».
По данным экспертов, если у человека есть хотя бы две хронические болезни, риск попасть на больничную койку из-за побочных эффектов от приема лекарств у него на 1200% выше, чем у тех, кто хронических диагнозов не имеет.
К тому же взаимодействие многих препаратов между собой пока плохо изучено. Например, пока не совсем ясна взаимосвязь между диабетом и туберкулезом. А ведь сахарный диабет увеличивает риск заражения туберкулезом, в то время как многие противотуберкулезные препараты могут вступать в нежелательный контакт с лекарствами от диабета.
Но очень часто хронические пациенты вообще забывают принимать назначенные врачом препараты — особенно когда ничего не болит. А это выливается в новые проблемы со здоровьем, и даже с попаданиями на больничные койки. У людей с хроническими болезнями более чем втрое чаще случается депрессия, и это тоже связывают с тем, что такие пациенты забывают принимать лекарства.
— Многие считают, что если ваш пожилой отец или дедушка сходил на прием к врачу и получил назначения, благое дело сделано, — говорит профессор Арутюнов. — А это не так. Главное, чтобы пациент каждый день вовремя принимал назначенные лекарства. Например, если у него фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия. — Авт.) и он пропустил прием препарата, который относится к группе коагулянтов, может развиться кровотечение или закупорка артерий. Лекарства от гипертонии нужно принимать постоянно, а не только тогда, когда повышается артериальное давление.
СПРАВКА "МК" С каждым дополнительным хроническим заболеванием расходы на лечение возрастают более чем в два раза. В связи с этим терапия пациента с четырьмя хроническими заболеваниями может обходиться в 16 раз дороже, чем пациента с одним заболеванием.
Почему россияне слепнут Тема комплаентности очень актуальна в офтальмологии. По словам начальника офтальмологического отделения Центрального военного клинического госпиталя им. П.В.Мандрыка МО РФ, профессора кафедры офтальмологии им. ак. А.П.Нестерова РНИМУ им. Пирогова Александра Куроедова, в России распространенность заболеваний органов зрения составляет 600 человек на 100 тысяч населения. Одно из самых социально значимых офтальмологических заболеваний — глаукома. С каждым годом в связи со старением населения количество случаев заболевания глаукомой увеличивается. Сегодня в возрастной группе старше 80 лет ею болеют 17 человек из 100. Полное возвращение потерянного из-за глаукомы зрения в настоящее время невозможно, и существующее лечение направлено лишь замедление скорости развития заболевания до такого уровня, чтобы качество зрения на протяжении всей жизни не страдало.
Однако, как отмечает наш эксперт, по разным данным, доля пациентов, которые вообще не придерживаются предписанного им режима лечения, составляет от 5% до 80% (!). «В целом не более трети пациентов стараются быть нашими союзниками в борьбе с глаукомой, ежедневной и кропотливой», — продолжает Александр Владимирович. Причины, отмечает доктор, разные: забывчивость, побочные эффекты, сложный режим лечения, физические особенности пациента (пожилым трудно закапывать капли самостоятельно), отсутствие мотивации (эффект-то не виден!), дороговизна лекарств, недостаточная информированность о болезни и пр. Однако с каждой из них можно бороться.
Например, можно напоминать себе о примере препарата (специальными звоночками на телефоне, заметками на грифельных досках, надписями на грифельных досках и пр.). Если есть сложности с закапыванием капель (а их испытает каждый третий пациент с глаукомой), можно просить помочь родных. Иногда пациентам с глаукомой приходится применять по 2–3 препарата — но сегодня есть комбинированные средства, содержащие в себе сразу несколько активных веществ. Такие лекарства, к слову, несут в себе меньше побочных эффектов, чем 2–3 отдельно взятых. В любом случае, если у пациента появился какой-либо побочный эффект от лечения, можно попросить доктора поменять схему лечения.
Что касается плохой информированности о болезни, то, как отмечает Александр Куроедов, почти половина таких пациентов черпает знания о своей болезни среди своих знакомых, и лишь каждый десятый — от врачей. «К сожалению, пока у нас недостаточно ресурсов, позволяющих каждый день информировать население о том, что такое глаукома. И что грозит тем, кто ею болеет, в случае отсутствия адекватного лечения. Необходимо внедрять такую программу на государственном уровне», — говорит Александр Куроедов.
