Экономические последствия ожирения

(Раздел 3 доклада «Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения» / Под редакцией Francesco Branca, Haik Nikogosian и Tim Lobstein. ВОЗ, 2009. с. 31-38)

Избыточная масса тела или ожирение влечет за собой экономические последствия. Они включают прямые расходы системы здравоохранения, косвенные расходы, связанные с утратой экономической производительности, и индивидуальные расходы, такие как приобретение так называемых продуктов для похудения. В этой главе обобщены основные положения из существующей литературы по этой проблеме и поставлены некоторые методологические вопросы.

В последние годы в многочисленных исследованиях были предприняты попытки оценить экономические последствия ожирения. В большинстве этих исследований рассматривались случаи медицинских расходов, связанных с ожирением (прямые расходы), в то же время в некоторых исследованиях рассматривались расходы, связанные с потерей производительности (косвенные расходы). Гораздо меньше научных данных об индивидуальных расходах людей с ожирением и их семей, таких как расходы на оказание помощи в домашних условиях, специальную одежду или продукты для похудения.

Медицинские расходы

В исследованиях, посвященных экономическим последствиям ожирения, используются различные подходы для оценки медицинских расходов по лечению болезней, обусловленных ожирением (см. Выводы). В табл. 3.1 собраны основные данные, позволяющие оценить прямые расходы за определенные годы (межсекторальные оценки) (1-19). В большинстве исследований приведены очень приблизительные оценки, которые не позволяют осуществить сравнительный анализ расходов на определенные виды услуг, таких как госпитализация, медицинские обследования и лекарства, хотя в отдельных случаях такой анализ возможен, например, в Англии, Соединённое Королевство, были собраны сопоставимые данные (табл. 3.2).

Таблица 3.1. Оценка экономических расходов на ожирение согласно доступным исследованиям

^a - ППС = паритет покупательной способности. ППС позволяет обеспечить учет различий в покупательной способности денег; то есть тот факт, что доллар в одной стране может иметь большую ценность в плане приобретения товаров и услуг, чем в другой.
^{b -} В тех случаях, когда в рамках одного исследования рассчитывались как прямые, так и косвенные расходы, совокупные расходы в % от ВВП представляют собой сумму прямых и косвенных расходов.
^c - НД - нет данных.

Исходя из данных, приведенных в табл. 3.1, расходы на связанную с ожирением медицинскую помощь на душу населения варьировали от 32 долл. США до 285 долл. США. Согласно исследованиям, проведенным в Европейском регионе ВОЗ, прямые расходы на медицинскую помощь по борьбе с ожирением составляют в общем 2-4% национальных расходов на здравоохранение (9). Различия в этих цифрах проистекают из различий в методах оценки, определениях ожирения, структурах популяции и системах здравоохранения.

Произведенные в Соединённых Штатах Америки расчеты показывают, что по сравнению с людьми с нормальным весом (ИМТ равен 20,0-24,9 кг/м²) у людей с ожирением (ИМТ превышает 30 кг/м²) ежегодные медицинские расходы были на 36% выше, а у людей с избыточной массой тела (ИМТ равен 25,0-29,9 кг/м²) эти расходы были выше на 10% (20). Кумулятивные расходы, связанные с лечением ряда серьезных болезней, подсчитанные за восемь лет, показали тесную взаимосвязь с ИМТ: у мужчин в возрасте 45-54 лет с ИМТ, равным 22,5, 27,5, 32,5 или 37,5 кг/м², эти расходы, соответственно, составляли 19 600, 24 000, 29 600 и 36 500 долл. США. Конечно, медицинские расходы на протяжении всей жизни могут быть несколько меньше в связи с преждевременной смертью лиц, страдающих ожирением, но, с другой стороны, они могут быть более высокими в старших возрастных группах в результате кумулятивных последствий многолетнего ожирения (21).

Косвенные расходы, связанные с ожирением, связаны с потерей производительности в результате невыхода на работу из-за болезни, или преждевременной смерти. Оценки таких потерь, проведенные в Англии (табл. 3.2), показывают, что этот вид расходов может быть вдвое выше прямых расходов на медицинскую помощь. Косвенные расходы будут рассмотрены ниже.

