… о манипуляции статистикой смертности

На протяжении всего третьего президентского срока Владимира Путина мы наблюдали, как в России реализовывался главный программный документ текущего десятилетия — майские указы. Документ, состоящий из более чем 200 поручений российскому правительству, наметил главные целевые показатели по различным направлениям: от зарплат бюджетников и обеспечения жильем до улучшения условий ведения бизнеса и повышения доступности образования. Одна из ключевых задач майских указов — снижение смертности населения по ряду заболеваний — судя по официальной статистике, уже может считаться выполненной. Однако эксперты полагают, что это лишь результат манипуляций с цифрами, а не показатель совершенствования системы здравоохранения. Сами медики уверены: радужная статистика не имеет ничего общего с реальностью.

Маленькие манипуляции для большой победы
Один из ключевых майских указов — № 598 — ставил правительству задачу к 2018 году снизить смертность населения от заболеваний системы кровообращения, новообразований и туберкулеза. На протяжении последних шести лет министр здравоохранения Вероника Скворцова регулярно заявляла о постоянном снижении смертности населения. Цифры Росстата также уверенно показывали положительный тренд: в 2016 году смертность по основным классам причин снизилась на 9,2% по сравнению с «медведевским» 2010-м.
В феврале 2018 года исследователи РАНХиГС изучили статистику смертности, представленную Росстатом. Эксперты отметили, что, согласно этим данным, не первый год снижается смертность по «основным причинам» (к ним относятся внешние причины, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, новообразования, болезни системы кровообращения, инфекционные и паразитарные болезни).
Другая картина наблюдается в смертности из-за «прочих причин» — этот показатель увеличился на 5,8% с конца 2016 года. Категорией «прочие причины» обозначаются заболевания нервной, эндокринной и мочеполовой систем, а также психические расстройства. Показатель смертности от этих болезней в последние годы стремительно растет.
В данных о смертности эксперты отмечают два явления: ряд регионов показывает высокую смертность от «прочих причин» и одновременно низкую — от «основных». Например, в республике Мордовия смертность от «прочих причин» достигает максимума по стране, тогда как смертность от болезней кровообращения — почти минимальна, при том, что сердечно-сосудистые заболевания — основная причина смертности в России.
«Нельзя исключить, что этот феномен связан со стремлением регионов достичь целевых показателеи? маи?ских указов президента 2012 г. и Концепции демографическои? политики РФ до 2025 г.», — делают вывод эксперты РАНХиГС.
В 2017 году редакция специализированного форума для работников сферы здравоохранения «Врачи РФ» провела опрос о манипуляциях с посмертными диагнозами в медицинских учреждениях. 34 процента врачей подтвердили, что постоянно сталкиваются с манипуляциями для улучшения статистики по посмертным диагнозам. Всего в опросе приняло участие 1700 медиков из разных регионов России, среди них были врачи, работающие в стационарах, главврачи, патологоанатомы и судмедэксперты, специалисты, занимающиеся ведением медицинской статистики.
«Цифры однозначно позволяют сделать вывод, что манипуляции с реальными причинами смертности пациентов происходят как в стационарах, так и в поликлиниках. Статистикой причин смертности на местах манипулируют. На врачей давят руководители отделений, на них, в свою очередь, главные врачи, а на руководителей ЛПУ воздействуют региональные минздравы», — цитирует авторов опроса специализированное издание об индустрии здравоохранения Vademecum.
Медики, своими глазами наблюдавшие подобные манипуляции, рассказали «МБХ медиа» о том, как выполняют майские указы в их медучреждениях.

