Факторы эпидемиологического риска в связи с трудовой миграцией

А.А. Нафеев¹, В.М. Тихонов², Б.М. Асанов³,
С.Н. Булгаков⁴, М.А. Магомедов⁵
(Опубликовано в журнале "Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины", 2013, №5, с. 10-12)

Россия с конца XX века по настоящее время является территорией, привлекательной для притока добровольной рабочей силы. На долю России приходится 48% от общего числа мигрантов всей Европы, она является второй после США в мире по масштабам трудовой миграции⁶.

Для трудовой миграции характерна временная (часто сезонная) миграция, которая предполагает переселение граждан ряда стран на достаточно длительный, но ограниченный, часто заранее обусловленный срок, что обычно связано с работой в месте вселения.

Как происходит на самом деле? Ежегодно в Россию въезжают порядка 14 млн человек. Разрешение на работу получают не более 1,5-1,7 млн. Примерно 1 млн человек в год получают патенты. Часть мигрантов, по крайней мере формально, приезжают в гости к родственникам, в отпуск и вовремя уезжают. Примерно 3-5 млн, по данным Федеральной миграционной службы (ФМС) РФ, "растворяются" на просторах нашей страны. Как правило, эти люди работают, не имея на то официального разрешения. Таким образом, тема обязательного медицинского страхования (для получения медицинского обслуживания наравне с коренными жителями) будет актуальна по новому законопроекту лишь для 1/4 мигрантов, работающих в России.

Между тем трудовые мигранты относятся к группе высокого риска по инфекционным заболеваниям, в том числе по таким как туберкулез, ВИЧ-инфекция. По некоторым экспертным данным, у 3% обследованных иностранных рабочих выявляется туберкулез, у 14% — иные инфекционные заболевания. При этом реальную картину здоровья гастарбайтеров составить сложно, так как заболевание чаще всего обнаруживается при экстренной госпитализации. Пребывание мигрантов на территории другого государства сопровождается низким уровнем их коммунально-бытового обеспечения на фоне снижения адаптивно-защитных сил организма, что способствует активизации и увеличению реализации различных путей и факторов передачи второго звена эпидемического процесса. По данным руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Г.Г. Онищенко, за 2011 г. показатель заболеваемости туберкулезом в среде мигрантов составил 247 случаев на 100 тыс. населения. Официально медицинское освидетельствование в РФ проходят в год порядка 1 млн мигрантов, хотя это обязательное условие для получения разрешения на работу. С 2007 г. в РФ выявлено 45 тыс. больных инфекционными заболеваниями, в том числе около 8 тыс. ВИЧ-инфицированных, 15,8 тыс. больных туберкулезом, 19,3 тыс. больных инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). За 10 мес. 2012 г. было выявлено 1200 ВИЧ-инфицированных, столько же больных туберкулезом и около 200 тыс. с ИППП.

В Ульяновскую область за 2008—2012 гг. въехали 38 мигрантов с диагнозом туберкулез, в том числе в 11 случаях с выделением микобактерий туберкулеза и в 10 случаях с распадом легочной ткани (фибрознокавернозный туберкулез), что составило 55,2% от всех случаев туберкулеза. Показатель заболеваемости среди данного контингентов за 2012 г. составил 122,6 на 100 тыс. населения, что почти в 2 раза превышает заболеваемость коренного населения. В географии представленных стран-мигрантов лидирующее положение занимают 4 государства, на них в общей массе приходится 73,7%: Азербайджан (n = 13, 34,2%), Узбекистан (n = 6, 15,8%), Казахстан (n = 5, 13,15%) и Таджикистан (n = 4, 10,5%). По итогам 2012 г. с целью осуществления трудовой деятельности в Ульяновской области из этих государств было зарегистрировано 3756 иностранных граждан, что составило 91,8% от общего количества зарегистрированных с этой целью. При этом расселение больных носило преимущественно локальный характер: областной центр (n = 21) и районы, прилегающие к областному центру (n = 6).