Одной из причин недавнего увеличения расходов, обусловленных ожирением, как показано в табл. 3.2, является повышение стоимости лечения в связи с отпуском по рецепту дорогостоящих лекарств. Рис. 3.1 показывает резкое повышение стоимости лекарств от ожирения в Англии после 1998 г., когда была получена лицензия на орлистат для лечения ожирения. В 1998-2002 гг. число рецептов только на орлистат увеличилось с 18000 до более чем 540000 (8).

Таблица 3.2. Оценка затрат, связанных с ожирением, в Англии, Соединённое Королевство, 1998 и 2002 гг.

Источник: составлено по House of Commons Health Committee (8).

Альтернативный подход к оценке медицинских расходов на лечение ожирения предполагает использование индивидуальных данных. Quesenberry et al. (15) на примере типовой организации медицинского обслуживания (HMO) оценили затраты на лечение ожирения в 92 долл. США (ППС) на одного человека. Индивидуальные данные были также использованы для оценки медицинских расходов во Франции (2) и Японии (13). Интересны результаты одного японского исследования: в то время как распространенность ожирения в Японии относительно низка, связанные с его лечением расходы близки к средним значениям затрат в других странах.

В других исследованиях дана оценка дополнительных затрат здравоохранения в расчете на одного человека с ожирением. Sturm (22), Finkelstein et al. (18), Thorpe et al. (23) обнаружили, что затраты здравоохранения на людей с ожирением примерно на 35% выше в основном из-за высокой стоимости лечения и связанных с ним расходов.

Следует также учитывать стоимость различных видов лечения ожирения. Narbro et al. (24) исследовали последствия хирургического и обычного лечения ожирения и после шести лет наблюдений не обнаружили существенных изменений в общей сумме расходов на лечение людей с ожирением. В работе Wolf (25) есть важное уточнение о том, что долгосрочные последствия лечения во многом не ясны, и поэтому нет четкого представления об экономических последствиях лечения ожирения.

Во всех упомянутых исследованиях расходов, связанных с ожирением, оно измерялось как ИМТ>30 кг/м². Некоторые авторы также оценили затраты здравоохранения на человека с предожирением (главным образом используя ИМТ, равное 25-29,9 кг/м²). Взаимосвязь между лечением людей с избыточной массой тела и медицинскими потребностями и расходами оказалась менее тесной (20,24,26), но эти расходы, вероятно, будут не такими существенными, при условии, что общее количество людей с предожирением среди населения почти такое же, как и число людей с ожирением. Quesenberry et al. (15) показали, что лечение людей с предожирением в возрасте 20-60 лет требует более высоких медицинских расходов, чем людей с нормальным весом, в то время как ни предожирение, ни ожирение не влекло за собой увеличение расходов на лечение людей пожилого возраста. Лечение людей с ожирением во всех возрастных группах влечет за собой более высокие расходы на лекарственные препараты, а не на другие виды амбулаторных услуг, такие как «малые» операции и рентгенологические исследования.

Рисунок 3.1. Расходы на выписанные по рецепту лекарства против ожирения в Англии, 1998-2002 гг.

Источник: составлено по House of Commons Health Committee (8).

Пример из практики: Расходы на здравоохранение в связи с избыточной массой тела в Нидерландах

В Нидерландах сложилась определенная традиция в исследованиях стоимости болезни. Данные о стоимости болезни за 2003 г. рассматривались исходя из образа жизни и факторов риска, при этом учитывались факторы риска у голландцев возрасте 20 лет и старше (27).

Из табл. 3.3 видно, что самые большие медицинские расходы в Нидерландах связаны с курением, высоким кровяным давлением и избыточной массой тела (ИМТ превышает 25 кг/м²). Лечение избыточной массы тела было связано с 2,0% общих затрат здравоохранения, или приблизительно 1 млрд. евро; общий бюджет здравоохранения составлял 59,5 млрд. евро. Цифры, приведенные в табл. 3.3, суммировать не нужно. Во-первых, сложение цифр, относящихся к факторам риска, даст удвоенные значения из-за того, что они перекрывают друг друга. Во-вторых, различные индивидуальные факторы риска и образ жизни, такие как недостаточная физическая активность и избыточная масса тела, взаимосвязаны самыми разными способами.