«Ни в коем случае это не пиши! Иначе — выговор!»
Елена (имя изменено), участковый терапевт, г. Москва
«Я работаю участковым терапевтом с 2003 года. Я застала времена, когда участковые сами выписывали справки о смерти, сами своих пациентов вели, сами констатировали их смерть, сами выписывали справку с кодом диагноза. Работа была очень четко налажена.
В какой-то момент все стало меняться: обновились приказы департамента здравоохранения и Минздрава по поводу выдачи свидетельств о смерти. В больницах начали проводить проверки карт умерших, тщательно разбирать летальные исходы. В нашей поликлинике каждый месяц карты всех умерших подготавливали, докладывали. Мы понимали, что это правильное, нужное дело, и хорошо, что за него взялись.
Потом кто-то из нашего руководства сказал, для чего это делается — мол, сейчас затевается борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Статистика у нас на самом деле была очень неприглядная — на уровне европейских стран 50-х — 60-х годов. Они вот смогли побороть такую смертность, а у нас — воз и ныне там.
После 2010 года с московских поликлиник сняли функцию выписки справок о смерти. Все умершие стали направляться на вскрытие — молодые, пожилые, практически все, независимо от причин смерти. И только потом терапевтам возвращались документы из моргов. Мы их сверяли со своими диагнозами и уже какие-то разборы проводили. Если все совпадало, то нормально, если было грубое расхождение, то, конечно, проводили разбор на уровне поликлиники.
Когда в Москве начали объединять поликлиники, стали происходить интересные вещи. Например, я в выходной день констатирую смерть пациента, направляю его в морг. Я явно вижу по его медицинской карте один диагноз. А потом приходит заключение из морга, и мы видим там абсолютно другой диагноз, который больше похож на случайную находку при вскрытии и никак не мог быть причиной смерти.
Я очень хорошо помню, как отправила в морг тело одного пожилого мужчины, который страдал сахарным диабетом, у него уже нога была ампутирована из-за него, и вдруг приходит свидетельство о смерти — рак почки второй стадии. Во-первых, со второй стадией не умирают. Во-вторых, он никогда не жаловался на почки, вообще никаких подозрений на онкологию не было. Это была случайная находка и непонятно, была ли она там вообще. А кому потом задавать вопросы? Мы же не можем названивать в морг и спрашивать, почему так написали. Все, пациент умер, тело похоронено.
Я полагаю, это все делается, чтобы убрать неудобные диагнозы. А то значит у нас как: средства государством выделяются, программы осваиваются, а люди продолжают умирать от того, с чем мы боремся — некрасиво как-то получается, нехорошо. Должен же быть результат. Вот мы и делаем результат. Поэтому свидетельствами о смерти теперь занимаются морги — проще же организовать правильную статистику в нескольких моргах Москвы, чем донести до всех участковых врачей Москвы новые распоряжения.
Но этого не скроешь, слухи ходят по врачебному сообществу. И все понимают, что невозможно по щелчку пальцев достичь того, чего другие страны добивались десятилетиями. Наша радужная статистика никак не соответствует действительности. Понятно, у нас есть положительные сдвиги, но как ни крути, не настолько все хорошо пока. Я читаю врачебные форумы, там врачи пишут: «Ни в коем случае это не пиши, пиши по-другому! Есть список разрешенных диагнозов, есть список запрещенных. Сделаешь иначе — наказание, штраф, выговор». Сами понимаете, способов воздействия на работников больниц со стороны работодателей много. Поэтому каждый за свое место держится, вот все и пляшут под одну дудку.
Пока я не вижу никаких предпосылок, чтобы статистика как-то улучшилась. Я прекрасно вижу, что лекарства пенсионерам по-прежнему недоступны. Они лечатся далеко не тем, чем лечат людей во всем мире. Пьют какие-то дешевые копеечные препараты, которые на свою пенсию могут себе позволить".

«Почему такой диагноз поставили? Будем звонить — пускай переписывают»
Ольга (имя изменено), медсестра, г. Самара
«В нашей туберкулезной больнице в последние годы идет война за то, какой диагноз поставить в свидетельстве о смерти. Разборки происходят на каждой неделе на пятиминутках: «А что поставили? А почему такой диагноз? А что, ничего другого написать нельзя было?». Лишь бы не ставили туберкулез. «Сейчас будем звонить, переписывать» — такие слова тоже проскальзывают. То есть уже стоит диагноз, но все равно «будем звонить, узнавать, пусть переписывают». Ладно бы они своей врачебной комиссией собирались и обсуждали. Но нет — это звучит на общей пятиминутке, то есть они этого даже не скрывают. Санитарки, регистраторы — все это слышат.
В туберкулезе такие игры идут давно. Нам объясняют: у нас идет снижение заболеваемости туберкулезом. А знаете, как это «снижение» идет? Например, пациентам с очаговыми формами туберкулеза ставят нулевую группу (в нулевую группу определяют пациентов, у которых активность туберкулезных процессов еще нужно уточнить — «МБХ медиа»). При этом человек лечится четырьмя препаратами, но не получает больничного листа и ходит на работу как здоровый. А лечится, как больной, но при этом не попадает в статистику.
Я просто своими глазами вижу, что происходит: например, человек ходит к нам давным-давно, уже явно «хроник» (имеет хроническую форму туберкулеза — «МБХ медиа»), он уже весь истощен, видно, что умирает. А потом у него в свидетельстве о смерти ни слова про туберкулез. Ну как такое может быть? Мы же не идиоты, мы понимаем. Вместо этого пишут, что от ядов он умер или от цирроза печени.
Бывает, что пациент лежит в туберкулезной больнице, а потом причина смерти — инфаркт миокарда. Конечно, в теории такое может быть. Но понимаете, это весьма подозрительно, особенно, если человек еще достаточно молод. Или, например, ставится «отравление неизвестным ядом» или «эндогенная и экзогенная интоксикация» — как вам такое? А я такой диагноз читала.
И это сейчас по всем больницам идет. Как я понимаю, это распоряжение сверху от регионального министерства. Вероятно, администрацию больницы наказывают за плохую статистику — главврачей, или их замов — поэтому они от нас такие вещи требуют.
Мои знакомые патологоанатомы еще несколько лет назад жаловались на то, что им запрещают ставить реальные диагнозы. Ставить туберкулез можно только тогда, когда уже ничего другого нельзя придумать. Девочки в патанатомии и судмедэкспертизе мне жаловались, что не могут поставить диагнозы «туберкулез», «ВИЧ-инфекция» и какие-то еще. Конечно, они все понимают, там хорошие специалисты работают. Они понимают эту ответственность и, конечно, между собой об этом говорят, а сделать-то они чего могут?"