Нами была проведена также оценка частоты завоза мигрантами венерических заболеваний, в частности сифилиса. Всего за 2008-2012 гг. в Ульяновской области у мигрантов сифилис в ранней скрытой форме выявлен в 11 случаях. При этом если случаи туберкулеза выявляются ежегодно, то сифилис регистрировался в 2008 г. (n = 6 случаев), в 2009 г. (n = 3) и в 2011 г. (n = 2). География стран была ограничена Узбекистаном (n = 7), Таджикистаном (я = 3) и Украиной (n = 1). Территории пребывания больных в Ульяновской области ограничивались преимущественно Ульяновском (n = 10) и лишь в одном случае районом.

Целью прибытия у 1 человека был вид на жительство, еще у 1 временное проживание, у остальных 9 человек — разрешение на работу.

Многие мигранты, узнав о наличии у них опасной болезни, лечиться не желают. Получив информацию о выявленных больных, специалисты санитарно-эпидемиологической службы обязаны проводить необходимые экстренные профилактические мероприятия. Но указанное приезжими место жительства, как правило, не совпадает с реальным адресом и эпидемиологическое расследование оказывается безуспешным.

В соответствии со ст. 30 действующего Федерального закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30.03.99 № 52-ФЗ санитарно-эпидемиологическая охрана территории РФ направлена на предупреждение заноса и распространения на территории страны инфекционных болезней, представляющих опасность для населения. Перечень таких инфекционных заболеваний, которые требуют проведения мероприятий по санитарной охране территории, определяется федеральными органами исполнительной власти, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Кроме этого, есть несколько законодательных документов на уровне Правительства Российской Федерации, предусматривающих выявление отдельных опасных и заразных инфекционных заболеваний.

Какие же критерии используются для определения необходимости отнесения конкретных нозологических форм болезней к этому перечню⁷.

Стратегия ВОЗ в пересмотре международных медико-санитарных правил выражена в определении нового объекта эпидемиологического надзора: "чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение". Вошедшие в СП 3.4.2318-08 "Санитарная охрана территории РФ" инфекционные болезни и Постановление Правительства РФ № 188 от 02.04.03 г. "О перечне заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства или вида на жительство или разрешения на работу в Российской Федерации" объединяет:

1. отсутствие убиквитарного (повсеместного) распространения инфекционных болезней (за исключением "человеческого гриппа, вызванного новым подтипом", ярко проявившего себя впервые в 2009 г. во всем мире) и необычность эпидемических проявлений инфекционной болезни для охраняемой территории;
2. высокая патогенность микроорганизмов — возбудителей для человека, классифицируемая по степени их индивидуальной и общественной опасности в соответствии с международными и национальными правилами;
3. биологическая и социальная обеспеченность реализации преимущественных механизмов эпидемического распространения инфекционной болезни среди населения на охраняемой территории;
4. высокая восприимчивость людей к возбудителям, способствующая не только тяжелому клиническому течению болезни с высокой летальностью, но также широкому эпидемическому распространению с охватом больших масс охраняемого населения (вспышки, эпидемии);
5. отсутствие практического опыта диагностики и борьбы с эпидемическими проявлениями инфекционной болезни у практических работников территориальных учреждений национального здравоохранения и населения.

При этом, если в отношении инфекций по санитарной охране мероприятия начинаются уже при прохождении границы РФ (система санитарно-контрольных отделов и пунктов) в пунктах пропуска (международные аэропорты, морские порты, железнодорожные и автомобильные переходы (переезды) на границе, то в отношении заболеваний, включающих ВИЧ-инфекцию, лепру, ИППП и туберкулеза, мероприятия начинаются при нахождении мигранта на территории субъекта РФ. Не проверившись по всему списку, иностранец никогда не станет легальным, т.е. не получит вида на жительство, временного разрешения на работу или разрешения на временное проживание. Такой же финал ожидает мигранта, у которого выявят хотя бы одну из этих болезней.

Для упорядочения этой работы в субъектах привлечены профильные специалисты специализированных диспансеров (кожно-венерологического и противотуберкулезного) и Центра диагностики и профилактики ВИЧ-инфекции.