Если говорить об отсутствии мотивации к лечению, то это объяснимо: пациенты не видят эффекта и делают вывод, что его нет. Тем более что долгое время глаукома не проявляется никакими симптомами. «Однако когда появляются жалобы, сделать что-либо уже сложно, а чаще всего — невозможно. Препараты работают (то есть снижают скорость прогрессирования болезни) лишь в том случае, если их регулярно применять», — предупреждает Куроедов.
Александр Владимирович подчеркивает, что итогом глаукомы, которую не лечат, становится неминуемая слепота. Но очень часто пациенты недооценивают серьезность своего состояния. «Каким бы эффективным и дорогим ни был препарат, он не подействует, если его не принимать или принимать нерегулярно», — подчеркивает доктор.
Комплексный рецепт Как убедить пациентов в том, что пропускать приемы лекарств нельзя? Этой проблеме была посвящена недавняя 70-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения в Женеве. И международные эксперты с горечью признали: система здравоохранения не способна пока справиться с целым комом проблем, которые вызвал стремительный рост количества пациентов с наличием нескольких хронических болезней.
Однако грустить рановато. Ситуация постепенно исправляется. «Лечить человека, а не болезнь» — этот древний принцип, когда-то выдвинутый еще Авиценной, сегодня берут на вооружение многие врачи. «Лечение каждого отдельного заболевания по отдельности — морально устаревшая стратегия», — говорит исполнительный директор «Альянса неинфекционных заболеваний» Кэйти Дейн.
Многие хронические болезни сегодня можно обнаружить на ранней стадии, когда они проще поддаются контролю. Поэтому очень важно проводить раннюю диагностику. Меньше всего о ней, увы, сегодня задумываются пациенты в возрасте 40+ (по крайней мере в России). Они продолжают наивно считать себя здоровыми, если ничего не болит, тогда как на самом деле в большинстве случаев они просто недообследованы. «Знаете, сколько людей у нас страдают одышкой? А ведь за ней может скрываться серьезная болезнь почек! Но люди среднего возраста редко отмечают внимание на такую «ерунду» и крайне неохотно ходят к врачам», — говорит Григорий Арутюнов.
В результате в России, в отличие от других европейских стран, сохраняется высокий уровень смертности людей трудоспособного возраста — 514,4 на 100 тыс. человек (в странах ЕС — 183). «Факторов риска развития сердечных болезней, главных убийц россиян, не так много. Это повышенное артериальное давление, повышенный уровень липопротеидов низкой плотности, уровень глюкозы. Эти факторы можно и нужно контролировать», — говорит профессор Арутюнов.
Проблему коморбидных пациентов в последние годы предлагается решать с помощью создания препаратов, которые получили название «полипилы». Это когда в одной таблетке есть сразу два или даже три действующих вещества: например, для снижения давления и для снижения уровня холестерина. «Такие сочетания появляются в последние годы. Конечно, когда пациенту вместо трех таблеток нужно принимать одну, это существенно облегчает ситуацию», — отмечает профессор Арутюнов. «Создание таких лекарств — непростое дело, поскольку разные лекарства имеют разные периоды всасывания, по-разному реагируют на действующие вещества в крови. Созданию оптимальных сочетаний предшествуют годы исследований», — отмечает эксперт фармрынка Атилла Варади.
Другие пути решения проблемы, которые предлагают международные эксперты, — использовать цифровые технологии, например таблетки с датчиками, данные с которых может отслеживать медицинский специалист. Есть также способы упрощать схемы лечения, адаптировав дозировки лекарств так, чтобы пациенту приходилось принимать меньшее количество препаратов в течение дня. Отслеживать дисциплинированность пациента можно и при помощи телемедицинских сервисов — хочется верить, что европейское настоящее станет российским будущим в самое ближайшее время. И эффект тоже последует. По мировой статистике, особое внимание к пациенту с двумя и более болезнями позволяет снизить смертность на 25–30%.
Екатерина ПИЧУГИНА. «Московский Комсомолец», 21 января 2018 года