Новые рекорды нового срока
В конце февраля стало известно, что в Кремле готовят новые майские указы: министерства уже вносят свои предложения для нового программного документа очередного срока Владимира Путина. Хотя официально правительство еще не отчиталось о выполнении всех предыдущих поручений.
Последние заявления на этот счет были сделаны в мае 2017-го в рамках ежегодного отчета: тогда правительство оценило выполнение указов в 76%. Все поручения в рамках приказа № 598 были «сняты с контроля» еще в 2016 году.
В декабре 2017 года во время большой пресс-конференции Владимир Путин заявил о практически полном выполнении майских указов 2012 года: по его словам, к концу 2017 года было выполнено 93−94% его поручений.

Анна РЕВОНЕНКО МБХ медиа. 21 марта 2018 года

Власти заявляют о снижении смертности, а специалисты считают улучшение показателей результатом манипулирования статистикой.
Власти заявили о снижении за последние пять лет смертности почти от всех основных причин, борьбу с которыми президент РФ Владимир Путин поручил начать еще в 2012 году. По официальным данным, упало число умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, болезней кровообращения, дорожно-транспортных происшествий, сократилась младенческая смертность.
Однако на фоне этого снижения резко выросла смертность от редких болезней — нервной, эндокринной, мочеполовой систем, психических расстройств, а также от «других классов болезней». Специалисты объясняют это манипулированием статистикой со стороны врачей, которые хотят выполнить «майские указы» Путина.
Возможные манипуляции со статистикой смертности позволяют не только искажать действительность, но и определяют объемы целевых программ по борьбе с болезнями, в том числе денежные.

Что требовал Путин
Один из «майских указов», подписанных Владимиром Путиным в мае 2012 года, направлен на «совершенствование государственной политики в сфере здравоохранения». В соответствии с его текстом, правительство России к 2018 году должно было снизить смертность от некоторых видов причин. В частности, в расчете на 100 тысяч населения, смертность от болезней системы кровообращения должна была сократиться до 649,4 случаев, от новообразований (в том числе злокачественных) — до 192,8 случая, от туберкулеза — до 11,6 и от дорожно-транспортных происшествий — до 10,6. Также необходимо было снизить младенческую смертность до 7,5 случаев на 1 тысячу родившихся.
Помимо президентского указа, правительство руководствуется «Концепцией демографической политики РФ до 2025 года», принятой указом Путина еще в 2007 году. Согласно этому документу, смертность также должна сокращаться от сердечно-сосудистых, онкологических и некоторых других заболеваний. Однако, в отличие от указа, концепция диктует конкретные значения, которые необходимо достичь, только в отношении общей смертности в стране.

Как сократилась смертность
В марте 2018 года было объявлено, что практически все эти требования выполнены. Согласно данным Росстата, по итогам 2017 года оказались достигнуты показатели по всем видам смертности, указанным в «майском указе», в том числе по младенческой. Единственным исключением стала смертность от новообразований, которая все еще на 2,1% выше запланированного. Снижение смертности от туберкулеза оказалось даже сильно перевыполнено: вместо требуемых 11,6 случаев (как в «майском указе») в 2017 году таких случаев было 6,2.
В частности, с 2012 доля умерших от причин, указанных в «майском указе» (от общего числа умерших в соответствующем году), сократилась с 54,9% до 47% в случае с болезнями кровообращения, с 0,9% до 0,5% в случае с туберкулезом, с 1% до 0,8% в случае с ДТП, утверждает Росстат. Единственным исключением стали новообразования, где доля умерших чуть подросла с 15,2% до 15,8%.
Доля умерших сократилась не только в случае с причинами, описанными в «майском указе», но и в общем — по всем отслеживаемым факторам. С 2012 по 2017 год их доля в общей смертности упала с 89% до 80,6%. Сократилась смертность и по сердечно-сосудистым заболеваниям. Статистика по ним отсутствует, однако Путин в последнем послании Федеральному собранию заявил, что она падает.