Таблица 3.3. Затраты здравоохранения в Нидерландах в зависимости от факторов риска

Источник: Baal et al. (27)

На рис. 3.2 видно, как распределены затраты здравоохранения в Нидерландах на различные болезни, связанные с курением и избыточной массой тела. Безусловно, наибольшие суммы были потрачены на ишемическую болезнь сердца, инсульт и хронические обструктивные бронхиты (в основном из-за курения). Кроме того, избыточная масса тела привела к существенным затратам из-за диабета и скелетно-мышечных болезней.

Рисунок 3.2. Затраты здравоохранения на различные болезни, связанные с курением и избыточной массой тела (ИМТ свыше 25 кг/м²), в Нидерландах, 2003 г.

Источник: Вааl et al. (27).

Высокие затраты, связанные с ожирением и нездоровым образом жизни, показывают, что, по крайней мере в краткосрочном плане, возможно сокращение расходов, если принимать меры по укреплению здоровья и профилактике заболеваний. Однако необходимо сделать следующую оговорку. Люди, которые ведут более здоровый образ жизни, повышают уровень здоровья и, как правило, продлевают срок своей жизни. В краткосрочном плане они будут более здоровыми, а, так как они меньше будут нуждаться в медицинской помощи, их расходы на поддержание здоровья уменьшатся. В долгосрочном плане они будут жить дольше и страдать от других болезней (таких как старческое слабоумие) гораздо позже; некоторые из этих болезней связаны с интенсивным и дорогостоящим уходом. Эффект продления жизни в итоге приводит к появлению более дорогостоящих болезней, таким образом более поздние затраты могут превзойти начальные сбережения. Этот анализ иллюстрирует важность гибкого подхода, который предполагает рассмотрение всего периода жизни.

Косвенные затраты

В то время как в одних исследованиях была дана оценка прямых затрат, обусловленных ожирением, в других, очень немногих — оценка косвенных затрат. В большинстве из этих немногочисленных исследований оценивалось количество потерянных рабочих дней и их примерное стоимостное выражение (26,28-32). Самый важный результат всех этих исследований состоит в том, что у людей с ожирением существует более высокий риск отсутствовать на работе, чем у людей с нормальной массой тела. Последствия этого более частого отсутствия, однако, зависят от:

• ситуации на рынке труда, поскольку отсутствующие служащие могли бы быть заменены безработными, таким образом уменьшая косвенные затраты (фрикционный подход к затратам); и
• структуры системы социального обеспечения, такой как получение и во время болезни выплат от работодателей.

Согласно расчетам, проведенным в Соединённом Королевстве, косвенные затраты значительно превысили прямые. В табл. 3.2 приведены все оценки лечения стоимости ожирения в Англии за 2002 г. (3,3-3,7 млрд. фунтов стерлингов) в сравнении с данными за 1998 г. (2,6 млрд. фунтов стерлингов). Частично увеличение стоимости происходило из-за выявления сопутствующих заболеваний по результатам обследований и частично из-за повышения стоимости лекарств, более частого их приема и большей доступности, возросших затрат на медицинский персонал и роста заработной платы в экономике в целом, так же как из-за увеличения числа людей с ожирением.

Данные по Швеции дают сходную картину; здесь косвенные расходы в три раза превышают прямые затраты (табл. 3.1). Расчеты по Германии и Соединённым Штатам Америки, однако, не показывают таких большх различий, возможно потому, что в этих странах услуги здравоохранения требуют более высоких затрат.

Общие прямые и косвенные ежегодные расходы, связанные с ожирением, в 15 странах, которые были членами ЕС до мая 2004 г., были оценены в 32,8 млрд. евро (9). Эта цифра будет еще больше, если

учесть данные о взрослых с предожирением, а также данные о последствиях для здоровья у детей и подростков с увеличенным ИМТ.