Несмотря на разный перечень инфекционных заболеваний, стоящие перед организацией эпидемиологического надзора задачи одинаковы: выявление источника инфекции, определение границ очага с количеством лиц, контактировавших с источником инфекции и принятие мер по прекращению дальнейшего распространения инфекции на территории.

При выявлении инфекционного больного должностные лица Роспотребнадзора должны оформить документ о нежелательности пребывания такого человека в России. Однако проблема заключается в том, чтобы разыскать носителя инфекции, вручить ему уведомление и проконтролировать, выехал ли он. А если у человека выявлен диссеминированный туберкулез и он опасен для окружающих, то перед отправкой на родину его должны пролечить до момента клинического абациллирования.

В случае невыявления у мигранта заболеваний из черного списка ему выдадут заключение о состоянии здоровья и сертификат по обследованию на ВИЧ. С этими документами можно устраиваться на работу. Однако иностранцам, которые хотят трудиться в продовольственных магазинах, системе общепита, парикмахерских (салонах), медицинских организациях, детских садах, придется получать еще и личные медкнижки, т.е. проходить более широкое обследование и гигиеническую аттестацию.

Для представителей разных профессий предусмотрены разные объемы медосмотров. При работе с продуктами питания необходимо дополнительно пройти обследование на сифилис, гонорею и все ИППП, на возбудителей кишечных инфекций, брюшной тиф, яйца гельминтов и простейших паразитов и ежегодно делать флюорографию с целью своевременного выявления туберкулеза.

Кроме того, необходимы прививки от дифтерии и кори, кондитерам подлежит сдавать анализ на стафилококк. Если обнаруживаются сифилис, кишечные инфекции, брюшной тиф или гельминты, человека отстраняют от работы до полного излечения. Если же выявляется бактерионосительство, придется искать другую работу. Такая система видится в теории и ей далеко до практики.

В крупных городах процветает рынок "липовых" медкнижек (в 2012 г. в РФ введена система единой регистрации для искоренения этой ситуации). По данным Управления Роспотребнадзора по Москве среди работников декретированных контингентов инфекционные заболевания выявляют реже, чем среди въезжающих мигрантов.

Приведенный анализ подтверждает, что миграция населения исторически могла являться одним из факторов, оказывающих непосредственное влияние на эпидемический процесс различных инфекционных болезней⁸.

Учитывая вышеизложенное, в целях оптимизации эпидемиологического надзора за распространением инфекционной патологии, связанной с мигрантами, необходимо:

• открывать (оборудовать) желательно в пунктах пересечения государственной границы Единые миграционные центры, которые должны работать по принципу единого окна, включая прохождение медицинского освидетельствования⁹;
• расширить перечень инфекций, ввести обязательное обследование на парентеральные гепатиты (В, С), имеющие схожие с ВИЧ/СПИД пути распространения;
• обязать мигрантов проходить специфическую иммунизацию в соответствии с Национальным прививочным календарем РФ (учитывая опыт эпидемической ситуации с завозными случаями полиомиелита в РФ в 2010 г.).

¹ ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Ульяновской области; Ульяновскии государственный университет
² Управление Федеральной миграционной службы по Ульяновской области, 432063, Ульяновск, Россия
³ ГКУЗ Областной противотуберкулезный клинический противотуберкулезный диспансер, г. Ульяновск
⁴ ГКУЗ Областной противотуберкулезный клинический противотуберкулезный диспансер, г. Ульяновск
⁵ Областной клинический кожно-венерологический диспансер, г. Ульяновск
⁶ Малецкая О.В., Бейер А.П. Роль трудовой миграции в заносе и распространении инфекционных болезней на территории Российской Федерации. В кн.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы болезней, общих для человека и животных". Ставрополь; 2012: 52—3
⁷ Мельцер А.В., Тимофеева Е.В., Парков О.В. Надзор за медицинским освидетельствованием иностранных граждан в Санкт-Петербурге. В кн.: Материалы X съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов "Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения РФ". М.; 2012: 151—2
⁸ Там же.
⁹ Там же.