Рост «других причин» и редких болезней
Тем временем, на фоне сокращения смертности от основных причин резко выросла смертность по «другим классам болезней» — на 75% с 2012 по 2017 год (на 152 тысячи 207 человек). Более того, если в 2012 году доля умерших по этим классам составляла 10,6% от общей смертности, то в 2017 году — уже 19,4%. Данный факт вызвал интерес специалистов, которые заподозрили власти в манипулировании статистикой.
По наблюдениям сотрудников РАНХиГС, которые анализировали смертность в январе — октябре 2017 года, она сокращается практически во всех основных категориях причин — от внешних причин, болезней органов дыхания, пищеварения, кровообращения, от новообразований и некоторых инфекционных и паразитарных болезней (в зависимости от болезни, на 0,5 — 10,8%). При этом растут «другие причины смерти» — на 6,7% за 10 месяцев.
«Рост смертности от «других причин смерти» связан с ростом смертности от болезней нервной системы, болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, болезней мочеполовой системы с 2012 года [который] к 2016 году достиг своего максимума. Видимо, такие классы как «болезни нервной системы» используются в качестве «свалки» для улучшения региональной статистики смертности населения от основных причин, упомянутых в майском указе», — говорится в исследовании института.
Отметим, что «болезни нервной системы», а также «болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» с января 2017 года были выделены Росстатом из состава «других классов болезней». Это обстоятельство, по-видимому, и позволило сотрудникам РАНХиГС определить, что конкретно растет в составе «других классов болезней» по крайней мере начиная с 2017 года. Для правильных подсчетов те категории болезней, которые были отъединены Росстатом от «других классов», институт по-прежнему считал их частью, игнорируя нововведение органа статистики.

Причины манипуляций
Наконец, для повторной проверки данных в Росстат обратились работники газеты «Ведомости». В марте 2018 года начальник управления статистики населения и здравоохранения Росстата Светлана Никитина сообщила изданию, что в 2011 — 2016 годах коэффициент смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (доля умерших в составе 100 тысяч населения) снизился по всей стране, сильнее всего — в Мордовии, Ингушетии, Амурской, Тамбовской, Воронежской, Нижегородской областях и в Марий Эл. А смертность от болезней нервной, эндокринной и мочеполовой систем, а от также от психических расстройств и неклассифицированных причин увеличилась в разы. В целом, в указанных регионах смертность от этих факторов увеличилась в 1,7 раза, кроме Ингушетии.
На факты манипулирования статистикой указала директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович. По ее словам, если человек умер от закупорки сосудов на фоне болезни эндокринной системы, можно зафиксировать смерть как от сердечно-сосудистого заболевания, так и от эндокринного. Выбор в пользу той или иной причины определяется тем, какое руководящее указание сейчас важнее, говорит она.
По мнению научного сотрудника РАНХиГС Рамили Хасановой, некоторые сердечно-сосудистые заболевания кодируются как «прочие». Например, говорит она, алкогольную миопатию или сосудистый паркинсонизм можно записать как болезнь нервной системы.
Такого же мнения придерживается руководитель программы «Российская внутренняя политика и политические институты» Московского центра Карнеги Андрей Колесников. «…Они манипулировали цифрами по смертности: есть смертность от разных причин, и чтобы картинка выглядела лучше, были манипуляции со структурой смертности», — сказал он. По его словам, статистику смертности использовала зампред правительства РФ Ольга Голодец, отчитываясь об успехах в здравоохранении.
Возможные манипуляции со статистикой смертности могут применяться не только для того, чтобы отчитываться перед народом или президентом о выполнении его указаний. На основе этих данных формируются целевые программы борьбы с болезнями, сказала Лариса Попович. В частности, по ее словам, после майских указов на борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями были брошены огромные денежные и прочие ресурсы.

Александр АЛИКИН EurasiaNet, США, 27 марта 2018 года
ИноСМИ.RU. 27 марта 2018 года