В табл. 3.1 также приведены расходы, связанные с ожирением, в процентах от валового внутреннего продукта (ВВП). Общая стоимость ожирения (прямая и косвенная), по оценкам, была 0,9% ВНП в странах ЕС, 1,2-1,4% — в Соединённых Штатах Америки, 1,1% — в Индии и 2,1% — в Китае, таким образом можно предположить, что экономические последствия ожирения в странах с низкодоходной экономикой тяжелее (33).

Выводы

Краткий обзор, приведенный в данной главе, свидетельствует о том, что:

• оценки медицинских расходов и затрат на персонал в связи с ожирением варьируют очень сильно; и
• существуют методологические проблемы, так как различные подходы приводят к различным оценкам.

Например, согласно одному подходу оцениваются все виды медицинской помощи в случае конкретного заболевания или фактора риска, в то время как другой подход предполагает оценку медицинской помощи группам людей с различным ИМТ. Подход, который основывается на наличии болезни, может привести к переоценке затрат из-за двойной оценки и, таким образом, к сверхоптимистическим прогнозам об объемах сбережений, которые будут сделаны благодаря мерам по предотвращению ожирения. К индивидуальному подходу нужно относиться с осторожностью, поскольку характеристики когорты могут существенно повлиять на лечение и потому, что данные быстро устаревают, практики лечения развиваются быстро, а изучаемая когорта «стареет».

Другие вопросы также требуют пристального внимания. Определения избыточной массы тела и ожирения, степеней тяжелого ожирения должны быть стандартизированы. Нужно определить различные затраты услуг здравоохранения, оценить их в зависимости от результата лечения (например, потери веса, небольшого увеличения веса, отказа от лечения или ранней смерти, и, возможно, самых низких прямых расходов) и провести сравнение среди различных категорий пациентов (дифференцированных по возрасту, социально-экономическому статусу и гендерным характеристикам).

В недавно опубликованной статье Flegal et al. (34) подчеркивается важность правильно выбранной и улучшенной методологии. Авторы оценили относительные риски смертности для людей с различными значениями веса и показали, что небольшие различия в относительных рисках могут существенно повлиять на число смертельных случаев, связанных с ожирением, так же как и на оценки расходов на протяжении всей жизни. Они также использовали коррекцию для взаимосвязанных факторов, таких как возраст и здоровый образ жизни.

Многочисленные данные указывают, что ожирение и другие факторы риска имеют экономические последствия. Ожирение связано с более высокими затратами здравоохранения, по крайней мере в ближайшей перспективе, и более высоким риском отсутствия на работе и последующими потерями производительности.

Меры по профилактике избыточной массы тела и ожирения могут привести к краткосрочному сбережению средств в здравоохранении и потенциально большей экономии, вытекающей из общего повышения экономической производительности. Долгосрочные сбережения средств для сохранения здоровья пока не известны; профилактика ожирения может отсрочить возникновение болезни или изменить ее характер, но отнюдь не исключить риск заболевания полностью. Тем не менее программы по предотвращению ожирения почти наверняка приведут как к краткосрочным, так и долгосрочным выигрышам в экономической производительности.

Библиография

1. Evaluation du cout de lobesite en Belgique. Brussels, Institut Belge de l'Economie de la Sante, 2000 (Briefing 29).
2. Detournay et al. Obesity morbidity and health care costs in France: an analysis of the 1991-1992 Medical Care Household Survey. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 2000, 24:151-155.
3. Levy E et al. The economic cost of obesity: the French situation. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 1995, 19:788-792.
4. Schmid A et al. Economic burden of obesity and its comorbidities in Switzerland. SozPraventivmed, 2005, 50(2):87-94.
5. Polder JJ et al. Kosten van ziekten in Nederland: de zorgeuro ontrafeld [Cost of illness in the Netherlands: disentangling the care euro]. Bilthoven, National Institute for Public Health and the Environment, 2002.
6. Polder JJ, Achterberg P.W. Cost of illness in the Netherlands - Highlights. Bilthoven, National Institute for Public Health and the Environment, 2002.
7. Borg S et al. Obesity, survival, and hospital costs - Findings from a screening project in Sweden. Value in Health, 2005, 8(5):562-571.
8. House of Commons Health Committee. Obesity: third report of Session 2003-04. Volume I, report together with formal minutes. London, The Stationery Office, 2004.
9. Fry J., Finley W. The prevalence and costs of obesity in the EU. Proceedings of the Nutrition Society, 2005, 64(3):359-362.
10. Report on the weight status of NSW: 2003. Sydney, New South Wales Center for Public Health Nutrition, 2003 (http://www.health.nsw.gov.au/pubs/r/pdf/weight_nut.pdf, accessed 22 March 2007).
11. Birmingham CL et al. The cost of obesity in Canada. Canadian Medical Association Journal, 1999, 160(4):483-488.
12. Katzmarzyk PT, Janssen I. The economic costs associated with physical inactivity and obesity in Canada: an update. Canadian Journal of Applied Physiology, 2004, 29(1):90-115.
13. Kuriyama S et al. Medical care expenditure associated with body mass index in Japan: the Ohsaki Study. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 2002, 26(8):1069-1074.
14. Swinburn B et al. Health care costs of obesity in New Zealand. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 1997, 21(10):891-896.
15. Quesenberry CP Jr et al. Obesity, health services use, and health care costs among members of a health maintenance organization. Archives of Internal Medicine, 1998, 158(5):466-472.
16. Colditz GA. Economic costs of obesity. American Journal of Clinical Nutrition, 1992, 55(2):503-507.
17. Wolf AM, Colditz GA. Current estimates of the economic cost of obesity in the United States. Obesity Research, 1998, 6(2):97-106.
18. Finkelstein EA et al. Economic causes and consequences of obesity. Annual Review of Public Health, 2005, 26:239-257.
19. The Surgeon General's Call to action to prevent and decrease overweight and obesity. Rockville, MD, United States Department of Health and Human Services, 2001 (http://health.utah.gov/obesity/docs/SurgeonGeneralReport.pdf, accessed 22 March 2007).
20. Thompson D et al. Body mass index and future healthcare costs: a retrospective cohort study. Obesity Research, 2001, 9(3):210-218.
21. Thompson D et al. Lifetime health and economic consequences of obesity. Archives of Internal Medicine, 1999, 159(18):2177-2183.
22. Sturm R. The effects of obesity, smoking, and drinking on medical problems and costs. Health Affairs (ProjectHope), 2002, 21(2):245-253.
23. Thorpe KE et al. The impact of obesity on rising medical spending. Health Affairs (Project Hope), 2004, Suppl Web Exclusives:W4-480-6.
24. Narbro K et al. Pharmaceutical costs in obese individuals: comparison with a randomly selected population sample and long-term changes after conventional and surgical treatment: the SOS intervention study. Archives of Internal Medicine, 2002, 162(18):2061-2069.
25. Wolf AM. Economic outcomes of the obese patient. Obesity Research, 2002, 10(Suppl. 1): 58S-62S.
26. Burton WN et al. The economic costs associated with body mass index in a workplace. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 1998, 40(9):786-792.
27. Baal PHM van et al. Zorgkosten van ongezond gedrag in Nederland 2003 [Health care costs of unhealthy behaviour in the Netherlands 2003]. Bilthoven, National Institute for Public Health and the Environment, 2006 (RIVM Report 270751015).
28. Rissanen AM. The economic and psychosocial consequences of obesity. Ciba Foundation Symposium, 1996, 201:194-201.
29. Rissanen A et al. Risk of disability and mortality due to overweight in a Finnish population. British Medical Journal, 1990, 301(6756):835-837.
30. Seidell JC. Societal and personal costs of obesity. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes, 1998, 106(Suppl. 2):7-9.
31. Sjostrom L et al. Swedish obese subjects (SOS). Recruitment for an intervention study and a selected description of the obese state. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 1992, 16(6):465-479.
32. Tucker LA, Friedman GM. Obesity and absenteeism: an epidemiologic study of 10,825 employed adults. American Journal of Health Promotion, 1998, 12(3):202-207.
33. Popkin B et al. Trends in diet, nutritional status, and diet-related noncommunicable diseases in China and India: the economic costs of the nutrition transition. Nutrition Reviews, 2001, 59:379-390.
34. Flegal KM et al. Excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. Journal of the American Medical Association, 2005, 293(15):1861-1867.